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Billet de blog 26 mai 2022

Quel diagnostic pour l'hôpital ?

L'hôpital souffre depuis longtemps, mais il a été particulièrement mal soigné car victime d’une erreur de diagnostic. On a cru lui trouver une pathologie qui n’affecte pas les individus de son espèce : le défaut de rentabilité.

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L’hôpital souffre, on le sait, on le dit, on l’entend, mais que faire ?  En parler ne suffit pas. Nous l’écoutons décrire ses petits et grands malheurs comme on écouterait parler une mamie atteinte d’une maladie chronique contre laquelle on ne peut pas grand-chose : un peu gênés, avec compassion, tristesse et désespoir. Nous aimerions pouvoir l’aider, soulager ses douleurs et guérir son mal, mais nous nous savons impuissants et préfèrerions parfois qu’elle garde ses souffrances pour elle-même, parce qu’il nous est trop difficile de les entendre.

Seulement voilà, l’hôpital n’est pas une mamie, il n’est pas atteint d’une maladie incurable et nous n’avons pas à nous résigner. Il souffre certes depuis longtemps et semble condamné à souffrir toujours, faute de traitement adéquat. Sa situation n’est toutefois pas désespérée.

Il a en fait été particulièrement mal soigné jusqu’à présent car victime d’une erreur de diagnostic. On a cru lui trouver une pathologie qui n’affecte pas les individus de son espèce : le défaut de rentabilité. Les résultats de ses analyses sont éloquents. Ils montrent d’importantes carences. L’hôpital manque de tout : de lits, de personnel, de matériel et de fonds. Il ne produit pas lui-même ce dont il a besoin et doit être maintenu sous perfusion pour pouvoir survivre.  Il pourrait aller mieux si l’on augmentait les doses administrées, mais il serait toujours dépendant et certainement pas rentable. Le remède est coûteux, trop coûteux selon certains, et ne règle pas durablement le problème de l’hôpital.

Mais s’agit-il vraiment d’un problème ? C’est là toute la question. N’est-il pas en effet « normal » que les établissements de soin ne soient pas rentables ?

Si l’hôpital « marche sur la tête » c’est peut-être que l’on attend de lui des résultats contraires à sa nature. Il semble en fait qu’il ait été, ces dernières décennies, traité comme l’on traite l’entreprise, grossière erreur dont les effets secondaires n’ont pas tardé à se manifester.

Il n’est pas très surprenant qu’un organe traité pour une pathologie qu’il n’a pas ne montre aucun signe de rémission ou voie son état empirer. Nous ne pouvons donc pas nous étonner que l’hôpital n’ait tiré aucun bénéfice de la tarification à l’activité[1] ou de la fermeture de 40% de ses lits[2]. Le remède, ici, a fait plus de mal que de bien. Comme tout Pharmakon mal employé, qui de médecine peut devenir poison, le traitement appliqué s’est avéré destructeur :

L’hôpital qui avait bénéficié d’investissements et de financements croissants depuis sa création au VIIIe siècle, est mis au régime managérial à partir des années 1980[3]. Les conditions de travail et d’accueil, qui ne cessaient de s’améliorer commencent à régresser après la crise économique de 1973. L’heure est aux économies et plus particulièrement à la réduction des dépenses publiques.

L’hôpital est spécialement concerné par les réformes envisagées, car il occupe une place centrale dans le système de santé français.  Instauré après la Seconde Guerre mondiale sur l’initiative du Conseil national de la Résistance, le remboursement par l’assurance maladie des soins assurés à l’hôpital a favorisé l’expansion des services proposés par les établissements publics et suscité une augmentation de la demande. Il s’agit d’un grand succès social. L’accès aux soins est devenu plus égalitaire : l’hôpital public moderne est un hôpital d’excellence qui soigne sans distinctions et soigne bien. Mais le prix à payer est élevé puisque ses services ne peuvent être rentabilisés sans charger le « consommateur ». On va donc chercher à limiter (voire à réduire) les dépenses sans toutefois altérer la qualité du service, opération difficile ayant donné lieu à plusieurs réformes qui ont fait entrer les établissements de santé dans l’ère de l’hôpital-entreprise.

  • Contrôler les dépenses

Depuis les années 1980, un nouveau mode de gouvernance, inspiré du « new public management » américain[4], a été introduit à l’hôpital. Ce concept né une décennie plus tôt dans les laboratoires d’idées néo-libérales minimise grandement les différences qui peuvent exister entre gestion publique et gestion privée. Ses promoteurs cherchent à développer des modes de gestion fondés sur une « culture du résultat » importée du monde de l’entreprise. Ils défendent des méthodes compatibles avec une « approche de marché » très éloignée du « compromis non marchand[5] » à partir duquel l’hôpital public s’est développé au XIXe siècle.


Les lois de 1983 constituent une première étape dans la transformation des anciens modes de gestion hospitaliers en management d’entreprise. À partir de janvier 1983, le financement hospitalier basé sur un « prix de journée » depuis 1945 s’organise autour d’un « budget global » que les praticiens contribuent désormais à déterminer. Ces derniers se transforment en cogestionnaires chargés de négocier les budgets des services ou centres dont ils ont la responsabilité. Leur avis doit être sollicité par le directeur de l’établissement, mais il n’est pas tenu de le suivre. Une politique de direction par objectifs (DPO) commence dans le même temps à être expérimentée. Le tout a pour ambition de permettre un meilleur contrôle de l’élaboration des budgets, de flexibiliser le fonctionnement de l’hôpital, de limiter les lourdeurs administratives et d’impliquer les soignants dans les processus de gestion.

La réforme de 1991 visant à repenser la planification hospitalière pour réduire les coûts hospitaliers, constitue une nouvelle étape. Elle promeut le développement d’une démarche par projets inspirée par le «projet d’entreprise » et la stratégie marketing. Il s’agit de rassembler les différents acteurs hospitaliers, parfois antagonistes, autour d’un « projet d’établissement » fédérateur proposé aux responsables managériaux par des sociétés de conseils. Obligatoire, le projet d’établissement a pour but d’inciter les directeurs d’hôpitaux à envisager la place de leurs structures dans le « schéma régional d’organisation sanitaire et sociale » (SROSS).

Derrière le concept de « projet » se trouve l’ambition de rationnaliser (ou de « normaliser ») l’activité des centres hospitaliers dans une perspective néo-taylorienne. Les réformes prévoient d’importants changements organisationnels. Il s’agit de rationaliser les flux de patients, de personnels et de matériels, de standardiser les procédures de soin, de centraliser et d’informatiser les données, d’intensifier le travail des personnels médicaux et non médicaux, et de mettre en place de nouveaux outils permettant de mesurer et d’évaluer les performances.

Elles se heurtent cependant à la résistance des praticiens qui peinent à concevoir la maladie comme une probabilité statistique à intégrer dans une logique de marché, et rechignent à accepter une évaluation uniquement quantitative de leurs « performances ». Ils n’acceptent pas que les spécificités du soin et de la relation au patient disparaissent du « business plan » de l’hôpital au profit de stratégies chiffrées aux valeurs purement numériques.

 Par ailleurs, au-delà de la dimension éthique du problème, les soignants signalent d’évidents disfonctionnements. Ils se plaignent notamment de l’application toyotiste de la méthode du « juste-à-temps » qui engendre, lorsque le personnel est considéré comme un « stock » à réduire au minimum, une surcharge de travail, une instabilité permanente dans les plannings et des rappels en urgence à tout moment, dimanches compris.  

Tous dénoncent des rythmes inhumains, tant pour les soignants que pour les patients, qui payent ensemble le prix de l’optimisation des services hospitaliers.  Ils s’inquiètent également de la part croissante que prennent dans leur quotidien les diverses tâches administratives dont, pour les médecins, les réunions concernant le « fonctionnement » ou la gestion des budgets.

Entre 1980 et 2003, les grèves se multiplient, mais les pouvoirs publics poursuivent dans la même voie.

Les manifestations des infirmières de l'automne 1991 - Lumni | Enseignement

Ces manifestations qui ont marqué l’histoire médicale | Le Quotidien du Médecin (lequotidiendumedecin.fr)

  • La tarification à l’activité

La « réforme T2A » votée en 2003 introduit un nouveau système de financement. Les hôpitaux ne bénéficieront plus à l’horizon 2012 d’une dotation globale mais d’une rémunération à l’activité. Le principe est simple : chaque acte médical ou paramédical se voit attribuer un coût moyen qui permettra le calcul d’un total valant dotation. La réforme promeut l’adaptabilité et appelle au développement de nouveaux outils de pilotage médico-économique. Elle vise entre autres choses à responsabiliser les acteurs de la santé et à médicaliser le financement.

Elle devait notamment permettre une meilleure équité entre les secteurs : « à chacun selon ses besoins ». Mais de fait la « tarification à la pathologie » ne permet pas d’évaluer convenablement les besoins des différents services hospitaliers parce qu’elle n’est adaptée qu’à la quantification d’actes précis. Si elle fonctionne très bien pour les actes chirurgicaux, elle ne convient pas aux maladies chroniques (diabète, parkinson, etc.) ou aux états transitoires (grossesse) qui demandent une prise en charge interdisciplinaire et parfois un accompagnement social.

Selon le professeur André Grimaldi, la tarification à l’activité est inadaptée à 70% des activités hospitalières :  

Pour des opérations du canal carpien à la chaîne, pourquoi pas ? Mais comment faire entrer les soins palliatifs ou la cancérologie dans une tarification qui ne prend en compte ni la complexité, ni la gravité, ni l’innovation ? Pour les premiers, c’est à l’évidence au tarif journalier qu’il faut revenir, pour la cancéro, c’est au budget global. La T2A a créé des bonnes et des mauvaises maladies : celles qui rapportent et celles qui coûtent. [6] »

De cette mesure découlent plusieurs effets pervers :

  • Tout d’abord, la sélection des patients. Dans le privé, les établissements sont incités à se spécialiser dans des domaines rentables (chirurgie, etc.) et à cibler les patients les moins coûteux, ceux qui se remettront le plus vite, la durée d’hospitalisation n’entrant pas dans le calcul du tarif. Le patient idéal du privé est donc jeune et en assez bonne santé. Dans le public, le manque de lits et de personnel force les établissements à sélectionner les cas les plus graves ou les plus difficiles.
  • Ensuite, l’augmentation des risques pour les patients. Cela semble évident, la charge de travail des infirmiers a un impact sur la qualité des soins. Une étude britannique conduite en 2014 dans neuf pays européens (300 hôpitaux) révèle, sans surprise, que le taux de mortalité observé dans un hôpital peut être mis en relation avec le nombre d’infirmiers qui y travaillent. Lorsqu’un infirmier est chargé de six patients, le taux est inférieur de près de 30% à celui des établissements où les infirmiers doivent chacun s’occuper de huit patients. La survenue de maladies nosocomiales exogènes est également en étroite corrélation avec le nombre de soignants.

HÔPITAL: Moins d'infirmiers, plus de décès - The Lancet - Santé blog (santelog.com)

  • Enfin, l’augmentation des risques pour les soignants.

1/4 des soignants concernés par des idées suicidaires en lien avec leur travail (infirmiers.com)

Qualité de vie au travail : une stratégie commentée par les organisations infirmières (infirmiers.com)

Une conclusion s’impose : l’hôpital souffre et rend malade.

  • Des solutions ?

La solution n’est pas selon nous la privatisation, qui aurait pour effet de renforcer les mécanismes destructeurs déjà à l’œuvre dans l’hôpital public tout en aggravant les inégalités entre patients.

Hôpital public: la note explosive de la Caisse des dépôts | Mediapart

L'hôpital entreprise n'est pas une solution | Cairn.info

Il n’y a pas de remède miracle, mais il s’agirait déjà de prendre en compte les besoins particuliers de l’hôpital avant de se prononcer sur les solutions qu’il convient d’apporter à ses problèmes. Avant d’envisager une thérapeutique, il est nécessaire d’établir le bon diagnostic, et pour cela, il faut cesser d’examiner le malade du point de vue de la logique comptable. Les établissements de santé ne sont ni un gouffre sans fond dans lequel on jette l’argent public ni des machines mal réglées aux rendements catastrophiques. On le comparerait plus justement, même si la métaphore a fait son temps, à un organe, en l’occurrence le cœur, qui ne produit rien lui-même mais alimente tout le système.

Si l’hôpital est semblable au cœur, ce qui se discute, alors il ne peut être isolé du reste du corps socio-économique, mais il ne peut pas non plus être mis en concurrence avec les autres organes. Il ne vise pas d’ailleurs à croître ou à faire croître mais à « persister dans son être » en tenant compte des changements qui interviennent dans son environnement et au sein de son propre système. Si la société grandit, l’hôpital doit grossir en proportion, si elle vieillit, il lui faut adapter son activité.

Seulement, l’hôpital n’a pas les moyens de s’occuper de sa propre santé, non pour se développer, mais pour fonctionner sans souffrance. On le force à grandir et à grossir trop vite sans lui fournir les aliments nécessaires à sa croissance, ce qui provoque naturellement son épuisement. Pendant ce temps, les ressources dont il aurait besoin s’accumulent dans les caisses des actionnaires. Ces derniers font des stocks, ils s’engraissent rapidement en prévision d’un hiver qui n’arrivera jamais et s’en rendent eux-mêmes complètement malades. Pire, ils encrassent tout le système et bouchent ses principales artères. Le sang circule difficilement, le cerveau manque d’oxygène, mais le patient est obèse, malade d’un trop qui crée des manques.

Notre pré-diagnostic est le suivant : l’hôpital ne souffre pas d’un défaut de rentabilité. Il subit, comme tous les services publics, les effets des troubles du comportement alimentaire d’une société de la malbouffe boostée par des sucres rapides, riche en gras mais carencée en nutriments essentiels.  

La crise de l’hôpital public, vraies et fausses réformes - Attac France

  1. L’innovation à l’hôpital est-elle possible ? Le cas des démarches participatives de l’encadrement soignant | Cairn.info

De 1974 à nos jours, de quand date la crise à l'hôpital ? – Libération (liberation.fr)

[1] Tarification à l’activité 2003

[2] Chiffres. • Évolution des lits hospitaliers en France | Statista

[3] Le budget hospitalier représente alors un peu plus de la moitié des dépenses de santé. 

[4] La Nouvelle Gestion publique : un concept mythique (erudit.org)

[5] Réformer l’hôpital comme une entreprise. Les errements de trente ans de politique hospitalière (1983-2013) (openedition.org)

La réforme de l’hôpital public - La Vie des idées (laviedesidees.fr)

Macron va-t-il se réinventer à l’Hôpital ? Le toyotisme est-il mort ? | Le Club (mediapart.fr)

[6] Professeur de diabétologie à la Pitié-Salpêtrière : Conférence sur l’hôpital et la crise de la santé publique, organisée par les Economistes atterrés, le 23 janvier 2014.

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