Droit au portefeuille contre droit à la santé

«A travers une loi sur la santé, passée en catimini deux ans après la fameuse "loi Bachelot", le gouvernement défend le droit de ses mandants réels, les médecins libéraux et les sociétés d’assurance, à gagner beaucoup d’argent». Gaël Raimbault, membre du conseil scientifique de l'Assaut, association proche du PS, dénonce ces mesures.

«A travers une loi sur la santé, passée en catimini deux ans après la fameuse "loi Bachelot", le gouvernement défend le droit de ses mandants réels, les médecins libéraux et les sociétés d’assurance, à gagner beaucoup d’argent». Gaël Raimbault, membre du conseil scientifique de l'Assaut, association proche du PS, dénonce ces mesures.

 

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puceinvite.jpgLe Parlement a adopté, le 13 juillet dernier, un texte au doux nom de «Proposition de loi de M. Jean-Pierre FOURCADE modifiant certaines dispositions de la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires». En clair, ce texte vient modifier certaines dispositions de la loi «Bachelot» de juillet 2009.

Parmi de multiples dispositions, deux sont la traduction directe de manifestations de lobbying qui ont permis, dans une relative discrétion, de revenir sur des aspects importants de la loi «Bachelot». Comme sur d’autres sujets, le gouvernement passe discrètement, au cœur de l’été, pour faire plaisir à des lobbys proches de lui et sans aucune motivation en termes de politique sanitaire… autres que la proximité de l’élection présidentielle. Illustration en deux points à zéro des errements de la politique sanitaire française, et des dérèglements de notre démocratie représentative soumise à l’exécutif et à l’élection présidentielle.

 

La liberté d’installation médicale, alpha et oméga de la politique de santé pour le gouvernement

Trois dispositions de la loi Bachelot avaient soulevé l’ire des médecins libéraux: l’obligation de déclarer leurs absences aux conseils départementaux de l’ordre, l’élaboration de documents d’orientation régionaux non opposables, et surtout le «contrat santé-solidarité». Ce mécanisme, parfois appelé «taxe Bachelot» par les médecins, prévoyait que les médecins installés dans les zones les mieux dotées en professionnels soient obligés de réaliser une partie de leur exercice dans les zones «sous-denses» sous peine d’une pénalité représentant environ 3000 €/an. Faute de textes d’application, il n’était pas encore entré en vigueur: difficile donc d’invoquer une «évaluation» pour le remettre en cause.

Ce mécanisme, visant à lutter contre les «déserts médicaux», bien que très mesuré, était intelligent à deux égards:

- il évitait l’effet «éducation nationale», c'est-à-dire le fait de faire reposer la responsabilité du rééquilibrage démographique uniquement sur les professionnels nouvellement installés, en règle général des débutants. Il répartissait la charge de travail sur tous et était conçu à l’échelle infra-régionale, là où se posent la plupart des difficultés de répartition ;

- il évitait de recourir à des mesures purement incitatives, qui s’avèrent plutôt inefficaces en matière de lutte contre les déserts médicaux. L’avenant 20 de la convention médicale de 2005 prévoyait ainsi une surcote de 20% des revenus des médecins installés en zone «sous-dense», ce qui est considérable. Pourtant, les premières évaluations disponibles (malheureusement non publiques) indiquent un coût par médecin installé d’environ un million d’euros, ce qui est considérable et traduit de considérables effets d’aubaine pour les médecins déjà en place.

La loi «modifiant HPST» a conservé ce mécanisme, mais l’a amendé sur deux points: en renvoyant la définition des détails à la convention médicale, plutôt qu’à un décret ; surtout, en supprimant la possibilité de sanction. La prochaine convention médicale, signée quelques jours plus tard (mais pas encore validée par le ministre de la santé ni rendue publique), prévoit en conséquence des majorations de revenus pour les médecins concernés par le contrat santé-solidarité.

Concrètement, on est passés d’un mécanisme d’obligation, avec possibilité de sanction, à un mécanisme d’incitation financière avec possibilité de bonus en faveur d’une population dont les revenus, déjà élevés, ont progressé plus rapidement que le «pouvoir d’achat» au cours des dernières années. Il faut rappeler que les médecins, s’ils sont formellement «libéraux», sont rémunérés à environ 75% par des sommes versées par l’assurance-maladie, c'est-à-dire par des prélèvements publics. Il serait très exagéré de les assimiler à des fonctionnaires mais la puissance publique devrait être fondée à leur imposer un certain nombre de contraintes quant à leurs modalités de travail, au moins au plan administratif, ou à leur lieu d’exercice, sans devoir toujours recourir à des mesures d’incitation très coûteuses. Or, sous couvert de leur indépendance scientifique et de leur histoire libérale, les syndicats médicaux français défendent tout et n’importe quoi (le refus du tiers-payant, le refus du dossier médical partagé ou de l’informatisation des cabinets…), avec désormais beaucoup plus de succès que les honnis syndicats des grandes entreprises publiques.

Le procédé utilisé ici est d’autant plus choquant que le «contrat santé-solidarité» avait été longuement négocié, notamment dans le cadre des Etats généraux de l’organisation de la santé, et porté avec beaucoup d’engagement par l’Assemblée nationale, notamment par le groupe UMP. Si formellement, la loi «modifiant HPST» a été proposée par M. Fourcade, sénateur, il ne faut pas s’y tromper: cette mesure a été en réalité conçue et défendue par le Gouvernement et notamment par Xavier Bertrand, dont le mandat quasiment unique en matière de santé est de se réconcilier avec l’électorat médical d’ici à mai 2012. Au mépris de tous les enjeux de politique sanitaire ou d’égalité d’accès aux soins, et dans des conditions de transparence démocratique douteuses.

La «vente à la découpe» de la sécurité sociale au profit des assurances-santé complémentaires

Deuxième mesure réellement choquante de cette loi, qui n’a pour le coup fait l’objet d’aucun débat, y compris en séance publique au Parlement: l’article 54 prévoit des possibilités pour les organismes complémentaires (assurances, mutuelles, instituts de prévoyance) de rembourser de manière différenciée les assurés en fonction de leurs comportements de consommation de soins. L’argument officiel de cette adaptation est de permettre aux organismes complémentaires de promouvoir la qualité des soins: je rembourse mieux les assurés qui fréquentent le médecin X, parce que je me suis assuré qu’il dispensait des soins de bonne qualité, ou je rembourse mieux les assurés qui ont été voir un généraliste avant d’aller à l’hôpital, par exemple.

En arrière-fond de cette proposition, il y a la vieille fascination de la technocratie sanitaire française pour les Health maintenance organizations américaines, ces réseaux de soins constitués dans les années 1980 et qui sont considérés comme ayant une grande efficacité… pour réduire les coûts. L’usage du terme «qualité», qui en vient à signifier à peu près n’importe quoi et notamment le fait de coûter moins cher, est ici dangereux. Car on peut raconter une autre histoire à partir de celle du Gouvernement: les complémentaires ne disposent aujourd’hui pas d’outils pour orienter les comportements de soins de leurs assurés, ni ceux des «offreurs de soins», libéraux et hospitaliers. Or, ils souhaiteraient pouvoir par cette voie limiter les dépenses que leur occasionnent lesdits assurés. C’est en effet le métier de tout assureur: réduire son exposition au risque. Les assureurs en santé souhaiteraient, en gros, pouvoir faire du «bonus malus».

On pourrait envisager que cette stratégie soit vertueuse: le bonus-malus conduit effectivement les gens à mieux conduire. Le problème est que la santé est très différente de la conduite automobile notamment car il n’y a pas l’équivalent d’un code de la route. C'est-à-dire qu’on connaît en réalité assez mal les «bons comportements» de soins, ceux qui aboutissent in fine à une meilleure santé. Si certains font consensus en matière de prévention (ne pas fumer, manger le moins gras possible), c’est beaucoup moins évident en matière de pratiques de soins: faut-il, ou pas, réaliser une coloscopie ? Faut-il, ou pas, opérer d’une appendicite ? Il est pratiquement impossible de le savoir a priori et la mesure de la «qualité» de la pratique d’un médecin ou d’un établissement, en dehors de certains éléments procéduraux très simples (ex : le dossier du patient est-il correctement rempli ?) est difficile à établir de l’extérieur, à grande échelle et a priori.

L’Etat et l’assurance-maladie sont engagés dans depuis de nombreuses années dans des démarches prudentes, le plus «scientifiques» possibles, en tout cas soumises à de grandes exigences de transparence, visant à ce que les médecins et établissements conventionnés prennent en compte la qualité dans leurs pratiques. Cette approche, même lente, prudente et fondée sur la recherche du consensus scientifique, est loin de faire l’unanimité chez les médecins. Certaines réactions récentes aux annonces du contenu de la future convention médicale en témoignent. Comment imaginer que des organismes privés, motivés uniquement par la recherche du profit, puissent y arriver dans des conditions plus satisfaisantes que des instances publiques qui ont aussi dans leur mandat l’amélioration de l’état de santé de la population, et qui font l’objet d’une vigilance démocratique ?

L’approche confiant la responsabilité de l’amélioration de la pratique médicale aux organismes privés peut être soumise à d’autres critiques:

- les contraintes liées à l’amélioration de la «qualité des soins» ne porteront que sur ceux qui ne pourront pas payer. Aux Etats-Unis, les plus riches payent des sommes astronomiques pour se faire soigner par qui ils veulent, quand ils veulent. Les autres dépendent des décisions de leurs assureurs.

- ce système n’est même pas efficace économiquement. Le système américain, il faut le rappeler inlassablement, est très coûteux (16% du PIB consacré aux dépenses de santé). Les frais de gestion, de publicité, de contentieux liés à l’organisation privée n’y sont évidemment pas étrangers.

- ce système est fondé sur la «responsabilisation du patient», mot d’ordre de la réforme de la sécurité sociale de 2004 qui a créé les médecins traitants, le «parcours de soins» et les «franchises». Cette philosophie, d’inspiration libérale puisqu’elle assimile le patient à un consommateur de santé rationnel, conduit à des aberrations. En matière de santé, le patient subit les choix et l’information de ses soignants, ses marges de décision sont en réalité très faibles. Dès lors la responsabilisation du patient ne signifie pas autre chose que la restriction de l’accès aux soins pour ceux qui ne peuvent payer le reste à charge infligé au nom de sa responsabilité (le «malus»).

Reste donc une mesure probablement inefficace, et qui par défiance envers la capacité de l’Etat à faire évoluer les pratiques médicales, va confier cette responsabilité au secteur privé. Celui-ci sera évidemment beaucoup plus tatillon à l’égard des médecins et des patients que ne le serait l’assurance-maladie (c’est, là encore, un élément de bilan du système américain) et échappera largement au contrôle démocratique et scientifique qui encadre l’action de l’Etat.

On se situe dans une stratégie cohérente, fondée sur la défiance vis-à-vis de l’Etat et sur l’ouverture progressive d’un gigantesque marché au privé, déjà décrite dans nos articles dans L’Assaut. Les propositions récentes d’ouverture d’un secteur «complémentaire» pour les dépassements d’honoraire, qui accordera un rôle considérable aux mutuelles, va encore dans le même sens (les mutuelles devraient s’engager à prendre en charge les dépassements des médecins conventionnés en secteur optionnel… ce qui est très précisément le rôle théorique de la sécurité sociale: prendre en charge les factures des médecins conventionnés !). La doxa libérale et les relations de famille (Guillaume Sarkozy dirige Malakoff-Médéric, un des plus grands organismes d’assurance-santé privé) vont ici dans le même sens. Profiter pour faire avancer cette stratégie du calme plat de l’été et d’une loi discrète, deux ans après la réforme fortement médiatisée qu’était la loi Bachelot, est bien lâche.

Le gouvernement a donc bien protégé le droit fondamental de ses ayant-droits : non pas le droit à la santé des assurés-sociaux français, constitutionnellement protégé, mais le droit au portefeuille bien garni de ses électeurs et de ses mandants réels. On ne peut que l’en féliciter.

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