Billet de blog 28 janv. 2013

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Erreur humaine à la centrale de Penly

Ou comment l'intervention d'un opérateur de nuit, le 4 avril 2012, a provoqué un incendie qui a conduit à l'arrêt d'un réacteur pendant trois mois. Par Alain Corréa, membre du collectif Stop-EPR, ni à Penly ni ailleurs.

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Ou comment l'intervention d'un opérateur de nuit, le 4 avril 2012, a provoqué un incendie qui a conduit à l'arrêt d'un réacteur pendant trois mois. Par Alain Corréa, membre du collectif Stop-EPR, ni à Penly ni ailleurs.


Le 19 décembre 2012, à Dieppe, s’est tenue la première réunion publique de la Commission locale d’information sur le nucléaire (Clin76), instance départementale chargée d’informer, comme elle le peut et de façon neutre, la population sur les activités des centrales nucléaires de Paluel et Penly (Seine-Maritime). Un total de six réacteurs de 1 300 Mw chacun, qui fournissent environ 12% de l’électricité nucléaire du pays.

Après avoir écouté EDF et l’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) aborder les questions de sûreté suite à l’accident de Fukushima, un des participants dans le public a abordé l’incident du 5 avril 2012 à la centrale de Penly.

Beaucoup se souviennent de cette matinée d'avril à la centrale nucléaire de Penly, près de Dieppe : un bâtiment réacteur nimbé de fumée, une fuite d’eau radioactive conséquente sur le circuit primaire d’un réacteur qui s’arrête automatiquement, un incendie de faible étendue et heureusement vite maîtrisé. EDF communique abondamment, et à juste titre, sur une série de joints défaillants d’une des pompes primaires en charge du refroidissement du réacteur – Fukushima était dans toutes les têtes... Au final, après un tsunami médiatique surdimensionné, tout rentrera plus ou moins dans l’ordre, avec tout de même un manque à gagner en production électrique de plus de 1,5 million d’euros chaque jour pendant plus de 3 mois…

Mais l’information mise en lumière le 19 décembre est toute autre. En effet, pour la première fois, il est question d’erreur humaine. Daté du 21 juin 2012 et disponible en ligne depuis le mois d’octobre, un rapport du Haut Comité pour la transparence et l’information sur la sécurité nucléaire (HCTISN) évoque officiellement, sur la base d’une analyse d’EDF, l’erreur humaine le jour précédent l’incident (1). Plus précisément encore, il y est dit qu’un opérateur aurait mis en marche une pompe 13 secondes avant l’arrêt d’un ventilateur. Ce soir-là, en présence de 70 personnes, le directeur de la centrale de Penly se retrouve dans les cordes.

Pour mieux comprendre l'incident, nous avons scénarisé ces informations et proposons une version de ce qui a pu se passer.

La voici (les prénoms sont fictifs).

Mercredi 4 avril 2012, vers 3h40 du matin, centrale nucléaire de Penly-Dieppe, bâtiment réacteur n°2.

- Allo, la salle de commande, Jean-Pierre*, tu m’entends ?

- Oui !

- C’est Marc*. Je m'apprête à stopper le 2LKA410 !

En fait, Marc, l'agent de conduite, est branché par erreur sur la prise de l'interrupteur de la pompe de graissage 2LKA412 –et non sur le ventilateur 2LKA410 comme il le pense et comme c’est théoriquement prévu: première erreur.

- OK vas-y !

Marc met en marche, à cause d'une opposition de couleurs entre la boîte à boutons et la cellule électrique, la pompe de graissage 2LKA412 au lieu de stopper le ventilateur 2LKA410: deuxième erreur.

- C'est bon !

- Le ventilo tourne toujours là. Tu fais quoi ?

- M..., je me suis planté ! Qu'est-ce que j'ai fait ? M... 'est pas la bonne cellule, P... (dans la tête de Marc l'opérateur)

13 secondes pour réfléchir, réagir, débrancher la boîte à boutons et se brancher correctement sur le 2LKA410 (le ventilateur) juste au dessus.

- Heu... voilà c'est bon là ?...

- OK, c'est bon. Le ventilateur est arrêté, mais t'as fait quoi avant ?

- Heu... heu... non non rien, c'est bon... je range et je remonte 

Marc se tait sur sa première erreur: c'est la troisème erreur.

La pompe, mise en marche par erreur, fonctionnera plus de 30 heures sans discontinuer, alors qu’elle n’est conçue pour fonctionner que quelques minutes. Un de ses joints fuira, l’huile se répandra sur les conduites brûlantes du circuit primaire, fumera abondamment, se mettra même à brûler, avec la suite d’événements que l’on connaît le lendemain.

Voilà donc comment les évènements ont pu se dérouler ce mercredi 4 avril, tôt le matin.

Ce n’est qu’une hypothèse, mais elle est en bonne partie confortée par le rapport du HCTISN, le directeur de la centrale et son ingénieur technique qui reconnaissent l’erreur humaine et la conception trompeuse de la boîte à boutons utilisée par l’opérateur.

En quoi cette nouvelle version de l’incident du 5 avril est-elle gênante ?

C’est qu’elle met en lumière la problématique prépondérante du facteur humain, ce qu’EDF veut plutôt passer sous silence, car chez EDF, nucléaire = technique = fiabilité = ça marche !

Mais là, ça plante car il y a de l’humain…

La preuve : l’opérateur a d’abord mis en route la pompe (pourquoi?), puis après seulement arrêté le ventilateur

Le directeur précise que l’opérateur en charge de l’intervention a eu droit à un « pré-job briefing » avant d’intervenir. En quelque sorte, une répétition de la tâche qu’il a à accomplir, en présence de ses collègues: il explique ce qu’il fera et comment il procèdera.

Puis, une fois sur place, toujours selon le directeur de la centrale, il est en communication sécurisée avec son équipe : il dit ce qu’il fait et reçoit confirmation de ses actions.

Malgré ces nombreuses précautions, on constate que l’erreur est parvenue à s’immiscer, au point que l’opérateur ne s’est pas rendu compte de ses erreurs (ou alors il n’aurait rien dit ?), et son équipe non plus. Ni qui que ce soit parmi les différentes équipes de conduite et de maintenance, et cela pendant plus de 30 heures ! C’est grave et l’on comprend qu’EDF n’en fasse pas état.

Plusieurs éléments défavorables sont en outre à l’œuvre ici. D’abord, la formation récente de l’opérateur, aux dires même du directeur de la centrale. Ensuite le créneau horaire: l’intervention s’est déroulée entre 3 et 5 heures du matin, zone accidentogène s’il en est. Puis l’isolement de cet opérateur. Il intervenait seul sur place, a dû se déplacer à plusieurs reprises dans le labyrinthe du bâtiment réacteur, ce qui n’est pas propice à un minimum de concentration avant une intervention technique (qui semblait pourtant simple).

Enfin, l'opérateur utilisait une « boîte à boutons », une sorte de grosse télécommande avec câble, qui permet de se connecter sur des armoires électriques et de commander la mise en route ou l’arrêt d’appareils. Aux dires, là aussi, tant du directeur de la centrale que de son ingénieur technique, cette fameuse boîte à boutons est piégeuse et il est presque «légitime» que l’opérateur ait pu se tromper. On est portant en droit de se demander comment l’opérateur a pu se tromper, ne rien dire, et comment ni lui ni son équipe n'ont pris conscience de la bévue.

Cet incident est symptomatique d’une dégradation interne à EDF, d’une trop grande confiance, d’un aveuglement et d’une obligation à continuer coûte que coûte pour faire croire que les coûts et les risques sont maitrisés.

Ainsi en 2012, en France, berceau du nucléaire, un opérateur tout seul, sans haine, sans arme ni violence et probablement sans même s’en rendre compte, a «planté» pendant plus de trois mois un réacteur nucléaire de 1300 Mw.

La direction de la centrale nucléaire présentera ses vœux et son bilan le vendredi 1er février 2013.

(1) Voir aussi le rapport de l'ASN.

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