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2-Quelle est cette demande incessante de ‘médiation’ adressée à la psychiatrie ?

Docteur Guy Baillon

Psychiatre des Hôpitaux

 

Paris le 9 mars 2011

2-Quelle est cette demande incessante de ‘médiation’ adressée à la psychiatrie ?Monsieur le Président, permettez nous de continuer notre exploration et l’élucidation des dérives amenées par bien des propositions faites à la psychiatrie.

La critique fondamentale faite à la psychiatrie : son irrationalité.

Ce qui lui est demandé vivement : être efficace.

En premier lieu il est très utile pour notre compréhension et pour éclairer le choix des décisions par les élus d’observer pourquoi et comment un certain nombre de ‘censeurs’ se sont mobilisés sur la psychiatrie.

En effet tous ceux qui s’intéressent à la psychiatrie, de gré ou de force, par attachement ou par nécessité, achoppent sur le fait que toute représentation de ce trouble reste obscure, et que toutes les solutions proposées n’obtiennent pas « automatiquement » un effet positif.

Pourtant ce n’est pas sur le mode ‘automatique’ que l’esprit fonctionne. JC Ameisen confirme le décalage entre l’organique avec sa réactivité immédiate, ‘réflexe’, et le subjectif avec sa fluidité ; la musique et l’art en sont les plus belles démonstrations, mêlant intimement dans notre personne organique et subjectif.

Essayons de faire un effort de clarté donnant à chacun accès à un maximum de réponses.

Nous allons d’abord rappeler les différentes ‘oukases’ dont la psychiatrie a été l’objet récemment, dans le volet suivant nous aborderons de front le trouble psychique et les réponses possibles de la psychiatrie.

C’est en raison du manque de clarté sur ces points et sur le constat que les troubles psychiques ne sont pas guéris d’emblée qu’un certain nombre d’acteurs, et en particulier l’Etat, ont exprimé chacun à leur tour leurs exigences à l’égard de la psychiatrie, ce qui est juste ; ils ont tous fait des propositions variées, qui méritent notre réflexion.

1-La première oukase du Ministère aux psychiatres date de 1998 : « Faites du réseau. Mettez en réseau tous les partenaires possibles des patients psychiques ! » Sans comprendre que cette idée de ‘faire du réseau’ émanait de la Politique de secteur en pratique depuis 30 ans déjà ! Elle en est l’un des principes fondamentaux : le travail continu avec le contexte relationnel du patient, associé aux deux autres la continuité et l’accessibilité des soins. Mais en raison de l’anarchie qui est apparue dans l’application de cette politique, pour cause de fermeture au Ministère en 1990 du Bureau de la Psychiatrie qui la coordonnait sur le plan national, le résultat sur la France n’a pas été homogène. L’activité des équipes de secteur consiste en effet à établir des liens avec les différents cercles auxquels se réfère chaque patient : les proches et sa famille d’abord, puis les liens sociaux divers, enfin les institutions. Si ce n’est que ce travail de base se réalise mal dans les équipes abandonnées ou détruites.

D’ailleurs cette injonction isolée n’a rien changé, puisqu’il n’y a eu aucune planification ni de coordination par la suite, la psychiatrie de service public a commencé à subir les effets de la pénurie de psychiatres et de la perte du diplôme infirmier psychiatrique, s’est ajoutée une multiplication de ‘contrôles administratifs inadéquats’ venant casser l’énergie des équipes.

2- En 2001 le Ministère crée pendant un an un groupe de travail sur « L’évolution des métiers de santé mentale ». Cette idée en soi utile s’accompagnait en coulisse du désir de créer un nouveau corps professionnel « des super surveillants administratifs », le nom a varié ; imposés par l’Etat à la psychiatrie pour tout bassin de vie d’environ 600.000 habitants, ils auraient eu pour fonction de ‘repérer’ les défaillances du système de soin psy, les scandales, les conflits institutionnels, puis prendraient les décisions utiles pour les ‘réparer’. Nouveau recours à une solution « automatique ». Les membres du groupe ont vite montré que ce travail étant sans limite (bassin de vie) serait en raison du nombre sans efficacité, et surtout que cette ‘surveillance’ dévaloriserait aussitôt tous les soignants, ce qui achèverait de les démobiliser.

3- Le rapport de ce groupe a accouché d’une autre recommandation, au départ plus adaptée, en fait simple ‘bégaiement’ administratif. ‘Il suffirait de créer pour les patients complexes « un référent au long cours »’. Là encore cette vision ‘administrative’ avait bien observé ce qui marchait dans la pratique concrète des équipes de secteur en bonne santé, mais par une personne extérieure à l’équipe de secteur redoubler le travail des soignants, c’est évidemment invalider les soignants, multiplier les interlocuteurs du patient et entrainer sa défiance.

Ce rapport reprenait à son compte une idée née aux USA vers 1970 pour faire face à la fermeture massive de leurs hôpitaux (passant en 5 ans de 550.000 lits à 50.000 !) et proposant un interlocuteur « un case manager », sorte de tuteur accompagnant le patient au travers des aléas de sa vie sociale. Mais ceci en l’absence d’une ‘Politique de secteur’. Ce grand pays moderne n’a toujours pas de politique de Santé Mentale.

4- Ensuite depuis 4 ans notre administration cherche à introduire un projet importé du Canada autour d’une notion confuse qui transformerait l’expérience d’une maladie en un savoir soignant sur l’ensemble de la psychiatrie, en créant des « pairs-aidants ». Cette idée est dangereuse, car sous une allure de générosité (qui ouvre toutes les portes) elle masque un désir de l’Etat de ‘manipulation’ à la fois pour avoir à son service des personnes malléables car vulnérables, des ‘bons malades’, de sinistre mémoire, et pour ‘mettre au pas’ les services de soin insatisfaisants où ces ‘aidants’ interviendraient. Projet dit Emilia. Chaque patient ne connait que sa maladie, on ne saurait demander ‘aux meilleurs d’entre eux’ d’aider tous les autres ayant d’autres troubles. Etre malade ne fait pas de chacun de nous un professionnel du soin pour toutes les maladies. Pourtant l’administration a réussi à convaincre quelques usagers, car le Ministère soutient ce projet aujourd’hui. …

5- Depuis 2 ans une autre idée a pris le relais, même proposition de générosité, même utilisation de ‘bons-malades’ avec divers autres. Seraient créés des « médiateurs de santé ». Payés par l’hôpital qui les engage ils auraient pour fonction d’intervenir dans tout conflit survenant dans un processus de soin. Mais leur action aboutirait là aussi à la dévalorisation des soignants tout en demandant à ces personnes peu ou pas formées d’assumer un rôle d’arbitre qui se situe au-delà des capacités humaines de la plupart d’entre nous.

6- Simultanément, et fascinant aussi les usagers, arrive une proposition voisine de celles-ci. La Hollande (qui soulignons-le n’a pas de ‘politique de secteur’ et invente ce qui pourrait un peu la remplacer, comme les USA) a créé récemment « les personnes ressource, ou personnes de confiance » intervenant sur un temps limité mais crucial actuellement : les hospitalisations sous contrainte. Leur intervention permet de diminuer nettement le nombre de celles-ci.

Est-ce que c’est aux malades à venir faire ce que les soignants défaillants n’arrivent pas à faire ici ou là ? Est-ce qu’il ne faut pas s’attaquer aux causes, la détérioration des équipes, sinon, celle-ci va doublement s’aggraver. De plus n’est-ce pas imposer à des usagers une tâche d’un poids moral considérable ? Mais ce dont les usagers ont besoin en urgence c’est que l’ensemble des soins s’améliore, de ce fait ils ont raison de chercher partout des solutions.

7- Parallèlement aux projets des pairs-aidants certaines familles ne veulent pas être de reste. Nous ne savons pas assez leurs souffrances, les psychiatres n’ont pas encore modifié leur culture et appris à toutes les recevoir et ceci suffisamment, ce qui a pour elles des conséquences dramatiques. Le Président de l’UNAFAM, brisant là en janvier son union avec les usagers de la FNAPSY, union qu’il disait pendant 10 ans ‘indéfectible’, soutient le projet « d’aidants-familiaux » et lance un ‘Plan de prévention’ totalement irréaliste ; selon lui les familles doivent être présentes à tous les moments du parcours de soin et du parcours social et doivent être rémunérées. Les deux critiques majeures seront : -que se passe-t-il pour les patients dont la famille est absente ou ‘inactive’, et -payer l’amour parental n’est-ce pas un conflit d’intérêt majeur ? L’amour familial est en soi une richesse illimitée. Certes ils font cette demande en raison de la défaillance des professionnels qui seront ainsi de plus en plus écartés.

8- Les familles et l’Etat unissent leurs efforts autour d’un projet plus connu qui va trouver les faveurs du public et des médias « créer partout de grands services d’urgences psychiatriques ». Cela renvoie à l’illusion magique : avec le mot ‘urgence’ on rassemble tous les moyens, de ce fait tous les troubles seront soignés ‘au plus tôt, au plus vite, au mieux’ ; on pense ainsi que la guérison est proche, … sinon cela veut dire que les soignants sont mauvais. Ici on a tout à portée de mains, les outils, les coupables.

Cette idée n’est pas nouvelle pour l’Etat. Il a toujours été fasciné par l’hôpital et par les urgences (dès 1979), outils secondaires pour la psychiatrie. Là aussi ils ont de beaux exemples de réussite en Europe du Nord, mais là encore en absence de ‘Politique de secteur’.

La création de services d’urgences psychiatriques (il en existe déjà pas mal, à chaque fois ils interviennent ‘à la place’ des équipes de secteur). En fait de tels services transforment en urgence des situations complexes, ils s’appuient sur l’angoisse de tout entourage devant la survenue de tout trouble psychique un peu aigu, ils dramatisent d’emblée là où il faut au contraire apaiser ; de ce fait dès leur création ils reçoivent un afflux considérable car la société réagit d’abord en cherchant à se ‘débarrasser’ de tout ce qui est ‘psy’, et transforme en ‘urgence’ des faits banaux, ceci d’autant plus que le cadre d’un service d’urgence est stressant, que les patients sont écartés de leur entourage qui les soutient, qu’ils sont éloignés des différentes personnes qui partagent ou entourent leur vie quotidienne. Certes un travail de soins commence là, mais de façon différente de la forme de travail de l’équipe de secteur qui va devoir s’occuper de lui après, source de rupture et discorde ; en réalité la plupart du temps le passage aux urgences est un facteur aggravant, car il multiplie les interlocuteurs, diminue la confiance des patients, interfère et contredit les soins précédents et à venir.

Tout ce qui est dit de l’ordre de l’urgence, et tout trouble aigu ou complexe, doivent être reçus directement, sans intermédiaire, sans délai, par l’équipe du secteur où habite ce patient, car ce qu’il faut installer dès le départ c’est la continuité des soins, pour que le patient puisse se reconstruire au mieux dans la confiance accordée aux mêmes soignants. Une fois de plus la Psychiatrie de secteur est le meilleur outil pour répondre à toute urgence psychiatrique. Veillons à ce que chaque équipe soit disponible avec une permanence d’accueil 24/24h.

9- Enfin le dernier projet, le plus redoutable, car de la plus grande violence, soutenu au moins en partie par des familles et des usagers (pas toutes, et pas tous) qui réagissent répétons-le au désordre actuel de la psychiatrie sans gouvernail depuis 1990, « c’est le projet de loi actuel ». Il porte les mêmes exigences que les précédents. Mais il est d’une tout autre violence.

Ce projet, le propos de Jean Claude Ameisen nous le confirme, est inhumain parce qu’il impose une vision « automatique », donc mécanique de la vie psychique.

Un patient est dans la méconnaissance de ses troubles, l’interprétation anticipe en affirmant que cela voudrait dire qu’il refuse les soins !

Il ne veut pas être hospitalisé alors qu’un soignant qu’il ne connait pas a peur de lui : il aura donc droit à une hospitalisation sans consentement !

Il n’y a pas de place dans les services de l’hôpital : il va donc être mis en obligation de soins à domicile (ce qu’aucune législation n’autorise ! le Conseil Constitutionnel sera saisi).

Tout cela est simple, c’est « automatique ».

Le Conseil Constitutionnel saisi pour une hospitalisation qui durait trop, a demandé un juge au bout de 15 jours : il aura droit à son juge !

Le magistrat a trop de travail : il aura le droit de faire son entretien et de porter son jugement par ‘vidéo-conférence’ sur ‘un « écran » de télévision ! (dans quel pays avez-vous vu la justice procéder ainsi ? cela illustre la considération que l’on a pour ces êtres inférieurs que sont les malades psychiques, sous prétexte de maladie donc de générosité bien sûr).

La psychiatrie est une chaine d’entreprise de conserve où tout est ‘prévu’, et traité « automatiquement », il suffit de le décider à chaque moment.

Par ailleurs la psychiatrie est d’une autre façon dévalorisée, il n’est question dans cette loi qui mélange soins et justice que d’une partie de la psychiatrie, celle de l’hospitalisation. Ce découpage détruit définitivement la psychiatrie de secteur (celle-ci doit toujours rassembler toutes les formes de soin -toutes les structures de soin-, pour un patient grâce à une même équipe).

La France avec ce projet recule au niveau des autres pays et se dote d’une psychiatrie inhumaine, alors qu’elle avait réalisé des avancées considérables avec la pratique de secteur, et avec la mise en place de la complémentarité sociale apportée par la loi de 2005 sur les compensations des handicaps, conséquences des troubles et des traitements.

Je n’affirme pas cela à la légère.

Savez-vous que dans l’ombre ‘agissante’ de vos cabinets ministériels cette reconnaissance s’est confirmée récemment ?

L’an dernier lors d’échanges internationaux sur la psychiatrie sur la Côte Est des USA, monsieur Obama a dépêché spécialement un conseiller personnel pour apprendre ce qu’est la psychiatrie de secteur car il savait que c’était la meilleure politique actuelle au monde pour la psychiatrie.

Madame Bachelot, Ministre de la santé, à la demande expresse du Gouvernement Chinois, a créé l’an dernier une mission pour établir des échanges en France et en Chine pour faire connaitre à nos amis la psychiatrie de secteur parce que …c’est la meilleure.

Nos élus savent-ils cela ?

Savent-ils pourquoi ils pensent que c’est la meilleure, affirmation faite depuis longtemps à l’OMS.

Nous constatons que la souffrance psychique est très complexe, elle ne saurait être expliquée ni traitée de façon automatique. Nous ne pouvons en vouloir à aucun de ces acteurs de vouloir qu’elle aille de mieux en mieux. Alors soyons attentifs à tout ce que ces troubles mettent en question chez l’homme : ils ne peuvent être l’objet d’actions « automatiques » tel ce projet de loi. On ne peut critiquer personne de vouloir que la psychiatrie soit efficace. Par contre il est indispensable d’expliquer calmement à chacun ce qu’est le trouble psychique, ce que peuvent être les qualités essentielles d’une psychiatrie humaine, ce que peut être son efficacité.

Nous tenterons de le faire dans un troisième et dernier volet.

A chaque fois qu’un trouble psychique grave survient il y a pour la personne rupture avec ‘soi’, ou une partie de soi, c’est quelque chose de très intime. L’intime de chacun. Comment l’approcher ?

Monsieur le Président, vos conseillers sont-ils informés de ces dérives ?

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