[Santé] Vaccin Gardasil - Tient-il ses promesses ?

Cela fait 14 ans que le Gardasil est arrivé sur le marché européen. Premier vaccin destiné aux jeunes filles dans la lutte contre le cancer du col de l’utérus, aujourd’hui se pose la question de la vaccination chez les garçons. Ce vaccin lancé en grande pompe a-t-il tenu ses promesses ? Avec ces années de recul, qu’avons-nous appris sur ce vaccin ?

Vaccin Gardasil © Laboratoires MSD Vaccin Gardasil © Laboratoires MSD

Le 22 septembre 2006, l’EMA, agence européenne du médicament, autorise la mise sur le marché du vaccin Gardasil, un vaccin en trois injections contre les souches du Papillomavirus HPV 6,11,16 et 18. Dans les spots publicitaires les laboratoires Merck et Sanofi assurent que la vaccination réduit de 70% le risque de cancer du col de l’utérus. En France il est inscrit sur la liste des médicaments remboursables à 65% en juillet 2007, le prix a fait couler beaucoup d’encre car c’est la première fois qu’un vaccin dépasse la barre des 100€, le vaccin est vendu au prix de 135,59€ la dose après négociations, soit un peu plus de 400€ par fille vaccinée sans compter la consultation. La campagne vaccinale coûterait plus de 3 milliards d’euros la première année si elle devient obligatoire, alors même que la vaccination contrairement à une idée reçue, n’a jamais démontré qu’elle pouvait réduire réellement le nombre de cancers mais de réduire de 70% les infections à HPV responsable des cancers du col de l’utérus. Les essais cliniques ont seulement démontré que le Gardasil permettrait de baisser le nombre d’infections causées par ces souches précises, et d’éviter les lésions précancéreuses qui augmentent le risque de cancer chez les femmes non infectées auparavant. La HAS l’a précisé récemment dans un rapport « l’efficacité sur les cancers du col reste à démontrer. »

Ce vaccin a fait du bruit dans beaucoup de pays, la polémique commence aux États-Unis en 2007 lorsque le gouverneur du Texas Rick Perry, a court-circuité les procédures habituelles pour rendre le vaccin obligatoire dès l’année suivante et mettre en place la campagne vaccinale rapidement car selon lui ça ne pouvait pas attendre. Il est utile de préciser que son ancien chef de cabinet n’était autre qu’un ancien cadre de Merck et que ce même laboratoire a financé une partie de sa campagne. Nous avons là deux sources d’influence, l’argent et le retour d’ascenseur. Lors d’un débat Michele Bachmann, une opposante, l’a accusé publiquement de jouer le jeu du laboratoire « il faut savoir qu’il y a une énorme entreprise pharmaceutique qui gagne des millions du fait de cette loi [...] l’ancien chef de campagne du gouverneur était le directeur du lobbying de cette compagnie, cette même compagnie qui a versé des milliers de dollars au gouverneur et ça c’est grave .» Le 19 août 2008, Le New York Times dénonce dans un article les pressions exercées par l’industrie pharmaceutique au sujet des vaccins Anti-HPV. 

En Autriche le gouvernement décide de ne plus rembourser le vaccin beaucoup trop cher pour le peu de bénéfice attendu, le gouvernement autrichien préfère mettre ces fonds dans la prévention. En Espagne, Carlos Alvarez-Dardet, professeur de santé publique de l’université d’Alicante, alerte sur le fait qu’une députée du congrès, Mercé Pigem, demandait quand la campagne de vaccination allait-elle être lancée avant même que ne soient publiés les premiers articles scientifiques, selon lui « elle avait des informations privilégiées pour soutenir le vaccin en plein parlement ». Plusieurs députés ont demandé un moratoire sur la vaccination que la moitié des médecins en santé publique du pays ont signée en précisant que la vaccination n’était pas opportune après avoir réalisé une étude qui démontre que pour sauver une vie, le Gardasil coûte à l’État espagnol 8 millions d’euros. Un de ces signataire, Idefonso Hernandez Aguado, directeur général de la santé publique de 2008 à 2011 a participé directement aux discussions sur le Gardasil assure que des proches directs ont reçu des pressions de l’industrie pharmaceutique devant lui. Selon lui « les entreprises influencent les politiques chaque fois que nécessaire ».  

Xavier Bertrand à l'Assemblée nationale © Libération Xavier Bertrand à l'Assemblée nationale © Libération

En France c’est Xavier Bertrand qui annonce le remboursement du Gardasil en coupant l’herbe sous le pied des autorités chargées d’évaluer le vaccin et de proposer son remboursement. Interrogé sur l'avis favorable donné le 18 avril 2007 par une commission de la HAS, son président avouera : « le ministre avait déjà annoncé son remboursement ». La revue médicale Prescrire, une des rares revues médicales indépendante en France constate dès ses débuts une absence de preuve d’efficacité et une balance bénéfice/risque défavorable. Malgré toutes ces campagnes, et à cause de plusieurs alertes mondiales de patients sur certains effets secondaires graves, la France atteint péniblement la barre des 20% de couverture vaccinale. En 2013 c’est au tour de la cour des comptes d’alerter sur le prix des campagnes de vaccination Gardasil. Le coût est d’environ 23 000€ pour sauver une vie à l’aide des frottis et de 45 000€ avec le Gardasil. De plus il a été constaté que les couvertures vaccinales de moins de 60% sont d’efficacités inférieures aux dépistages par frottis.

14 ans après sa mise sur le marché et après avoir vu sa composition passer de quatre à neuf souches, le vaccin Gardasil n’a toujours pas prouvé son efficacité contre le cancer. Dans leur livre Hystérie Vaccinale, Mr et Mme Delépine, Chirurgien et Cancérologue, dévoilent une étude épidémiologique sur quatre pays choisis pour leur registre national du cancer consultable librement et une couverture vaccinale allant jusqu’à plus de 80% pour deux d’entre eux (la Norvège et la Suède).Ces quatre études ont montré une augmentation des cas de cancer du col de l’utérus. En Norvège entre 2011 et 2015 les cancers invasifs du col de l’utérus pour la classe 20-24 ans (groupe qui a fait partie des campagnes de vaccination de masse) ont plus que doublé et au contraire ont diminué de 11% pour la classe 50-74 ans qui n’ont pas été vaccinés. En parallèle, d’autres études menées par les autorités publiques et le laboratoire montrent une baisse des lésions dues aux souches présentes dans le vaccin quadrivalent. Ce paradoxe balaye d’un revers de main le fait que le Gardasil prémunis de 70% des cancers du col de l’utérus en nous immunisant contre certaines souches HPV. Alors qu’en France où la couverture vaccinale n’est que de 20% l’incidence de cancer du col de l’utérus continue de diminuer grâce aux campagnes de prévention et de dépistage jusqu’au fait d’être devenue rare chez nous du point de vue de l’OMS (6/100000). 

Des études d’efficacités biaisées et des conflits d’intérêts ?

Si l’on se réfère aux données officielles publiées par la haute autorité de santé, le vaccin a montré son efficacité dans les 4 ans qui ont suivi sa commercialisation en prévention de 63,8% à 100% des lésions en rapport avec les quatre souches présentes. Ce rapport confirme donc l’efficacité du Gardasil sur les souches HPV qu’il contient citées comme hautement oncogènes. Mais rien sur le nombre de lésions totales détectées, le problème est bien là, car même si le vaccin prémuni contre ces souches classées à risque, il existe plus de 180 variétés différentes de génotypes d’HPV même si toutes n’ont pas le même pouvoir cancérogène. D’ailleurs le rapport précise bien que « l’efficacité des deux vaccins (Gardasil & Cervarix) n’a pas été établie en prévention des cancers du col. »

De son côté le laboratoire Merck a lui aussi mené une étude sur les populations scandinaves, Diane Harper, professeur de Médecine de l’université de Louisville considère que la campagne publicitaire pour le Gardasil n’a pas de sens et que l’étude de Merck est remplie de biais. Pour elle, « 2,5% des femmes contractent un virus HPV 16 ou 18, mais elles n’ont pas toutes un cancer. Ensuite nous avons celles qui ont des lésions précancéreuses, elles ont pour la moitié d’entre elles le virus HPV 16 ou 18, mais toutes n’auront pas un cancer non plus. Et dans ce tout petit cercle vous avez 70% d’entre elles qui ont un cancer. Donc nous parlons de 10% des 2,5% femmes de départ (soit 2,5/1000). C’est infime au regard de la population globale. » Et de rajouter « Merck a passé un contrat avec les pays scandinaves pour y suivre les femmes vaccinées au Gardasil, on parle d’environ 3000 femmes à suivre pendant 10 ans. C’était une exigence de suivi imposée par la FDA et Merck a respecté cet engagement. Ce que nous avons pu voir dans certaines conférences [...] c’est qu’ils ont débuté cette étude avec 3000 femmes et qu’au bout de 6 ans elles n’étaient plus que 1700, et au bout de 8 ans elles n’étaient plus que 500. Donc les femmes qu’ils disent avoir réussi à suivre montrent des résultats plutôt encouragent mais il y a tellement de personnes qui ne sont plus dans cette étude que cela ne veut strictement rien dire. »

Prof. Peter C. Gøtzsche Prof. Peter C. Gøtzsche

En septembre 2018 Peter Goetzsche, un des membres fondateur de la Cochrane, prestigieuse organisation internationale médicale s’est fait expulser du conseil de gouvernance pour avoir dénoncé l’influence de l’industrie pharmaceutique dans le monde médical, les conflits d’intérêts des auteurs de la revue et a insisté sur le fait que tous les éléments ont été mit en œuvre pour fausser les résultats d’une analyse de la Cochrane sur les vaccins Anti-HPV. Catherine Riva, journaliste indépendante suisse conteste elle aussi la synthèse : « les meilleures données disponibles indiquent que la vaccination n'aura pas l'effet attendu. Les résultats des essais cliniques révèlent qu'il n'y a pas de différence d'efficacité statistiquement significative entre les filles vaccinées non porteuses des HPV ciblés par le vaccin et celles du groupe placebo. Les filles vaccinées ne font plus de lésions précancéreuses associées aux HPV 16 et 18, mais elles en font toujours autant ! Quand on met hors circuit les HPV 16 et 18, d'autres peuvent venir prendre la place laissée libre. Pour une femme qui développe une lésion, que cette dernière ne soit pas due au HPV 18 mais au HPV 56 ne change rien : la lésion est là. ». 

En 2017 la HAS elle-même reconnaît que le programme vaccinal soulève plusieurs réserves importantes, lors d’un rapport incluant l’analyse coût-résultat du Gardasil 9. Elle alerte le CEPS qu’aucune modélisation médico-économique n’a été menée pour le Gardasil depuis le début de la vaccination contrairement à l’attendu. Il est entre autres indiqué que la durée de protection à vie entière est simplement supposée, ce qui favorise la vaccination mais aussi que le modèle économique de remplacement du Gardasil quadrivalent par le nouveau Gardasil nonavalent est sous-estimé par l’industriel, et que par conséquent « dans une perspective de politique publique, la CEESP s’interroge sur l’opportunité de consacrer des dépenses supplémentaires par rapport à la situation actuelle à un prix unitaire de vaccination plus élevé. » Selon ce même rapport, la HAS explique que la prévention par le dépistage a permis de diminuer le nombre de cancers du col de l’utérus en France et à baisser la mortalité, mais seulement 10% des femmes bénéficient d’un dépistage selon la fréquence recommandée et préconise donc de renforcer ce dispositif. 

En avril 2019 quinze médecins s’opposent à la campagne vaccinale en faveur des filles et des garçons en dénonçant l’influence de l’industrie pharmaceutique et appellent à un débat public. Un d’entre eux ira jusqu’à dire « qu’on est dans la pensée magique d’un produit révolutionnaire qui ne l’est pas. » Un ancien correspondant de la HAS, explique que cette même autorité « n’a jamais été pour les vaccins Anti-HPV », mais qu’ils ont finalement reçu un avis favorable au remboursement. La même année, plus de 80 études confirment que sans traitement les anomalies bénignes dues aux virus HPV disparaissent dans plus de 88% des cas.

 La vaccination des garçons, une démarche fondée ?

Gardasil chez les garçons © InfoVac Gardasil chez les garçons © InfoVac

Le 9 février 2020 se tient la commission de la transparence (CT) de la HAS pour l’extension de la couverture vaccinale aux garçons et le renouvellement du SMR et de l’ASMR à la demande du laboratoire. Selon les transcriptions de la réunion, nous apprenons qu’aucuns travaux n’ont été fait sur l’action du vaccin en prévention des cancers ORL, alors même que ce sont ces cancers qui ont poussé à la réflexion de la vaccination pour les garçons car ils sont largement prépondérants aux cancers de l’anus et du pénis. On y découvre qu’un professeur présent lance un pari d’efficacité sans avoir d’études sur l’action concrète du vaccin dans ces prescriptions : « Je te parie que si nous faisons pendant 10 ans une étude sur les cancers oropharyngés imputables à une transmission sexuelle, vous aurez le même résultat. Ce n’est pas la peine d’attendre. » Aucune réponse du professeur ayant soulevé le problème, un autre docteur interpelle le président de la commission : « pour bien comprendre, on va voter sur une révision de l’ASMR, c’est cela, à la demande de la firme, sans données scientifiques nouvelles, mais sur des données d’une nouvelle indication ? C’est cela où j’ai mal compris ? » et au président la commission de répondre : « Il n’y a aucune donnée clinique nouvelle à l’appui de cette demande. La seule nouveauté dans l’avis d’aujourd’hui c’est l’extension de la vaccination. » 

Sous couvert d’équité et non de science, la commission table sur un SMR important pour la vaccination des garçons, qui débloque le remboursement à 65% sans études préalables ainsi qu’un ASMR III, quand un docteur demande que l’ASMR soit moins élevé pour la prescription chez les garçons compte tenu qu’il n’y a pas de nouvelles études, un autre lui répond : « Je vois. La parité n’est pas dans les deux sens ! » L’ASMR du Gardasil 9 est donc passée de V à III entre 2018 et 2020 aussi bien dans l’indication thérapeutique des garçons que pour celle des filles sous principe d'égalité car à la sortie du premier Gardasil en 2006 uniquement pour les jeunes filles, la HAS l’avait classé III.

Ce même compte rendu contient une demande d’augmentation du remboursement de l’assurance-maladie de 65% à 100% pour permettre d’assurer la vaccination au plus grand nombre, alors que la HAS reconnaît elle-même dans une synthèse de recommandation vaccinale de décembre 2019 que « dans le contexte français, l’augmentation de la couverture vaccinale chez les filles reste la stratégie la plus coût-efficace. » La commission de la transparence se base-t-elle dans ce cas sur des suppositions et des principes égalitaires et non sur des faits scientifiques alors qu’elle prévoit d’ajouter tous les jeunes garçons dans la campagne vaccinale ? La sénatrice Laurence Cohen considère par ailleurs que la voie de la recommandation également chez les jeunes garçons est la voie de l’obligation pour tous.

Malgré ces controverses, en 2018 une proposition de loi avait été déposée pour inscrire le vaccin sur la liste des vaccinations obligatoires. Et pour finir, le 5 mars de cette année, après plusieurs interventions du laboratoire, l’avis favorable de la HAS et de l’ancienne Ministre de la Santé Agnès Buzyn, la vaccination devient aussi recommandée et remboursée chez tous les garçons âgés de 11 à 14 ans. Affaire à suivre...

 


 

HPV : Human PapillomaVirus 

EMA : European Médecines Agency (Agence européenne du médicament). Agence européenne du médicament qui evalue les médicaments pour donner son autorisation de mise sur le marché. 

FDA : Food and Drug Administration. Équivalent de l’EMA aux États-Unis. 

AMM : Autorisation de Mise sur le Marché 

HAS : Haute Autorité de Santé. Autorité publique indépendante à caractère scientifique. Elle a comme mission entre autres d’évaluer d’un point de vue médical et économique les produits, actes, prestations et technologies de santé, en vue de leur admission au remboursement.

CT : Commission de la transparence. Partie intégrante de la HAS, elle a été crée en 2004 sous le ministère de Philippe Douste-Blazy dans le but d’évaluer les nouveaux médicaments.

CEEPS :Commission d’Evaluation Économique et de Santé Publique. Commission de la HAS qui émet des recommandations au CEPS en vue du remboursement d’un médicament par rapport à son efficience. 

CEPS : Comité Économique des Produits de Santé. Organisme interministériel qui fixe le prix des médicaments vendus en France et de leur taux de remboursement par l’assurance maladie. 

SMR : Service Médical Rendu. Donné par la commission de la transparence de la HAS, le service médical rendu (SMR) est un critère qui prend en compte plusieurs aspects, d’une part la gravité de la pathologie pour laquelle le médicament est indiqué et d’autre part des données propres au médicament lui-même dans une indication donnée une note est donnée de I à V. 

SMR : Amélioration du Service Médical Rendu. Donnée aussi par la commission de la transparence de la HAS, l’ASMR correspond au progrès thérapeutique apporté par un médicament noté aussi de I à V. 

 


 

1 - https://www.apmnews.com/freestory/10/168971/inscription-au-remboursement-du-vaccin-anti-hpv-gardasil

2 - VRBPAC Background Document Gardasil™ HPV Quadrivalent Vaccine May 18, 2006 VRBPAC Meeting Table 17. Study 013 : Applicant’s analysis of efficacy against vaccine-relevant HPV types CIN 2/3 or worse among subjects who were PCR positive and seropositive for relevant HPV types at day 1.

3 - https://www.washingtonpost.com/gdpr-consent/?next_url=https%3a%2f%2fwww.washingtonpost.com%2fpolitics%2fperry-has-deep-financial-ties-to-maker-of-hpv-vaccine%2f2011%2f09%2f13%2fgIQAVKKqPK_story.html

4 - https://www.aimsib.org/2018/09/30/gardasil-la-catastrophe-approche/

5 - https://pharmacritique.com/2012/10/01/gardasil-retrait-demande-en-espagne-apres-un-deces-rappel-des-critiques-espagnoles-et-des-principaux-arguments-contre-la-vaccination-hpv/#more-887

6 - https://mobile.agoravox.fr/actualites/sante/article/obligation-du-gardasil-chez-filles-220508#_ftn4

7 - https://www.parismatch.com/Actu/Sante/Vaccins-anti-HPV-15-medecins-denoncent-les-risques-des-conflits-d-interets-1621133

8 - https://www.francesoir.fr/amp/article/opinions-tribunes/gardasil-resultats-cancerologiques-actuels-des-vaccins-anti-hpv

9 - https://www.mesvaccins.net/web/news/15366-le-nouveau-calendrier-vaccinal-2020-est-en-ligne-des-recommandations-vaccinales-dans-le-contexte-de-l-epidemie-de-covid-19-suivront

10 - http://www.assemblee-nationale.fr/dyn/15/textes/l15b1118_proposition-loi

11 - https://www.parismatch.com/Actu/Sante/Rien-ne-justifie-de-recommander-le-vaccin-Gardasil-contre-les-infections-au-papillomavirus-1599033

12 - https://www.lejdd.fr/Societe/Sante/Le-Gardasil-trop-cher-selon-la-Cour-des-comptes-641529.amp

13 - https://www.slate.fr/story/155834/sante-essais-cliniques-vaccin-gardasil-laboratoire-merck-episode-1%3famp

14 - https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2017-12/gardasil9_12092017_avis_efficience.pdf

15 - https://www.ema.europa.eu/en/medicines/human/EPAR/gardasil-9

16 - https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2020-03/gardasil_9_05022020_transcription_ct17461.pdf

17 - https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2012-05/gardasil_cervarix_synthse.pdf

18 - https://youtu.be/fhlAoDO36xM

19 - http://docteur.nicoledelepine.fr/evolution-de-lincidence-du-cancer-du-col-de-luterus-en-norvege-depuis-la-vaccination-le-programme-de-vaccination-des-filles-a-commence-durant-lannee-scolaire-2009-2010-chi/

20 - https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2019-12/fiche_synthese_de_la_recommandation_vaccinale_vaccination_contre_les_papillomavirus_chez_les_garcons.pdf

21 - https://www.nytimes.com/2008/08/20/health/policy/20vaccine.html?_r=4&oref=slogin&pagewanted=print&oref=slogin

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