Système de santé : nous sommes mauvais.

Une étude fort à propos vient d'être publiée aux Etats-Unis d'Amérique qui compare les systèmes de santé, et d'assurance santé, de onze pays industrialisés. La motivation principale des lecteurs est évidemment le remplacement de l'Obamacare tenté par la majorité trumpienne. Pour nous français le plus intéressant est le classement de notre système qui pourrait bien nous inciter à la modestie.

Le "Commonwealth Fund" est un organisme indépendant qui vise à promouvoir le meilleur système de santé possible aux Etats-Unis d'Amérique. Ses dirigeants sont liés au Parti Démocrate mais les travaux se gardent de référence partisane. Il publie diverses études dont un bilan comparatif annuel des systèmes de santé dans plusieurs pays industrialisés dont les niveaux de revenus et les modes de vie proches permettent  l'exercice. De manière générale ces travaux sérieux dont les méthodes sont exposées et améliorées au fil du temps méritent un examen approfondi. L'exposé des différents systèmes étudiés fournit par ailleurs une base de travail intéressante.

L'étude 2017 vient de paraître. Son résumé se trouve dans ce tableau.

Health Care System Performance Rankings © Commonwealth Fund - Eric C. Schneider Health Care System Performance Rankings © Commonwealth Fund - Eric C. Schneider

 

 

 

 

 

 

 

Les pays comparés sont Autralie, Canada, France, Alemagne, Pays-Bas, Nouvelle-Zélande, Norvège, Suède, Suisse, Royaume-Uni et Etats-Unis d'Amérique.

Le classement général consolide les classements des différents domaines. Il est évidemment discutable comme tous les classements composites de ce genre où on ajoute et moyenne des torchons et des serviettes sur un pied d'égalité mais c'est la loi du genre qui se justifie si la clarté existe sur les méthodes utilisées tout au long de l'étude depuis la détermination des catégories de base jusqu'à la consolidation finale. C'est bien le cas ici. Le détail des explications et des tableaux de résultats intermédiaires sont consultables et téléchargeables. Toutes les catégories étudiées sont définies de manière à être quantifiables pour des comparaisons raisonnables à partir de sources de données connues et fiables dont la liste est indiquée dans le document

Le domaine "Care Process" est celui du parcours de soin qui prend en compte quatre sous-domaines : la prévention, la sûreté des soins, la coordination des acteurs de santé (médecin généraliste/spécialistes) et l'engagement des patients. 

Le domaine "Access" prend en compte les conditions financières d'accès aussi bien que les conditions matérielles et la disponibilité des ressources de santé.

Le domaine "Administrative Efficiency" est assez auto-explicatif. Il prend en compte non seulement les ressources gaspillées par des tâches bureaucratiques mais également  la désorganisation et l'inefficacité thérapeutique résultant de la mauvaise organisation du système.

Le domaine "Equity" traite de l'égalité d'accès aux soins et prestation quelque soit la position financière ou sociale.

Enfin le domaine "Health Care Outcome" prend en compte les résultats des actions du système sur la santé de la population par des critères généraux (mortalité infantile, espérance de vie à 60 ans,...) ou spécifiques (mortalité à 30 jours des patients hospitalisés pour infarctus, survie à 5 ans des cancers du sein, ...).

Sans surprise tant cela a été rabâché la dernière position du classement général revient aux E.U.A. Ceci est heureux pour notre amour-propre car malgré la gloriole répétée à l'envie de l'excellence de notre système la France se classe juste avant avec de mauvais résultats sur quatre des cinq domaines. On peut noter que le tableau des classements ne nous favorise pas. Si l'on prend en compte les résultats quantifiés en performance comme on le voit dans le graphe de l'efficacité financière des systèmes la plupart des pays sont groupés dans un nuage central avec les E.U.A. détachés à part.

 © Eric C. Schneider © Eric C. Schneider

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Plus généralement quels enseignements tirer de ce travail ?

Trois pays arrivent en tête qui présentent des caractéristiques très diverses : Royaume-Uni, Australie et Pays-Bas. Le "vainqueur" (le mot ne signifie pas grand-chose dans ce contexte) est sans contexte le Royaume-Uni. Il est intéressant de constater que ces trois pays ont mis en oeuvre des organisations de santé et des systèmes de protection et financement sensiblement différents. Un point reste commun, l'intervention de l'état comme au moins régulateur autoritaire du système.

On connait assez bien en général le système britannique (National Health System-NHS) en raison de la frénétique envie du Parti Conservateur d'en privatiser tout ce qui pourrait être rentable pour le secteur privé sous l'habituel prétexte de l'efficacité économique et de la responsabilité citoyenne. Le modèle de base est celui d'un système géré par l'état et financé à partir du budget général.  Comme dans beaucoup de pays des intervenants privés ont trouvé leurs places dans l'ensemble. Les points forts identifiés sont l'égalité d'accès aux ressources et le parcours de soins. L'efficacité administrative est bonne. Il est en général admis que ce point conditionne de manière importante l'efficacité économique du système ce qui par les temps de rentabilité à tout crin qui courent actuellement peut être un argument de pérennité.

Le système australien que l'on pourrait croire hérité du NHS se révèle différent. Si la couverture sociale est universelle et donc obligatoire. Le système est nommé Medicare. Il est financé par une taxe spécifique de 2 pour cent sur les revenus. Les prestations sont réalisées par des opérateurs privés (médecins, labos, cliniques, hôpitaux) et parfois publiques (hôpitaux). Le principe d'organisation est donc supervision et financement par l'état et réalisation par le privé. Les gouvernements conservateurs des dernières décennies ont à plusieurs reprises tentées de privatiser Medicare sans y parvenir du fait des alternances électorales successives.

Le système néerlandais fonctionne à partir d'un financement par des assureurs privés (assez proche du système suisse de ce point de vue). L'assurance est obligatoire sous peine d'amende. Le système ressemble à celui des places de marché d'assurance santé instauré par l'Obamacare mais avec une obligation plus forte d'assurance, une intervention de l'état dans la définition des prestations. Le financement est multiple. Les assurés paient les primes à leur assureur privé et une partie de reste à charge. L'état subventionne l'assurance des plus bas revenus. Le point le plus faible est l'efficacité administrative assez commune dans les systèmes à payeurs multiples qui par ailleurs maîtrisent moins bien les coûts. 

Pour information l'étude de satisfaction européenne qui ne prend pas en compte l'efficacité économique  distribue les résultats pour les nations britanniques (Angleterre et Ecosse, sans le Pays de Galles) et donne des résultats seulement en partie concourants. Dans les deux études les Pays-Bas et la Norvège obtiennent de bons classements.

La couverture universelle mais pas nécessairement par une instance publique et une intervention régulatrice forte de l'état semblent être les points communs importants d'un système de protection sociale efficace. La maîtrise des coûts ne peut sans doute pas se passer de la puissance publique. La couverture pour les bas revenus implique une participation publique incontournable dont le financement doit être simple et clair (à la différence de notre actuel patchwork de CSG, charges salariale et budget de l'état). 

Au final pour nous français. 

Même si le type de l'étude et la formulation des questions peut biaiser les résultats nous avons des raisons de nous interroger sur notre propre système.  L'efficacité administrative est réputée receler des gisements d'économie importantes. Dans le cas des Etats-Unis d'Amériques les études convergent vers l'idée que le coût global du système pourrait être diminué d'au moins 30 pour cent en passant à un système de payeur unique qui simplifierait dramatiquement les circuits d'administration et surtout de paiement. Par contre il est probable que toute refonte des circuits actuels se heurterait à de fortes résistances à la fois des assureurs, des prestataires de santé (groupes hospitalo-financiers) et du corps médical. L'étudier du cas de la Sécurité Sociale en Alsace devrait apporter des enseignements importants.

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