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AF-447 : les Pitot à la une des médias et hop, changement annoncé !
Comme vous n’avez pas manqué de le remarquer, suite à une demande du principale syndicat des pilotes (SNPL) d’Air France, les Pitot ont fait de nouveau la une de la presse et des principaux journaux télévisés. Et l’on a de nouveau entendu les commentaires les plus abscons ou les plus péremptoires sur le sujet. J’avais promis d’en parler mais l’actualité m’a dépassée. Néanmoins, allons-y.
* En effet, l’actualité va plus vite que ma capacité d’écriture (sur mon temps personnel). On apprend donc qu’Airbus a émis un AIT (Accident Information Telex) recommandant le changement de 2 des 3 Pitot de marque Thales (quelque soit le modèle) par des Pitot de marque Goodrich et ce pour les Airbus A330 et A340.
* De même, l’AESA (Agence Européenne de Sécurité Aérienne – EASA en anglais) annonce qu’elle étudie une directive contraignante (Airworthiness Directive) similaire et que sa proposition sera disponible sous 2 semaines.
* De même, Air France annonce aujourd’hui dans un communiqué qu’elle suivra les recommandations d’Airbus pour sa flotte A330/A340.
* Quand au BEA, toujours silence radio.
Premières constatations et les plus importantes :
Une indication de vitesse air (IAS) fausse en elle-même ne provoque pas un accident. Elle crée des conditions de vol plus délicates auxquelles les pilotes sont entraînés (en simulateur). Ils doivent suivre de mémoire (pas de doc à lire) une procédure simple pour sécuriser l’avion. En soit, ce n’est pas la cause de l’accident mais se retrouver dans une situation plus délicate peut être un facteur aggravant s’il faut gérer un environnement difficile.
Donc, il est hors de question de considérer un incident « IAS douteuse » comme étant completement anodin.
Tous les Pitot, qu’elle qu’en soient la marque traversent le processus de vérification des spécifications, de la qualification et de la certification.
Donc ils sont tous considérés comme corrects pour l’avion pour lequel ils ont été choisis.
Cependant, même s’ils sont tous conformes, il y en aura toujours des meilleurs et des moins bons. Donc n’ayons aucun scrupule à sélectionner le meilleur si cela diminue la probabilité d’occurrence des incidents IAS douteuse (donc indirectement les risques d’accidents).
Donc, dans le domaine, le chauvinisme me semble particulièrement déplacé : Si les Pitot fabriqués par Goodrich sont meilleurs, qu’on les utilise !
En plus l’équation économique ne rentre guère en ligne de compte : 2 heures pour changer un Pitot qui coûte de l’ordre de 500 € ! Un A330/A340 coûte neuf, prix catalogue, entre 180 et 250 million de dollars selon le modèle.
Réflexions et réponses à des commentaires pertinents
Dans un des commentaires sur le dernier billet consacré à la catastrophe de l’AF 447, Mr François Mailloux avait relevé :
« Vous concluez avec cette recommandation : "Pourtant, proposer de changer les Pitot ne semblait pas très difficile à formuler." Est-ce que c'est lié à l'hypothèse de survitesse que vous la formulez ? Ou bien est-ce une mesure de précaution ? N'est-ce pas contradictoire avec la réponse au commentaire : "De toute façon, par conception même, un Pitot est sujet à défaillances, et ce quelque soit le fabriquant. »
Concernant ma remarque sur l’absence de préconisations de sécurité par le BEA, ma phrase "Pourtant, proposer de changer les Pitot ne semblait pas très difficile à formuler" faisait référence au contexte plus politique et émotionnel qui à précédé la publication du rapport préliminaire. En effet :
· AF avait déjà lancé le programme de changement (modèle Thales AA vers BA) avant l’accident.
· Sous la pression du syndicat des pilotes ASTER, AF a accéléré ce changement suite à l’accident.
· De même d’autres compagnies aériennes avaient prises cette initiative.
Comme tout cela était réalisé au moment de la publication du rapport du BEA, proposer quelque chose de « déjà fait » n’était pas très « couteux ». C’était le sens implicite de ma formulation.
Dans mon esprit c’était une mesure de précaution : Si les Thales modèle BA sont meilleurs que les AA (ce que des essais avaient montrés), pourquoi ne pas les préconiser (surtout que le coût est négligeable).
Je reconnais ne pas avoir envisagé l’utilisation des Pitot Goodrich car je n’avais pas cherché à connaître les sources multiples éventuellement disponibles. Mais l’idée de base était la même, si il y en a des meilleurs, et que c’est avéré, alors utilisons les ! (cf ma remarque sur les Pitot Goodrich au paragraphe précédent).
Ensuite, lorsque je dis que "De toute façon, par conception même, un Pitot est sujet à défaillances, et ce quelque soit le fabriquant » pour moi ce n’est pas contradictoire. Qu’il y ait des meilleurs et des moins bons, certes mais des parfaits cela n’existe pas. De plus, lorsque l’on regarde comment marche ce senseur l’on imagine aisément la quantité d’éléments indésirables (eau, glace, insectes, poussières, cendres, …) qui peuvent boucher ce tube de quelques millimètres de diamètre.
Donc d’après moi, quelque soit le fabriquant et l’ingéniosité qu’il met dans la réalisation, il se trouvera toujours des cas de défaillance.
Les Pitot Goodrich sont ils meilleurs ?
Question intéressante s’il en est vu le contexte de la prise de décision !
Mr François Mailloux, dans le même commentaire avait posé la question suivante :
« Il doit bien y avoir des statistiques sur ces défaillances des sondes Pitot. On a vu publié dans la presse des incidents dû à ces sondes, mais nous n'avons pas de statistiques complètes : combien d'incidents par rapport au nombre d'heures d'utilisation par sonde Pitot ; quelles sont ces statistiques lors des simulations ; quelles sont ces statistiques si l'on fait un lien avec les conditions atmosphériques ? Ces statistiques sont-elles différentes suivant les modèles (ceux fabriqués par la société Thalès qui équipent les Airbus et ceux fabriqués par d'autres société comme le réclament le syndicat SNPL) ; quels sont les probabilités de panes acceptables et quel seuil de risque accepte-t-on pour ces statiques ? »
C’est exactement la bonne question et malheureusement la réponse est non (j’en suis quasiment certain) pour les raisons suivantes :
1. Le problème qui nous intéresse est transitoire (on ne parle pas de panne franche style tube cassé !). On rentre dans une zone très pluvieuse, ca se bouche, on en sort, ca se draine. On rentre dans une zone de givrage, on en sort ou l’équipage active le dégivrage max, plus de problème, etc.
2. Donc que des « incidents » qui peuvent faire l’objet d’un rapport si c’est dans les procédures de la compagnie aérienne et si l’équipage décide de le faire (un équipage en flux tendu – La Navette Air France, RyanAir, …, peut ne rien signaler, surtout si l’incident est passé complètement inaperçu).
3. Un tel rapport (un ASR dans le jargon Air France) doit être exploité pour qu’on en tire quelque chose. Donc soit, la compagnie prend des mesures correctrices internes, soit elle le remonte au fabriquant de l’avion, soit elle le signale au BEA ou à la DGAC pour signaler un problème de sécurité, soit elle ne fait rien !
Le paradoxe dans tout cela, c’est que plus une compagnie serait sérieuse, plus elle signalerait des incidents et moins elle paraîtrait sure (psychologie, image de marque).
De même, si une autorité de certification nationale (Ex la DGAC qui a certifié les A330 – l’AESA n’existe que depuis 2003) remonte des tonnes d’incidents à son constructeur local (Ex Airbus) elle le discrédite au niveau international (sur le plan de la qualité de l’avion) et elle se discrédite elle-même car c’est cette même entité de certification qui a dit : OK bon pour vol !
Alors, une base de donnée mondiale qui permettrait peut être de faire apparaître une tendance sur disons 10 ans d’exploitation, c’est carrément le rêve (sachant que l’occurrence est très faible ce qui rend l’exploitation statistique difficile).
Donc désolé Mr Mailloux, c’est certes la bonne question, mais le résultat est le vide.
C’est tellement vrai qu’il n’y a aucun incident de Pitot A330/A340 dans les bases du BEA ou de l’AESA (du moins je n’en ai pas trouvé).
Alors, pourquoi changer les Pitot ?
A mon avis tout cela est plus basé sur de l’irrationnel que sur du factuel mais quand même :
· D’après le SNPL, aucun problème avec les Pitot Goodrich. Peut être mais ils sont loin de faire autorité sur le sujet car ce sont essentiellement des compagnies aériennes étrangères qui les utilisent. Cela relève plus du bouche à oreille. En tout cas, et ça c’est factuel, à ma connaissance je n’ai pas trouvé d’incident grave impliquant des Pitots Goodrich. Attention aux conclusions hâtives : amusez vous à chercher dans toutes les bases mondiales, les incidents A330/340, le modèle d’avion, son numéro de série, le fournisseur des Pitot, le modèle, ….
· Côté Pitot Thales, il y a eu 2 incidents Air Caraïbes (avec l’ancien modèle AA) qui ont motivé cette compagnie à changer pour le modèle Thales BA. Chez Air France, on parle de 6 à 10 incidents (toujours avec l’ancien modèle) mais un seul ASR (rapport) est sorti. Eurocockpit accuse même Air France d’avoir supprimé les autres rapports d’incident.
Donc, des présomptions mais j’aimerais bien voir quelque chose d’un peut plus sérieux ! Quel est l’avis de notre professeur de statistiques ?
Néanmoins, d’un côté il n’y a rien et de l’autre entre 4 et 13 signalements (crash compris).
Donc changeons-les mais espérons que c’est le bon choix.
Il y a d’autres choses bizarres :
Certains commentateurs ou sites web mélangent les problèmes des A320 et ceux des A330/A340. Je ne suis pas d’accord avec cet amalgame car les profils de vols n’ont rien à voir.
Les A330 et A340 sont en opération depuis 1993 (premières livraisons). Aujourd’hui, le millième vient d’être livré. Le premier incident relatif aux Pitot que j’ai pu retrouver sur ces modèles d’avion remonte à mi 2008. Etonnant, 15 ans sans problèmes.
Des motivations non techniques sur ces décisions ?
Là, il y a beaucoup à dire et cela fera l’objet du prochain billet.
Merci à ceux qui ont lu jusqu’au bout, j’imagine que c’est assez lourd …
A suivre. Cordialement.


Tous les commentaires
Non, non... Ce n'est pas lourd. Au contraire, c'est très intéressant. j'attends la suite
Merci, On s'en occupe ...
encore bravo, toujours intéressant...
Merci pour toutes ces précisions, et puisque la parole m'est donnée je la saisie volontiers. Il me semble en effet utopique d'avoir des statistiques sur les incidents réels concernant les Pitot. Il y a en effet des intérêts contradictoires concernant ces données que vous avez fort bien mentionné (les incidents mentionnés dans la presse s'élèvent à 35 ou 36, mais il s'agit là uniquement de ceux dont nous connaissance, ce qui est loin d'être la totalité comme vous l'avez déjà expliqué et ce sont des données brutes sans rapport avec le nombre d'heures de vol ni les conditions dans lesquelles se sont produit ces incidents). Sur la méthodologie de validation de qualité et de la certification, j'ai quelques idées à exposer. Il y a forcément de la part des constructeurs d'avion et de ceux des sondes Pitot, des essais pour simuler leur fonctionnement en soufflerie, en faisant varier les conditions (pression, humidité, température). Ces même simulations doivent sans doute être produites par les organismes de certification. On doit pouvoir produire ainsi un taux d'erreur (lorsque la vitesse indiquée par le Pitot est différente de celle du vent en soufflerie) en rapport au nombre d'heure d'utilisation et même avoir un taux de d'erreur en rapport au nombre d'heures d'utilisation dans des conditions de vols extrêmes (à fixer, je ne les connais pas). On ne peut certes pas soumettre à de tels essais toutes les sondes produites, mais les outils statistiques (loi normale, échantillonnage, intervalles de confiance) devraient permettre d'avoir une idée de ce taux sur une nombre significatif de sondes d'un même modèle. Significatif est à mettre en rapport avec le taux de confiance qu'on veut obtenir pour les statistiques. Je ne peux m'étendre plus avant sans tomber dans l'incompréhension. Le problème n'est pas là, c'est que de telles statistiques existent sans doute, mais que leur publication relèvent d'aspects politiques que vous avez mentionné : de la part des constructeurs qui se cachent derrière le secret industriel et de la part des organismes de certification qui ne sont pas transparents sur les critères de validation du matériel. Peut-être, à juste titre aussi, pour ne pas jeter le discrédit sur un mode de transport en faisant apparaît que le matériel est faillible et que le risque zéro n'existe jamais. Il n'empêche que la demande de publication de telles statistiques pourraient être l'objet d'une revendication syndicale et de rentrer dans une nouvelle ère de transparence sur la sécurité aérienne : les procédures de vol doivent permettre de parer à ces défaillances techniques.
Bonjour Mr Mailloux, Je voix très bien ce que vous voulez dire (je pense m'y connaître un peu en statistiques) et votre raisonnement se tient mais se heurte aux problèmes suivants : 1) Coté certification, lorsque l'on détricote le paquet de textes à respecter, l'on tombe dans le cas des Pitot (Airspeed Indicators) sur la "norme" SAE AS 393 qui date de 1947! (cf ETSO C16 du 24/10/03). Sans rentrer dans les détails, c'est vieux, vague, et cela ne prend pas en compte le givrage, etc. C'est donc facile à respecter. En fait TOUS les industriels fournissent des équipements de qualité nettement supérieure et heureusement. 2) En conception on effectue des essais ce qui donne un nombre d'indication de bon/mauvais fonctionnement dans des conditions maîtrisées (vitesse, température, hygrométrie, ...). Pour moi, se ne sont pas des statistiques. C'est une approximation empirique de la détermination du domaine de bon fonctionnement dans l'espace multidimensionnel que constitue les variations des paramètres envisagés. 3) Pour établir un taux d'erreur prévisionnel il faut avoir un modèle probabiliste des conditions atmosphériques rencontrées lors d'un profil de vol donné. C'est là que le bat blesse car la nature est beaucoup plus variable que ce que l'on peut modéliser (sinon la météo serait une science exacte). Il y a bien un modèle standard d'atmosphère établit d'après les lois de la thermodynamique et corrigé/validé par de nombreuses mesures (NASA, US Air Force, ...). Ce modèle sert d'ailleurs de référence pour les corrections que l'on apporte à la mesure (passage de l'IAS - Indicated Air Speed - à la CAS - Corrected ...). Mais la variabilité de l'atmosphère est trop importante - c'est quelque chose de chaotique au sens mathématique du terme (très sensible aux conditions initiales). Ce modèle est bon dans un domaine de stabilité de l'atmosphère. - Un exemple: A l'altitude de croisière d'un long courrier (entre 30000 et 40000 pieds) il n'y a pas de givrage possible car il y fait trop froid (- 55 °C) pour qu'il y ait de la vapeur d'eau ou de l'eau liquide susceptible de créer des conditions de givrage (en physique, on est loin de la limite inférieure de surfusion). Or l'on sait maintenant que dans certaines circonstances des énormes cumulus tropicaux ou équatoriaux développent des cellules convectives jusqu'à la troposphère (80000 pieds) avec des remontées d'air chaud et humide ce qui peut créer des conditions de givrage à haute altitude. Ce n'est pas dans le modèle, c'est même encore l'objet de recherches car le phénomène n'est pas encore très bien compris. - Autre exemple: Les éruptions volcaniques: Plein de problème suite à l'éruption de Mont St Helens en 1980. Là encore, un tel taux de cendre en haute altitude n'est pas dans le modèle... - Mathématiquement, votre approche est correcte mais à mon avis notre niveau d'appréhension de la nature n'est pas assez mur pour qu'on puisse l'appliquer. La transparence ou l'opacité des industriels et des autorités de certification n'entre même pas en ligne de compte. Bien évidemment, ce n'est qu'avis personnel. En tout cas merci pour ces commentaires intéressants et constructifs. Bien cordialement.
Je suppose qu'il existe des certifications avec des degrés, quelles sont ces certifications pour Thalès et Goodrich. Ces sociétés et je suppose que les Bureaux Accidents doivent avoir une liste des mauvais fonctionnements...puisque ces informations sont transmises directement (hors boite noire/orange). A partir de quelles données une compagnie choisit-elle un modèle ou un autre? Financières???à 500E pièce, cela n'a aucun sens. Voila les questions que je pose à Michbret, je ne les qualifie pas d'utopiques, mais de légitimes Dans la table des instruments qui sont le plus en cause dans des malfonctionnements, quelle est la place du Pitot??? Ces questions sont posées de façon plus professionnelles par François Mailloux, mais sur le fond, car il n'y a pas que l'aviation, il y a là des interrogations fondamentales sur les certifications. Comme je le disais hier ou avant hier, Thalès, ou Goodrich, ou Thalès et Goodrich, sachons être pragmatique...et j'ai remarqué que nous l'étions. J'aurai bien aimé savoir, cher Michbret et cher François Mailloux, ces instruments de mesure peuvent-ils être la cause d'un crash pour appeler un chat un chat! Si oui, il faut nous en dire plus, si non, il faut aussi nous en dire plus. Question bête: combien d'alarmes en vol transmises ont-elles été recensées sur le 340 en question...pendant 6 mois...ou autre critère de révision? Vous nous avez ouvert des portes, il faudrait donc continuer à investiguer. merci, quoi qu'il arrive.
A cerragle, pour appeler un chat un chat : si vous faites du vélo, pouvez vous nous dire si la défaillance du frein arrière peut être à l'origine d'une chute ?
Vous êtes en voiture au volant de votre Laguna sur l'autoroute, votre indicateur de vitesse tombe en panne, et vous vous mettez à rouler à 160 km/h. Un schtroumpf bleu vous épingle et vous colle une prune. A qui la faute ? L'indicateur de vitesse ou votre niveau de perception de l'environnement (tiens, c'est bizarre je dépasse tout le monde, mon moteur fait du bruit, j'ai plus de mal à maîtriser mon véhicule). La procédure "d'urgence" à suivre en pilotage peut se traduire par appliquer le niveau de pression ad hoc sur la pédale d'accélération (le pied ni trop lourd ni trop léger). Si vous la suivez vous roulerez à 115 km/h ni trop vite, ni trop lentement (ce qui est aussi dangereux sur autoroute). - Maintenant, si les Renault Laguna équipées de l'indicateur de vitesse Valeo ont connues 10 incidents similaires mais que celles équipées d'indicateurs de vitesse de Bosch n'en ont connu aucun. Que fait on ? On interdit toutes les Laguna équipées par Valeo de rouler ? On force le constructeur à les rappeler toutes au garage pour y monter des indicateurs Bosch ? - Combien d'alarmes sur l'A330 qui s'est crashé. Je n'ai pas le détail sur 6 mois (faut demander à Air France). - Concernant la flotte mondiale A330/A340, on parle d'une dizaine d'incidents rapporté concernant les indicateurs de vitesse. Il y a 1000 avions en opération. Les premiers ont été livrés en 1993. Cela fait près de deux millions de décollages, 20 millions d'heure de vol, plus de 300 millions de passagers transportés et au total 3 avions perdus (dont un seul avec des morts) en exploitation commerciale. Donc 15 ans de recul, moins de 1 mort par million de voyages !!!! - A ma connaissance, l'espèce humaine n'a jamais mis au point un moyen de transport (véhicule + infrastructure) aussi sur sauf peut être le train (et encore dans les pays européens). - La défaillance des Pitot est elle la cause de crash. Je pense avoir été clair. Formellement non. Que cela ait complexifié la tâche du pilotage oui. Néanmoins, c'est pour cela qu'il y a toujours des pilotes dans l'avion! On sait parfaitement faire des avions sans pilote (des drones). Ils volent, décollent et atterrissent automatiquement. Les systèmes des Airbus sont capables de faire tout en automatique avec des aéroports correctement équipés. Évidemment, il ne faut pas de défaillance! - Il faut nous en dire plus ! On essaye mais sans sombrer dans l'irrationalité.
On pourrait rapprocher le traitement médiatique de l'accident d'avion AF-447 au traitement réservé au Crise financière mondiale, qui comme une sorte de nuage radioactif aux actifs toxiques s'est d'abord arrêté à la frontière... peut-être suffirait-il de "moraliser" les avions de ligne ?
Certainement, il y aura toujours des défaillances techniques. Après tout, les concepteurs ne sont que des hommes et même si tout est mis en œuvre pour détecter et corriger les défauts, il y aura toujours le petit truc pas prévue (A ce titre, bravo pour l'exemple des cendres du Mont Saint Helens). Par contre, avez vous des informations sur la FMEA des A330 et plus précisément de l'analyse de la panne de Pitot ? Parce que si celle-ci y est qualifiée de mineure (dans le sens une défaillance de ce matériel n'entraine pas la perte de l'avion), comment l'EASA peut-elle, non pas recommander, mais rendre obligatoire son remplacement ? Vu que cette analyse et l'un des documents indispensable à la certification d'un avion et de ces équipements embarqués, j'ai l'impression que l'EASA cède ici à la facilité. Ne pensez vous pas qu'avant d'émettre une telle directive, il faudrait au moins qu'elle inspecte cette analyse pour éventuellement la mettre à jour des nouvelles connaissances ?
C'est la bonne question que j'aborde dans la suite de ce billet dont la rédaction n'est pas encore terminée. En effet, la FMEA (ou AMDE en français) est l'élément important qui conditionne l'analyse de criticité et les parades qu'il faut déployer face aux évènements redoutés. Vous mettez le doigt sur le même problème que celui qui m'a interpellé. Je vous invite à patienter jusqu'à la publication de la suite de ce billet et n'hésitez pas à le commenter. En attendant, si vous ne l'avez pas déjà lu, j'aborde un peu la problématique des conceptions système dans : http://www.mediapart.fr/club/blog/michbret/050709/af-447-complements-mediter Cordialement
A noter que, même sans connaître les spécificités de chaque marque de pitots, il convient de tenir compte du nombre de sonde de chacune effectivement en usage sur les avions, on ne peut conclure à la défaillance supérieure d'un modèle par rapport à un autre simplement en disant qu'il connait plus de problèmes. S'il en circule 1000 exemplaires contre 10 de l'autre modèle, il est normal qu'il compte plus de défaillances...
Pour essayer d'avancer sur ce problème des intérêts contradictoires, peut-être serait-il temps de penser à "globaliser" la gestion des problématiques aériennes. Pourquoi ne pas doter ainsi l'OACI de plus de pouvoirs, et, par exemple, de faire en sorte que les messages ACARS soient également transmis sur une base de donnée propre à l'OACI. Cela permettrait de répertorier facilement les différents incidentssurvenus sur chaque type de matériel avionique et de prendre à l'échelle mondiale les mesures qui s'imposent.
Merci michbret. Si c'est pour un prochain billet, je vais continuer à commenter celui-ci. :-) « Coté certification, lorsque l'on détricote le paquet de textes à respecter, l'on tombe dans le cas des Pitot (Airspeed Indicators) sur la "norme" SAE AS 393 qui date de 1947! (cf ETSO C16 du 24/10/03) » Là, je confirme. Beaucoup de normes, pourtant applicables pour obtenir la certification, sont obsolètes faute de moyens. Les comités de normalisation réunissent, en gros, les avionneurs et les équipementiers concernés. Mais cela a un coût que plus personne ne semble vouloir supporter. A moins que ce soit afin de ne pas risquer de partager un savoir-faire entre concurrents. J'ai l'impression que les organismes internationaux (Easa, Faa, Oaci) devraient reprendre la main. Par ailleurs, vous citez l'ETSO, qui est le document de l'EASA qui spécifie les normes minimales applicable à un équipement . Document consultable ici . Mais les normes ne sont pas les mêmes et sont bien plus récentes, en ce qui concerne le pitot, dans le TSO, son équivalent FAA . Document consultable ici . Faut-il y voir une raison pour laquelle les pitots Goodrich seraient meilleurs que les Thales ? Pas forcement, car l'ETSO donne la norme minimale pour obtenir la certification et que Thalès à très bien pu en utiliser une autre, en justifiant la déviation. Mais cela montre quand même un certain laisser-aller de l'autorité européenne. Et comme il suffit d'être certifié par Easa pour l'être automatiquement par la Faa (et vice versa). réédité : Je vois que vous avez apporté pas mal de nouvelles informations sur votre nouveau billet
Merci pour ce billet et tous ces commentaires. Très instructif pour qui ne connait pas.
Soyez la bienvenue