ÉCONOMIE POLITIQUE DE LA SANTÉ

Parmi les interrogations et les remises en question sur les politiques de santé suscitées par la pandémie du Covid-19, sans doute importe-t-il de saisir l’occasion de ces réflexions pour repenser une véritable économie politique de la santé, dont on tentera ici d’esquisser quelques traits.

Une économie politique fondée sur les usages et non sur la recherche des profits

Rappelons-nous la distinction fondamentale, proposée par Marx, dans le cadre de sa critique de l’économie politique, entre valeur d’usage et valeur d’échange. En particulier dans le domaine de la santé, qui doit être fondée sur une préoccupation du vivant, l’économie, pou être pleinement politique, doit être fondée sur la logique de l’usage. La santé ne doit pas être un commerce, elle doit devenir (ou, sans doute, plutôt, redevenir, car elle le fut) une économie fondée sur la logique des pratiques sociales, sur l’intérêt et le bien-être de ses acteurs et de ses usagers, sur la logique des cultures et des identités. C’est que la santé n’est pas un champ imaginé pour les profits ou pour l’activité financière, mais pour structurer et réguler l’activité des états et des sociétés dans le soin, l’hygiène, le traitement des maladies. Cela a deux incidences. La première, c’est l’impératif de permettre aux acteurs de la santé d’échapper aux contraintes des entreprises et des acteurs des marchés, pour être pleinement libres d’exercer leur mission sociale. L’autre incidence est la nécessité de fonder cette économie sur l’usage, sur les pratiques sociales, mais aussi sur l’expression médicale des identités et des cultures. L’économie politique de la santé doit être fondée sur le souci de permettre aux malades d’exprimer leurs besoins et aux soignants d’exprimer leur culture et leur réflexion sur la maladie. Enfin, cette économie politique ne doit pas faire l’objet de choix ou de décisions de spécialistes et de savants séparés du monde social dans lequel ils exercent leur métier, mais elle doit se fonder sur de véritables échanges et sur de véritables dialogues entre eux et les citoyens, les habitants des pays, ceux que l’on peut appeler les usagers de la médecine. L’économie politique de la santé ne doit pas faire l’objet d’une appropriation ou d’une privatisation par des acteurs financiers, car la santé n’est pas une affaire de finance, mais une question de salut public.

 

Une économie qui, pour être réellement politique, ne doit pas être réservée aux spécialistes

Pour qu’une économie soit politique, elle doit être soumise aux pouvoirs des citoyens et faire l’objet d’un véritable débat dans l’espace public. Pour cela, la première nécessité est celle d’une véritable information. Les acteurs de la santé doivent s’ouvrir aux regards et aux interrogations de ceux qui sont leurs usagers et qui doivent devenir leurs employeurs. Si les organismes de sécurité sociale ont été imaginés, en particulier à la fin de la deuxième guerre mondiale, c’est, justement, pour rendre le pouvoir sur la médecine à ceux qui travaillent ou, tout simplement, à ceux qui utilisent la médecine, afin que celle-ci retrouve une fonction pleinement sociale. L’économie politique de la santé doit permettre une réelle maîtrise des usagers, au lieu d’être, comme c’est trop souvent le cas, soumise au seul pouvoir des acteurs financiers ou encore, aux décideurs institutionnels. C’est pourquoi la santé et la médecine doivent redevenir des domaines politiques, ce qui signifie, en particulier, qu’elles doivent faire l’objet d’une information étendue, d’une forme de transparence réelle. Cela pourrait se traduire par l’existence d’une information médicale assurée par des médias et des organes d’information accessibles à tous, diffusés largement dans l’espace public, et, par ailleurs, d’une information qui ne soit pas entravée par des formes de censure multiples comme celles que l’on connaît aujourd’hui.

 

Une économie fondée sur l’articulation de l’urgence et de la réflexion

Ce qui est propre à la médecine et aux acteurs de la santé, c’est que leur temps articule la réponse, dans l’urgence, aux situations de crise, mais aussi, disons le mot, de souffrance, et la capacité d’imagination de nouveaux outils, de nouvelles méthodes et d’échanges entre les cultures. Le temps de la réflexion s’articule sans cesse au temps de l’urgence. Cela caractérise ce que l’on peut appeler le temps politique de la santé. Pour que cette articulation puisse pleinement être mise en œuvre, il est essentiel que les acteurs de la santé puisse répondre, dans l’urgence, à ce que l’on attend d’eux, sans, pour autant, être soumis aux contraintes du politique et des pouvoirs. Ce temps politique de la santé doit, lui-même être un temps politique, c’est-à-dire un temps libre, un temps articulant, dans une véritable médiation, le temps singulier de la personne qui souffre et qui est malade et de la personne qui soigne et le temps collectif de la vie sociale et des institutions de la santé. Trop souvent l’urgence empêche de prendre en considération le temps long de la culture. C’est en articulant ces deux temps que l’économie de la santé peut être politique, c’est-à-dire avoir du sens pour ses acteurs et pur ses usagers.

 

Une économie politique indépendante des pouvoirs

Le propre d’une économie politique – ce qui la distingue d’une économie technique ou d’une économie d’experts, comme l’économie libérale – est d’être indépendante des pouvoirs. Pour être politique, l’économie doit devenir elle-même un pouvoir, mais un pouvoir qui ne soit pas détenu par des privilégiés, mais qui soit soumis à la critique et à la confrontation aux citoyens dans l’espace public. Comme beaucoup d’autres domaines de la vie sociale (je pense, en particulier, à l’énergie), la santé est devenue elle-même un pouvoir fermé sur lui-même, sans contrôle de ses décisions, sans évaluation de ses pratiques, sans dialogue avec les acteurs ordinaires de l’espace public. L’économie de la santé, pour être politique, doit voir ses choix et ses engagements, mais aussi ses évaluations et ses critiques, soumis aux citoyens, mais ceux-ci doivent être libres d’exprimer leurs choix et leurs observations en étant libres à l’égard des pouvoirs politiques et des institutions.

 

Une économie politique dotée d’une capacité réelle de prévision

Une économie politique se pense dans le temps long, et non dans l’immédiateté. Pour cela, elle doit disposer d’outils et de méthodes de prévision. Cela signifie, d’abord, que cette économie doit être en mesure de prévoir les maladies et les risques sanitaires qui sont à venir, et non se faire prendre par surprise lors de leur survenue. Une crise comme celle du Covid-19 aurait dû être prévue, si la médecine avait été indépendante des pouvoirs politiques. On se croirait revenu au temps de la peste du Moyen Âge, quand les sociétés politiques ne disposaient pas des outils d’analyse et de prévision dont elles disposent aujourd’hui. Par ailleurs, cela implique que la médecine ne doit pas s’exercer dans l’immédiat, mais doit pouvoir se projeter dans l’avenir. On a le sentiment que les acteurs de la médecine exercent leur métier dans le court terme, dans l’immédiat, pour répondre à des demandes qui surviennent sans avoir été prévues, ce qui explique l’engorgent des hôpitaux et l’incapacité de disposer des outils de soin, mais aussi de prévention, car la prévention fait partie de la prévision, dans le domaine de la santé. Enfin, la prévision fait partie des impératifs de la santé publique, elle constitue une dimension majeure des politiques de santé, et elle les distingue de l’action entreprise par les acteurs professionnels. Pour cela, la prévision doit elle-même être mise en œuvre dans le cadre d’un dialogue permanent entre ceux qui savent et qui ont les compétences professionnelles pour exercer l’observation sur laquelle se fonde la prévision et ceux qui représentent les nations et les usagers dans le cadre de leurs fonctions politiques. Dans le domaine de la santé, comme dans les autres domaines de la vie publique, la prévision s’inscrit dans le temps long de la politique, mais, pour cela, elle fait l’objet d’un débat public.

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