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Partager sur TwitterLa qualité : une illusion
J'ai eu l'occasion de réfléchir à la question de l'évaluation en contribuant modestement à une petit ouvrage collective paru chez Champ social. Pourtant, j'ai l'impression que cette matière est inépuisable comme le sont les ressources de ceux qui agissent le plus souvent de bonne foi dans le sens d'une formalisation de toutes les pratiques professionnelles à l'œuvre dans le champ médico-social.
Dans ce domaine, comme dans d'autres, l'incommunicabilité et l'impossibilité du compromis semblent être devenues la règle.
L'incommunicabilité tout d'abord puisque la question du langage commun est posée comme dérivant d'une obligation et non pas d'une négociation, d'un compromis, d'une rencontre intelligente entre des volontés qui supportent la contradiction.
L'aveuglement réel ou feint, sincère ou de circonstance, inscrit lui-même dans l'effet des opportunités économiques ou professionnelles, ne permet aucune compréhension commune de ce qui n'est désormais plus une clinique partagée.
La clinique de l'institution est devenue le théâtre d'enjeux de pouvoir qui se déclinent à travers l'usage d'un certain nombre de modèles de pensées, expression d'une heuristique dont la finalité consisterait à induire un certain type d'action, des faits et gestes prédictibles, libérés de toute considération probabiliste ou aléatoire du rapport à la réalité.
Les regards divergent autant que les pensées qui en procèdent ou les inspirent. Les dialogues de sourds deviennent très vite des rapports de force défavorables aux cliniciens.
Ces praticiens de la mesure sont en effet les plus réfractaires à la mesure de leurs propres pratiques,à l'introduction d'une métrologie des interactions humaines qui constituent le texte et le contexte de nos professions.
La distance contre l'adhésion, une certaine lucidité prudente et inquiète face à la certitude des convictions adhésives, face à l'illusion qui procède de tout accord inconditionnel à une théorie de l'engagement humain.
L'impossible compromis découle decette tendance affirmée à une conception de l'intelligence humaine réductible à quelques mécanismes de pensée et d'opinion que la conviction, la recommandation ou l'obligation suffisent à entraîner dans la voie de la qualité.
Avatar de l'idéologie dirigiste qui s'emploie à contraindre le lien à l'intérieur de règles indépendantes des sujets en présence, la désormais sacro-sainte« qualité » telle qu'elle est définie par des référentiels de plus en plus fins vient écraser toute autre façon d'envisager l'action dans un champ qui persiste à être le théâtre de subjectivités résistantes.
Tous les commentaires
Ce concept de "qualité" a une consonnance "label", dans les établissements de soins il est concrétisé par des protocoles, des conduites à tenir qui ne tiennent pas compte de la subjectivité des personnes soignées. Autrement dit, on a affaire à une approche linéaire de cause à effet au lieu d'une approche circulaire tenant compte de l'histoire de l'individu et de son environnement. Il est certain que dans cette optique linéaire, l'analyse des pratiques professionnelles, les groupes Balint sont quasiment impossible bien qu'un langage commun soit facilitant pour la communicabilité.
"ces praticiens de la mesure" aie ! pas de travail clinique possible...
Je découvre que vous exercez à Andrézieux-Bouthéon.. J'ai travaillé 7 ans à St-Etienne, CH Bellevue du temps où l'on développait le secteur psy avec le Pr Jacques Pellet, François Lang, le Dr Massardier, le Pr Berger et d'autres.. Peut-être les avez-vous connus ?
Je ne les connais que de nom en vérité puisque je suis amené depuis mon arrivée à st-Etienne à travailler en dehors du département.... Je suis directeur d'établissement médico-social et bentôt directeur d'association.... j'ai rencontré plusieurs consultants, je mesure la force du paradoxe qui perturbe des équipes soumise à l'injonction d'une qualité qui leur échappe dans le contexte d'une réduction des moyens ou de leur allocation illogique. La plupart des employeurs du secteurs ne sont pas en capacité de s'appuyer sur une double expérience pratique et intellectuelle de nos métiers. Ils se meprennent a l'instar de leurs collègues du secteur marchand sur la capacité des sujets au travail à faire avec, à dépasser le poids de l a réalité salariale et clinique pour faire au mieux avec le minimum. Tout cela est absurde et s'inscrit dans un discours ambiant qui valorise l'emploi au détriment du travail, vieille ancienne. La qualité supposerait des moyens humains et matériels en rapport avec des besoins qui ne procèdent pas d'une quelconque surrévaluation, d'un biais subjectif et corporatiste qui confondrait la réalité clinique avec la représentation de cette réalité par des professionnels soucieux d'échapper au sort quil devrait être le leur : souffrir de ne pas pouvoir faire, de ne pas pouvoir trouver dans la réalité salariale une possible réponse à leurs propres attentes de valorisation et de reconnaissance. Dans le sanitaire et bientôt dans le médico-social (hors secteur personnes âgées déjà bien atteint), les salariés sont redevables de résultats, sont soumis au règne de la mesure, de l'indicateur, de la comparaison, sont invités à oublier que leurs métiers s'inscrivent au coeur d'une condition humaine dont il faudrait que les manifestations les plus problématiques et les moins discernables, celles qui mobilisent le secours et l'intervention d'un tiers soient les simples déterminants de procédures aux effets attendus dont ils n'excèderaient pas la capacité à recycler le réel, à lui apporter une tonalité rassurante et prévisible, de celles qui satisfont les nouveaux gestionnaires du sanitaire et du médico-social délié de l'éthique du soin qui guide encore l'action des cliniciens.
"tout cela est absurde et s'inscrit dans un discours ambiant qui valorise l'emploi au détriment du travail, vieille - mesure - ancienne" ?
Vous illustrez clairement la souffrance actuelle des soignants (du sanitaire comme du médico-social) qui craignent de passer de plus en plus de temps à rentrer des données informatiques en lien avec les indicateurs de mesure comparative qui ne tiennent pas compte de ce "réel recyclable" au détriment de la relation avec la personne soigné.
Cordialement
vieille antienne...mais il semble que l'on vienne à faire du neuf avec du vieux histoire de remettre chacun à la place qu'il n'aurait jamais du quitter, entrainé par l'illusion d'une liberté aujourd'hui en péril.
La souffrance des soignants est réelle (je ne sais pas précisément comment, mais je suis sur qu’elle est mesurable : taux d’arrêts de travail, taux de départ après moins de x années en poste etc, etc…). Une démarche qualité bien conduite peut aider à la faire diminuer (encore faut-il qu’elle ait été correctement évaluée avant et après…) car elle peut permettre de prendre un peu de recul par rapport au quotidien, d’exprimer les problèmes, de les pondérer, et de les hiérarchiser. Et donc de démontrer les priorités, ce qui est aussi important pour les équipes que pour les responsables.
La mesure et les indicateurs sont des outils d’objectivité. C’est leur utilisation qui fait dériver les choses. Un service public qui fonctionne bien doit pouvoir démontrer qu’il fonctionne bien par des éléments objectifs. Même concernant la santé. Je ne vois pas en quoi mesurer les effets d’une politique, d’une mesure, d’un traitement serait contraire à l’éthique. C’est ce qu’on fait en permanence, ou plutôt ce qu'il faudrait faire car c’est lorsqu’on ne le fait pas (ou mal) que les problèmes commencent et perdurent (cf, le Médiator).
Bonjour,
Les protocoles et les conduites à tenir des établissements de soins sont (théoriquement) une référence aux meilleures pratiques. La démonstration de supériorté doit en être objective : meilleure qualité de vie (si, si ça se mesure...), plus longue survie, meilleure fonction de tel ou tel organe etc etc...
Ces documents ont été mis en places bien avant les démarches qualité. Si ils ont été rendus nécessaires, c’est (1) aux fins de transmission du savoir et (2) parce que ces "bonnes pratiques" n’étaient précisément pas toujours respectées. La subjectivité entre en jeu, dans l'acceptation ou non du recours à ces bonnes pratiques. En l'absence de bases, solides et objectivement démontrées, les dérives qui surviennent sont toujours objectivement catastrophiques.
De plus, la rédaction de procédures n'est qu'une petite partie d'une démarche qualité bien conduite. C'est en général la première, la plus anxiolytique. Mais, seule, elle est très inefficace...
Le concept de "qualité" tel qu'il est employé dans les institutions de soins depuis quelques années est un paradoxe en soi puisque la qualité n'est pas un préalable de l'action. Ce quevous dites tous les deux recouvre cette idée : qu'est-ce que c'est qu'une qualité prescrite par des protocoles ou des référentiels de bonne conduite ? Cela n'a pas de sens. La qualité est une conséquence, la perception extérieure que nous avons d'une production, indépendamment même des procédures qui ont permis son élaboration. Selon nos compétences nous aurons une évaluation plus ou moins juste de la qualité du produit.
De fait nous pouvons alors en déduire que cette soi-disant "qualité" n'est autre qu'un argument managérial. Edicter qu'à partir de dorénavant et jusqu'à plus ample informé "on va faire de la qualité" ne veut rien dire d'autre que "vous allez faire à moyens constants mieux que par le passé". Cela veut dire aussi qu'avant vous faisiez de la m.... Voilà ce qu'est la qualité à la sauce nouvelle gouvernance, un outil à désespérer les professionnels.
A ce propos, vous pourrez vous intéresser au nouveau référentiel de formation des études d'infirmières, édifiant. C'est un formateur en soins infirmiers qui vous le dit.
Vous pouvez me la faire passer (jeanfrancois.coffin@sfr.fr)...
Ce qui m'inquiète dans tout cela, c'est qu'il semble bien que la partie soit pour ainsi dire perdue au regard du nombre de professionnels convertis à cette idéologie du contrôle et de l'aliénation qui prend prétexte de la réalité d'un certain nombre de besoins pour encadrer avec force des pratiques professionnelles et les pensées qui doivent les accompagner. L'injonction est forte et elle renvoie à l'obligation d'une intériorisation des règles a l'instar de ce que nous connaissons aujourd'hui de la vie économique et financière.
Traiter de la qualité comme un concept purement issu de règles et de machiavélismes managériaux a aussi peu de sens que de prétendre que « la qualité » va tout résoudre. C’est aussi méconnaître l’histoire. Les premiers langages communs qui se sont avérés nécessaires sont ceux des fabriquants et constructeurs de machines et réseaux ferroviaires. Il fallait…que les rails aient le même écartement…
La qualité n’est pas l’évaluation. Les évaluations font partie de ce qu’on appelle une démarche qualité. La qualité est un but. Le but d’une démarche qualité est de pouvoir démontrer que l’activité accomplie donne les résultats attendus. Ou que l’organisme met en œuvre ce qui lui semble nécessaire pour y arriver. Que des règles régissent des activités et ce, indépendamment des personnes qui les réalise, c’est un peu comme la loi dans une civilisation, juste une nécessité. Tenir compte des soignants et des patients aussi est une nécessité, mais il y a des règles qui existent, et sont utiles aux systèmes qu’elles régissent.
Les points fondamentaux, je crois, sont (1) l’absence totale de réflexion/débat sur ce qu’il faut considérer comme devant faire partie du secteur public, et (2) l’absence totale de de réflexion/débat sur le niveau de qualité à atteindre dans tel ou tel domaine du secteur public. Et, donc, des moyens à y consacrer. Et donc des mesures à prendre pour se les procurer. Tant que ce débat (re)fondateur n’aura pas eu lieu, nous pourrons toujours critiquer les outils (par exemple la démarche qualité), mais l’essentiel restera obscur.
Je ne suis pas opposé à la "qualité" en ce qu'elle procède de la prise en compte d'une réalité conforme à ce qui est attendu à partir de moyens humains et matériels mis en oeuvre, des effets de l'autonomie professionnelle. Mais il existera toujours un écart entre ce qui est attendu et la réalité clinique. Cet écart est irréductible puisqu'il procède de l'exercice de subjectivités qui jouent avec les règles qui leurs sont imposées. Ce qui me navre au demeurant, c'est le caractère limité du jugement mis en oeuvre dans ces démarches, la pauvreté d'une analyse qui s'en tient au visible, à ce qui est donné à voir par des professionnels soucieux de détourner un regard managérial vécu comme inquisiteur. Le préalable à toute amélioration des pratiques professionnelles doit pouvoir consister en un travail d'analyse des mécanismes à l'oeuvre dans le groupe et en la prise en compte de l'historicité qui en modèle l'identité consciente et inconsciente. Les méthodes employées ignorent la plupart du temps cette dimension de l'institution ou du groupe professionnel et viennent parfois enfoncer des portes ouvertes comme en témoigne l'accord de surface qui accompagne la plupart des "démarches d'amélioration continue de la qualité".
J'ignore combien de temps encore nous allons devoir vivre avec ce vocabulaire expertal qui prétend transformer la réalité d'un secteur sanitaire et médico-social voué à entrer, semble t-il dans le grand manège de la concurrence et du marché, de la satisfaction du client et du meilleur rapport coût-bénéfice.
Bonsoir,
Merci d'avoir pris le temps de remettre ensemble ce qui était dispersé (pas merci Drupal), et d'y répondre.
Chaque métier, chaque spécialité, chaque secteur a un vocabulaire ou une façon d'exprimer les choses qui lui est propre. Le vocabulaire lui-même (ou la tournure de phrase) est peu critiquable en soi, mais surtout l'utilisation qui en est faite. Là encore je suis sur l'outil...bref... chacun doit apprendre de l'autre.
Il y a (sans doute) dans la majorité des cas peu d'écart entre ce qui est attendu et ce qui est observé. Ce que vous dites sous-entend (tel que je l'entends) qu'il est utile de définir ce qui est attendu et de mesurer ce qui est observé. Il s'agit d'un début possible... (il y a plusieurs entrées... et c'est un cercle) d'une démarche qualité.
Je ne suis pas sûr que l'étude "des mécanismes à l'oeuvre dans le groupe et en la prise en compte de l'historicité qui en modèle l'identité consciente et inconsciente" soit un préalable (chronologiquement j'entends). Par contre, je suis absolument d'accord avec vous (si j'ai bien compris) sur le fait que l'analyse et le jugement "global ou particulier" ne peuvent faire l'impasse sur ces dimensions. Ils doivent absolument compter dans l'explication des écarts et dans les décisions à prendre (moyens à mettre en oeuvre) pour les réduire par rapport à l'attendu. Une bonne analyse doit aussi pouvoir conclure à la notion que l'attendu n'était pas pertinent...et changer d'attendu...si l'on n'a pas les moyens de ses attendus...
Je suis contre l'entrée du secteur médical ou médico-social dans le grand manège en question. Je ne suis pas persuadé que la satisfaction du ""client"" (ou de l'usager) soit un objectif à sortir du raisonnement. Enfin, je suis absolument persuadé que lorsqu'on peut faire plus et/ou mieux avec autant d'argent (sans compromettre la... qualité du résultat), et ce surtout quand on travaille avec l'argent public (les actionnaires, c'est nous...), c'est juste un devoir de le faire.
La qualité et le management (au sens de quelqu'un qui s'occupe, anime, motive une équipe et "gère", "optimise" une activité ; sens nobles, il me semble) peuvent très bien être réfléchis et conduits de façon positive, et non seulement de la façon redoutée. La méthode dite "l'inquisition met en lumière les écarts entre le réalisé et l'attendu (défini ailleurs par des modes de calculs pour le moins imparfaits, par des personnes n'ayant jamais réfléchi au terrain), décide des mesures à prendre coute que coute pour atteindre ses propres objectifs" est vouée à l'échec.
Son mode de déploiement actuel est à mon avis plus le signe de l'urgence dans laquelle se sentent ceux qui les mettent en oeuvre, de l'inexpérience des personnes qui les pilotent (encore un gros mot, désolé), ainsi que de l'image, partiellement fausse, de "mauvaise qualité", que véhicule encore trop souvent le service public.
Sans preuve, mais sans crainte de me tromper, j'affirme ici (comme ailleurs, et en particulier là ou je travaille à essayer de diriger une relativement grosse structure...) que tous les secteurs du secteur public sont perfectibles. Mais peut-être peut-on ne pas jeter les bébés avec les eaux des bains...
Que le service soit public ou "SIG" assuré par une association, il est évident que, dans un certain nombre de cas, la notion d'amélioration a du sens. J'ignore s'il est possible de parvenir à un optimum ; probablement pas. Il y a toujours des grains de sables, de l'imprévu, quelque chose qui cloche.... Mais nous connaissons tous deux des situations fort désagréables qui ne peuvent être que partiellement résolues et qui nuiraient à la crédibilité de nos structures si elles étaient connues en l'état. Il me semble bien qu'un certain nombre de familles ne sont pas dupes mais sont (dans le cas qui est le mien) obligés de faire avec, de composer avec une réalité qui vient comme en surimpression d'un handicap, d'une souffrance psychique, d'une douleur ; renforçant la perception du "mal" sans pouvoir apporter tous les moyens nécessaires à son élaboration, à cet indispensable travail de pensée et d'action éducative et thérapeutique qui contribue avec toutes ses limites à rendre la vie plus facile. J'ai vécu dans un établissement dont certains salariés colportaient un certain nombre de réalités qu'ils étaient seuls à vivre ou qu'ils étaient les seuls à produire, mobilisés qu'ils étaient (et qu'ils sont probablement toujours) par quelques aigreurs, par quelques volontés de faire payer à l'institution et ses représentants le prix de leurs propres frustrations, de leurs propres échecs. Inutile de préciser que cette posture nuisait elle-même à la réputation de leur propre travail pris qu'ils étaient dans les effets délétères de leurs projections. La clinique institutionnelle est riche de ces situations que la seule qualité ne peut en rien appréhender parce que disposant d'un pouvoir explicatif limité. On peut se dire, qu'en effet, une fois que l'on sait à peu près pourquoi, comment peut-on remédier aux situations qui entravent la bonne réalisation de la mission qui est confiée à nos équipes ?
Une certaine ingénierie du travail collectif peut apporter des voies concrètes susceptibles de limiter les effets indésirables d'une réalité que nous nous efforçons de dominer pour mieux en circonscrire les aspects les plus négatifs. Cadres, nous sommes souvent de véritables "pare-excitations" pour nos institutions, ce qui contribue à nous exposer doublement aux flux pulsionnels. "Pris entre deux flux" en quelque sorte, nous pouvons aussi être amenés à laisser l'institution tomber, laisser les équipes dans la panade, nous dégager pour assister à son naufrage. Le travail autour du faire peut nous aider un temps à dépasser cette réalité institutionnelle et à prolonger notre effort, à consentir au maintien d'une posture périlleuse "dans l'intérêt de"...