Pourquoi l'autisme n'est-il pas une psychose? par J-C Maleval.

Il est souvent reproché aux "psy" français de persister à considérer l'autisme comme une psychose. Beaucoup d'entre eux soutiennent au contraire que ce n'est pas le cas. Les principales données cliniques incitant à différencier nettement l'autisme de la psychose sont ici exposées.

aiguillages
L’autisme n’est plus une psychose. Cette opinion est parvenue à s’imposer dans la littérature internationale à partir d’un processus qui prend ses racines dans le vote en 1975 par le Congrès américain du Development Disabilities Act. Il instaure la reconnaissance officielle de l’existence d’incapacités liées au développement (parmi lesquelles sont cités ensemble : l’autisme, l’épilepsie, le retard mental et les infirmités motrices cérébrales) et la proclamation de la nécessité de prises en charge spécifiques[1]. En 1980, dans le DSM-III, l’autisme devient un « Trouble global du développement » et six ans plus tard dans le DSM-III-R son inscription s’affirme dans les Troubles devenus « envahissants » du développement.  Il n’a fallu que quelques dizaines d’années pour que des associations de parents, mais aussi des associations savantes de psychiatres et de psychologues, ainsi que des chercheurs en sciences cognitives cessent de considérer l’autisme comme une psychose. Certes la Classification Française des Troubles mentaux de l’enfant et de l’adolescent (CFTMEA) fait de la résistance mais elle a peu d’échos au niveau international.

                       L’une des critiques majeures faite par Autisme France aux psychanalystes repose sur le mot honni de psychose, attaché à des hypothèses psychogénétiques, tandis que la science aurait démontré qu’il s’agir d’un trouble causé par des dysfonctionnements neurobiologiques. En fait l’étiologie de l’autisme reste aujourd’hui inconnue. Plus les recherches sur son origine génétique avancent, plus elles découvrent la complexité du problème, ne pariant plus sur la découverte d’un gène, mais sur une multitude de mutations spontanées, qui elles-mêmes conduisent à prendre en compte l’épigenèse, c’est-à-dire l’influence de l’environnement. Une étude de l’Université de Californie de San Francisco sur les jumeaux monozygotes et dizygotes, dont au moins un est autiste, bouleverse les données antérieures, en calculant que l’influence des gènes n’interviendrait que pour 38% dans l’étiologie de l’autisme[2], alors que le chiffre le plus couramment retenu avoisinait les 90%. Elle dérange et est controversée. Quoiqu’il en soit, l’essentiel reste le fait bien établi que des approches thérapeutiques et pédagogiques diverses peuvent modifier considérablement le devenir d’un sujet autiste, jusqu’à parfois lui permettre une insertion sociale satisfaisante. En cela il n’est pas comparable à un enfant atteint de trisomie 21 ; les acquisitions de ce dernier se heurtant à des limites indépassables.

Absence de délire et d’hallucinations verbales.

                       Deux des principaux arguments invoqués pour sortir l’autisme du champ de la schizophrénie reposent sur une conception sommaire de la psychose. Dans le discours de la psychiatrie contemporaine, porté par les DSM, le concept de psychose se dissout essentiellement dans les troubles schizophréniformes, lesquels sont appréhendés à partir des symptômes les plus manifestes. Parmi ceux-ci le délire et les hallucinations ne feraient jamais défaut « à un moment ou l’autre de la maladie »[3]. Or dès 1970 Rutter souligne que des études catamnestiques on fait apparaître que l’individu autiste ne présente que rarement des productions délirantes et des hallucinations une fois l’âge adulte atteint[4]. À partir de ce constat, très vite, entre 1970 et 1980, l’autisme cesse d’être une psychose dans un champ conceptuel où l’identification de celle-ci se fait sur des signes cliniques qui conduisent à la tirer vers la folie. Or, comme le soulignait Asperger, ses psychopathes autistiques « ne sont pas fous, ni à moitié, ni au quart »[5].

                       Il est d’expérience courante que la présence de l’autre soit indifférente à l’autiste ; en revanche si une demande lui est faite ou s’il perçoit une attente à son égard, alors sa réaction première est de rejeter le gêneur. Que celui-ci cesse de lui vouloir quelque chose et il retombe dans le monde des objets indifférents : l’autiste n’est pas porté à élire un persécuteur vis-à-vis duquel il lui faudrait se protéger ou se venger. Il est frappant, note Lemay, que l’autiste ne transforme pas son angoisse « en des peurs désignables liées à des puissances animées ». Il « ne nous dit pas comme tant d’enfants ses craintes du « rideau qui bouge », de l’inconnu qui peut pénétrer dans sa chambre par la fenêtre ou d’une présence mystérieuse en dessous de son lit. Nous sommes donc toujours dans des représentations où le sensoriel et l’inanimé l’emportent sur les configurations humaines[6] […] Si l’environnement physique est décrit comme menaçant et si tout événement touchant le cosmos l’inquiète (tempête, tremblement de terre, raz de marée) il ne rattache pas ces menaces à des personnes désignées. Il n’y a pas de délire interprétatif du type « telle personne envoie des ondes ou détruit l’ordre du monde »[7]. Un délire constitué est rare en clinique infantile, de sorte que s’avère précieuse l’indication d’E. Laurent, quand il s’agit de distinguer entre psychose infantile et autisme, soulignant que les enfants psychotiques arrivent « en racontant des histoires », ce qui n’est pas le cas des autistes[8]. Ces derniers éprouvent deux angoisses majeures qui ni l’une ni l’autre ne donnent naissance à un délire. La première tient à la manifestation du désir de l’Autre à leur égard. Il n’est pas interprété comme une malveillance, mais il est ressenti comme insupportable. « L’amour et la gentillesse, affirme Williams, l’affection et la sympathie étaient ce qui provoquait chez moi le plus d’appréhension. Les attentions des autres personnes étaient respectables. Mais le sentiment d’être incapable de répondre à leur attente ne faisait que renforcer mon repli sur moi-même »[9]. La seconde angoisse tient dans leur appréhension du monde environnant comme un chaos incompréhensible. L’angoisse, confie un autiste, « est dans le jamais savoir ce qui peut se passer »[10] ; il essaie de contrer cela par une quête d’immuabilité, mais la réalité reste emplie de surprises déroutantes et inquiétantes. La survenue de ces dernières n’est pas imputée à des intentions malveillantes, mais à son incompréhension du monde dont l’origine lui reste mystérieuse.

                     Eric Laurent note que d’après les témoignages des autistes, « le calcul de la langue auquel se livrent ces sujets apparaît complètement séparé du corps. Il ne fonctionne donc pas comme un délire psychotique qui, lui, met peu ou prou en jeu l’imaginaire du corps – Schreber témoigne notamment de l’effet de la langue sur le corps : la parole de Dieu traverse son corps en produisant des effets incroyables »[11]. « À ce jour, précise Schreber, et depuis les origines de ma relation avec Dieu, mon corps n’a cessé d’être la cible de miracles divins […] Je peux dire qu’il n’est pas un membre ou un organe de mon corps qui n’ait été touché à un moment par un miracle, que ce soit pour être mobilisé ou pour être paralysé, selon les buts divers qu’un se proposait »[12]. Eviration des parties génitales, changement du cœur, envoi d’un « ver pulmonaire », destruction d’une partie des côtes, oppression thoracique, œsophage et intestins déchirés ou volatilisés, etc., et surtout féminisation de l’image du corps. Rien de tel dans l’autisme : le sujet ne fait jamais état d’une action extérieure exercée sur son corps.

                   Quand Williams s’interroge sur les analogies entre ses troubles et ceux de la psychose, elle conclut nettement à une différence. « L’idée d’être atteinte de schizophrénie, écrit-elle, m’avait toujours affolée. Cela dit, ce que j’en avais lu ne correspondait pas aux symptômes que j’avais observés chez moi. Je redoutais toute proximité personnelle, j’avais toujours peur d’être envahie par les autres, mais toutes ces sensations et ces phobies ne me donnaient pas pour autant une vision distordue et paranoïaque du monde. Les objets m’apparaissaient parfois réduits à leur plus simple caractéristique, à leur couleur, à leur son, à leur toucher, mais je ne m’étais jamais sentie menacée par eux.

                     Mon comportement pouvait être sauvage ou au contraire trop complaisant, je n’en avais pas pour autant une vue délirante du monde. C’était la sensation de promiscuité physique ou mentale, voire de trop grande intimité intellectuelle, qui déclenchait mes réactions aberrantes »[13].

                     Elle confirme que le désir de l’Autre est volontiers angoissant, mais qu’il ne génère pas des thèmes paranoïaques. En outre, quand l’autiste se branche sur une machine, il n’éprouve pas le sentiment d’être influencé par celle-ci, bien au contraire il ne manque pas de souligner qu’il en est le maître. Quand Grandin se logeait dans sa trappe à bétail, ce qui avait pour elle un effet stimulant et décontractant, elle notait que le plus important pour une personne autiste était de rester « maître à bord »[14].

                      Nul doute que certains autistes témoignent parfois de convictions bizarres. Identifier un délire demande cependant plus d’exigences: une initiative qui vient de l’extérieur, la localisation de persécuteurs, une certaine logique évolutive, etc. Dès lors, on conviendra probablement qu’un délire chronique, structuré par un thème de persécution, ou articulé autour d’une conviction mégalomaniaque, n’appartient pas à la clinique de l’autisme. Néanmoins la discussion pourrait se poursuivre longuement, car il n’existe aucune manière de définir avec précision ce qu’est un délire ; ni la fausseté du jugement, ni la conviction inébranlable, ni le caractère xénopathique ne sont des caractéristiques suffisantes[15]. Il est possible d’avoir une appréhension assez rigoureuse d’un sujet délirant, pas d’un délire en soi.

                   Pour les hallucinations beaucoup de cliniciens peinent à concevoir qu’elles constitueraient un critère différentiel entre autisme et psychoses infantiles. Pourtant, si l’on accepte de considérer que seules les hallucinations verbales peuvent signer la psychose, il faut convenir que celles-ci s’avèrent extrêmement rares chez les autistes. Aucun des cliniciens majeurs de l’autisme, ni Kanner, ni Asperger, ni Bettelheim, ni Malher, ni Meltzer, ni Tustin ne font état d’hallucinations verbales chez les sujets avec lesquels ils ont travaillé. Les témoignages des autistes de haut niveau, qui furent parfois des autistes de Kanner dans leur enfance, confirment ce constat. Tammet relate avoir entendu la voix d’un compagnon imaginaire lui répondre ; mais il s’agit d’un onirisme diurne qui ne présente pas les caractères d’un automatisme mental[16]. Certains témoignent de quelques rares hallucinations visuelles. Ouellette atteste en avoir éprouvé une, mais jamais, précise-t-il, d’hallucination typique de la schizophrénie[17] .

                      Depuis les années 1980, le Mouvement international des entendeurs de voix, qui a peu d’échos en France, cherche à faire reconnaître que les voix sont moins un problème psychiatrique qu’un aspect de la condition humaine. La thèse paraît excessive, pourtant chacun peut faire l’expérience d’hallucinations, parfois même verbales, par des techniques d’isolement sensoriel, par l’ingestion de certaines drogues, par la culture de techniques archaïques de l’extase, etc. Marius Romme, professeur de psychiatrie à l’Université de Maastrich, l’un des fondateurs du mouvement des entendeurs de voix, dans un travail publié en 1998, divise ceux qui présentent des hallucinations verbales en trois groupes : les patients schizophrènes, les patients souffrant de troubles dissociatifs et les non-patients[18]. Il s’agit d’une formulation dans les termes de la nosologie moderne d’une opinion ancienne : la distinction entre les hallucinations psychotiques et névrotiques appartient à la psychiatrie classique ; tandis que Freud n’hésitait pas à faire état "d'hallucinations accidentelles chez les gens sains"[19]. Qui plus est, dans son Manuel de Psychiatrie de l’enfant, Ajuriaguerra, à la lecture de la littérature américaine sur les hallucinations chez l’enfant, s’étonne de « la quantité considérable de cas dans lesquels il y avait, semble-t-il, des épisodes hallucinatoires et non seulement chez les psychotiques mais également dans les névroses, chez les enfants présentant des troubles du comportement et même chez les enfants normaux »[20] Des études plus récentes inclinent à supposer que le phénomène hallucinatoire déborde largement la clinique de la psychose. Dans une recherche effectuée en 2002, portant sur un échantillon de 8000 personnes, des psychiatres britanniques constatent que 75 % des sujets relatant des expériences hallucinatoires auditives ou visuelles ne remplissent pas les critères d’un trouble psychotique. Ils constatent de surcroît de fortes variations selon les groupes ethniques, suggérant qu’il existe des différences culturelles dans la tolérance et l’expression des phénomènes hallucinatoires[21]. Il apparaît aujourd’hui bien établi qu’il est sans pertinence de se fier à la seule présence d’hallucinations pour porter un diagnostic tant elles se rencontrent chez des sujets divers et avec une fréquence accrue dans la clinique infantile. La thèse de la psychiatrie moderne selon laquelle délire et hallucinations seraient caractéristiques de la psychose reste sommaire et peu utilisable dans la pratique. Une clinique plus fine doit être convoquée capable de distinguer entre onirisme et automatisme mental. Dans ce cas le constat d’une grande rareté des hallucinations psychotiques dans le cadre de la clinique de l’autisme ne peut être mis en doute. Les très rares exceptions posent la question d’une co-morbidité avec d’autres affections : d’après l’approche des comportements la co-occurrence du diagnostic d’autisme avec celui d’un trouble psychiatrique est de 10% ; tandis qu’elle est de 16% avec un trouble neurologique[22].

                        Les caractéristiques les plus évidentes de la psychose ne se discernent guère dans l’autisme ; pourtant ils partagent en commun des troubles de l’identité, du cours de la pensée et des phénomènes de délocalisation de la jouissance qui conduisirent longtemps à souligner le recoupement partiel de leurs deux cliniques. C’est la schizophrénie de Bleuler qui sert de référence à Kanner et à Asperger quand ils dégagent le syndrome autistique ; c’est pourquoi l’un et l’autre vont chercher dans le vocabulaire de Bleuler le terme par lequel tous deux nomment leur découverte sans s’être concertés et sans connaître leurs travaux. Le rapprochement s’impose aisément d’emblée ; le travail de différenciation est plus complexe. Néanmoins la psychiatrie contemporaine considère, avec une certaine pertinence, que si l’autisme et la schizophrénie peuvent avoir en commun des symptômes négatifs et des caractéristiques cognitives ; en revanche les symptômes positifs de cette dernière (délire, hallucinations) lui appartiennent en propre.

La volonté d’immuabilité (« sameness »).

                       La tendance est aujourd’hui à un autisme généralisé en pédopsychiatrie. Nul ne doute que la symptomatologie de l’autisme et celle des psychoses infantiles se superposent partiellement puisque l’autisme fut d’abord appréhendé comme une forme infantile de schizophrénie. Cependant la nouvelle entité clinique dégagée par Kanner décrit des enfants gouvernés par un « désir tout-puissant de solitude et d’immuabilité »[23]. Dans les formes graves, l’autiste de Bleuler, comme celui de Kanner, peuvent être décrits comme « enfermés dans leur chrysalide »[24], partageant ainsi une volonté de rester solitaires. En revanche, l’immuabilité est un concept que Bleuler ne connaît pas. Il est introduit par Kanner pour désigner le fait que l’autiste veut vivre dans un monde statique dans lequel il ne tolère pas les changements. L’immuabilité porte principalement sur l’environnement et sur les séquences événementielles. « La totalité de l’expérience qui vient à l’enfant de l’extérieur doit être réitérée, écrit Kanner en 1951, souvent avec tous ses constituants en détail dans une complète identité photographique et phonographique. Aucune partie de cette totalité ne peut être altérée en termes de forme, de séquence ou d’espace, le moindre changement d’arrangement, de quelques minutes qu’il soit, difficilement perceptible par d’autres personnes, le fait entrer dans une violente crise de rage »[25]. L’immuabilité révèle que l’autiste est un sujet au travail pour sécuriser un monde éprouvé par ailleurs comme chaotique et inquiétant. Selon Kanner il s’agit d’une caractéristique majeure du syndrome, il serait avec la solitude l’autre mode principal de protection contre l’angoisse ; or l’immuabilité se trouve fortement gommée dans les DSM. Elle est mentionnée comme « une résistance au changement » qui n’intervient que comme une composante d’un des 6 items permettant le diagnostic dans le DSM-III. Elle est encore plus minimisée dans le DSM-IV où « l’adhésion apparemment inflexible à des habitudes ou à des rituels spécifiques non fonctionnels » constitue un item parmi 14. Dans les deux cas il devient tout à fait possible de porter un diagnostic d’autisme en l’absence d’immuabilité. Le DSM 5 améliore sur ce point les versions précédentes en fondant pour moitié l’identification de l’autisme sur des « Modes restreints et répétitifs de comportements », dont l’immuabilité constitue l’un des quatre items. Néanmoins, selon l’approche psychiatrique actuelle, il est encore possible de poser un diagnostic d’autisme en l’absence de comportements d’immuabilité, ce qui coupe la découverte de Kanner d’une de ses contributions les plus précieuses[26]. La plupart des autistes de haut niveau font état de la persistance d’une recherche d’immuabilité ; tandis qu’elle est au premier plan chez des autistes aussi déficients que ceux de Deligny qui suivent leurs « lignes d’erre » sans dévier ni vagabonder[27].

                    L’immuabilité suscite des phénomènes de répétition, qui sont commandés non par des signifiants inconscients, mais par une volonté consciente d’introduire des règles dans le chaos du monde. La plupart des autistes soulignent combien les règlements leur sont précieux, de sorte qu’ils en sont très respectueux. Une de leurs principales attentes est celle qu’exprime Williams à l’un de ses thérapeutes : donnez-moi des « règles absolues » qui puissent s’appliquer à toute situation quel que soit le contexte[28].

                     L’ironie schizophrénique est antagoniste de l’immuabilité autistique. La première « dit que l’Autre n’existe pas, que le lien social est en son fond une escroquerie »[29] ; la seconde induit la quête de règles auxquelles l’autiste s’attache, cherchant à les suivre de manière scrupuleuse, sans songer à les mettre en cause. « Lorsque mes parents m’expliquaient que telle chose était une règle, rapporte un autiste d’Asperger, je m’y pliais volontiers »[30]. « Il ne me serait jamais venu à l’idée de tricher, confie une autre, car je suivais toujours les règles qui m’étaient imposées si elles n’étaient pas contradictoires avec mes besoins élémentaires »[31]. « Pour les autistes, explique Grandin, les règlements sont très importants, car nous devons toujours nous concentrer intensément sur la façon de faire les choses »[32]. L’ironie du schizophrène témoigne d’un rejet de l’Autre ; tandis que l’autiste est en quête d’un Autre réglé. Le premier ne croit à rien ; le second est en attente de règles absolues. Les spécialistes s’accordent à considérer que la compréhension littérale des autistes leur rend difficile la compréhension de l’ironie et qu’eux-mêmes ne l’utilisent guère.

                        Tout clinicien sait que tenter de modérer les angoisses d’un psychotique par des explications raisonnables est sans grand effet ; en revanche, l’autiste leur accorde beaucoup d’importance et elles peuvent s’avérer pour lui remarquablement apaisantes. Pour que l’enfant autiste accepte, « sans angoisse, des modifications et des changements, constatèrent les Brauner, il leur faut des connaissances. Une thérapeutique qui exclut tout effort didactique n’est pas possible […] Les connaissances comptent parmi les moyens efficaces pour diminuer aussi bien le désir d’immuabilité que les angoisses déclenchées par les changements »[33]. Il en est ainsi parce que le chaos du monde environnant est une des sources de l’angoisse de l’autiste ; de sorte qu’elle peut être tempérée par une meilleure connaissance de celui-ci et de son fonctionnement.

                      Devons-nous accorder un total crédit à Kanner quant au dégagement des symptômes les plus spécifiques de l’autisme infantile précoce ? Ceux qui se sont penchés sur cette question ont presque toujours rendu hommage à son coup de génie. Leur objection la plus fréquente consiste à souligner qu’il a minimisé les troubles du langage pourtant fort bien décrits dans son article. Or il est remarquable que la découverte d’Asperger conforte partiellement son intuition sur ce point en ne faisant pas du retard de langage un symptôme fondamental. Si l’on ajoute que la solitude des enfants autistes n’est pas si radicale qu’on a pu le supposer, puisque 30% de leur temps serait consacré à des comportements d’approche d’autrui[34], l’immuabilité apparaît bien comme un élément majeur du diagnostic différentiel.

                      Quand ils ont assimilés les règles sociales, les autistes les considèrent précieuses pour mettre de l’ordre dans le monde, de sorte qu’ils en sont très respectueux. Il en découle une propension assez caractéristique à ne pas commettre d’actes délictueux. Pour se défendre de harcèlements subis par d’autres enfants, il arrive que certains réagissent par de violents passages à l’acte, mais la plupart subissent les brimades sans se révolter. Quelques autistes commettent innocemment des vols pour alimenter leur intérêt spécifique, cela reste exceptionnel. Le fonctionnement autistique incite moins à la délinquance que tout autre.

L’autisme ne se déclenche pas.

                           Dès son article de 1943, Kanner esquisse une différence entre autisme et schizophrénie. Il considère que dans cette dernière « les premières manifestations observables » sont « précédées de deux années de développement essentiellement normal », tandis que les enfants autistes « ont tous montré leur extrême retrait depuis le début de leur vie, ne répondant à rien de ce qui venait à eux depuis le monde extérieur ». Selon lui, « les schizophrènes essaient de résoudre leurs problèmes en sortant d’un monde dans lequel ils ont été en partie et avec lequel ils ont été en contact », en revanche les autistes « acceptent graduellement un compromis en allongeant précautionneusement des pseudopodes vers un monde dans lequel ils ont été totalement étrangers dès le début »[35].

                        Le moment d’apparition des troubles semble tracer une ligne de partage : la psychose se déclenche, tantôt que l’autisme serait présent dès la naissance. On souligne encore que la plupart des entrées dans la schizophrénie se font à l’adolescence ; tandis que l’autisme se décèle presque toujours dès les premières années. « L’âge auquel une maladie se manifeste pour la première fois est extrêmement important, souligne Uta Frith. En effet les conséquences ne sont pas les mêmes selon qu’il s’agit d’un dérèglement qui affecte le cours normal du développement de l’organisme dès la naissance – ou même avant -, ou d’un dérèglement qui affecte l’organisme une fois ce dernier parvenu à maturité. L’état d’esprit de quelqu’un qui est né aveugle ou sourd, par exemple, est complètement différent de celui de quelqu’un qui est devenu aveugle ou sourd par la suite »[36].

                     Certes, l’opposition n’est pas si radicale : il existe des schizophrénies précoces insidieuses, de sorte que le moment d’apparition des troubles n’est pas décisif pour un diagnostic différentiel. En revanche il est exact que l’autisme ne se déclenche pas : à mesure que les études se précisent les signes de l’autisme sont décelés à des âges de plus en plus précoces.

                    On objectera sans doute qu’il existe des formes d’autisme à début tardif  lors desquelles le bébé paraît se comporter dans les premières années comme un bébé normal, les comportements autistiques ne se manifestant que dans la seconde ou la troisième année. Owen Suskind ou Donna Williams en sont des exemples. Or cette apparition tardive des troubles reste cantonnée dans la petite enfance ; en quoi elle diffère nettement d’un déclenchement psychotique qui peut survenir à tout âge de la vie.

                    Dans les années 1970, un tournant se produit dans l’appréhension de l’autisme : le Journal of Autism and Childhood Schizophrenia devient le Journal of Autism and developpmental disorders. Dans le DSM-1 et le DSM-2 l’autisme était classé sous la rubrique « réaction schizophrénique ou schizophrénie, forme de l’enfance ». En 1980 apparaît dans le DSM-III la notion de Trouble global du développement dans lequel l’autisme prend place. Deux arguments majeurs sont soulignés pour justifier cette innovation, d’une part, il existe des périodes de rémission et de récidives dans la schizophrénie, rien de tel dans l’autisme : c’est un mode de fonctionnement spécifique permanent ; d’autre part, ni les études rétrospectives portant sur l’enfance d’adultes schizophrènes, ni celles portant sur l’évolution des autistes, ne révèlent une relation entre schizophrénie et autisme.

L’autisme évolue vers l’autisme.

                   Pourtant certains psychanalystes restent aujourd’hui attachés à l’indifférenciation initiale entre autisme et schizophrénie. Une des difficultés majeures à cet égard tient au constat fait par Rutter quand il note que « la plupart des psychoses survenant dans les trois premières années de la vie répondent aux critères de l’autisme »[37]. Qui plus est, comme le notait déjà Grandin en 1995, et la confection du DSM-5 le confirme, « le diagnostic de l’autisme est difficile à porter, car les critères comportementaux qui font sa définition changent fréquemment »[38]. Le diagnostic différentiel précoce entre autisme et schizophrénie est complexe ; cependant l’évolution paraît plus discriminante : il existe très peu d’observations d’enfants autistes diagnostiqués schizophrènes à l’âge adulte. Trois cas sont cependant relatés en 1984 dans les Archives of General Psychiatry. À un examen attentif, la schizophrénie paraît bien avérée, en revanche l’autisme infantile apparaît plus incertain. Les trois enfants ne présentent pas le trait le plus révélateur des défenses autistiques constitué par l’immuabilité et n’ont pas élu d’objet autistique[39]. Cependant, sachant que la symptomatologie de l’autisme et celle de la schizophrénie se superposent partiellement, le diagnostic d’autisme à partir de critères comportementaux s’avère très difficile chez de jeunes enfants lorsque le répertoire de comportements est limité. Quoiqu’il en soit, des observations d’un apparent passage de l’autisme à la schizophrénie restent exceptionnelles. Le constat fait par Asperger est confirmé par la plupart des cliniciens. Il a observé pendant 10 ans 200 cas d’enfants présentant « des symptômes psychiatriques à caractère autistique plus ou moins marqués »[40]. « Est-ce qu’il s’agit, se demande-t-il, d’état pré-schizophrénique et développeront-ils de vraies psychoses ? Nos études, répond-il, nous permettent de nier cette possibilité. Les symptômes décrits ne montrent rien d’évolutif, restent stables durant toute la vie, même s’ils parviennent à une meilleure adaptation à l’environnement et à une meilleure insertion sociale. Nous ne connaissons qu’un seul cas où nous avons diagnostiqué une psychopathie autistique sévère mais où 2 ans plus tard, est apparue une déstructuration de la personnalité et un diagnostic actuel d’hébéphrénie. Mais dans tous les autres cas, dont certains ont été suivis pendant 20 ans, il n’y a jamais eu cette altération de la psychopathie en vraie psychose »[41] Deux études plus récentes confirment le constat d’Asperger, l’une observe un seul enfant évoluant vers la schizophrénie parmi 163 autistes[42], l’autre, une étude longitudinale sur 22 ans, portant sur 38 autistes, ne relate aucune évolution vers la psychose[43].

                     Pour la plupart des spécialistes de l’autisme (Kanner, Asperger, Rutter, Schopler, Malher, etc.) la quasi absence de passage de l’autisme à la schizophrénie fait consensus. Frith considère qu’une « superposition » est possible. La clinique n’en donne que de rares exemples[44], mais il faut souligner qu’une co-morbidité n’est pas du même ordre qu’une évolution.

                     Dès 1998, dans un article intitulé : « De l’autisme de Kanner au syndrome d’Asperger »[45], je soulignais que l’autisme n’évolue pas vers la psychose, mais vers l’autisme. Ce constat s’est imposé dans les années 1980, à l’occasion de la traduction anglaise du travail d’Asperger. Bowman[46] et Wing publient alors des cas cliniques établissant l’existence de formes de passage entre les deux syndromes. L’argument majeur en faveur d’un continuum tient en des observations de sujets présentant un tableau typique d’autisme de Kanner dans leurs jeunes années et qui progressent en montrant à l’adolescence toutes les caractéristiques du syndrome d’Asperger. Les plus capables parmi le groupe des autistes de Kanner, affirme Lorna Wing, peuvent avec le temps développer les caractéristiques des psychopathes autistiques d’Asperger et devenir indistinguables de ces derniers dans leur vie adulte[47]. Comment douter de ce passage possible quand on constate que le cas numéro 1 de l’article princeps de Kanner, Donald Gay Triplett, observé dans les années 1930, profitait en 2010 d’une paisible retraite dans le Mississipi ? Après avoir travaillé comme caissier dans la banque de ses parents, il vivait indépendant et seul, conduisait toujours sa voiture, et continuait à cultiver ses loisirs : le golf et les voyages[48].

                     Certes, la symptomatologie de l’autisme présente des troubles du langage, de l’identité et de la jouissance qui appartiennent à la clinique de la forclusion du Nom-du-Père. C’est ce qui peut autoriser à considérer l’autisme comme une psychose ; cependant elle est si différente de toutes les autres qu’elle incite à interroger l’étroitesse du lien entre forclusion du Nom-du-Père et psychose. Déjà les Lefort n’avaient pas hésité à le distendre en faisant de l’autisme une quatrième structure subjective.

                    Le point majeur incitant à sortir l’autisme du champ des psychoses réside dans un fait clinique capital, trop souvent gommé par l’exposition en chapitres des Manuels de psychiatrie, l’existence d’une structure psychotique indépendante des tableaux cliniques. Un schizophrène peut évoluer vers la paranoïa, puis tomber dans un état mélancolique, faire un épisode maniaque, présenter à nouveau un délire paranoïaque, et finir par élaborer un apaisement paraphrénique. Le cas clinique le plus étudié par les psychanalystes, celui du Président Schreber, est particulièrement démonstratif de la multiplicité des tableaux cliniques compatibles avec la structure psychotique. Rien de tel dans l’autisme. Rien de comparable non plus avec l’émergence de postulats passionnels. L’autisme évolue du syndrome de Kanner au syndrome d’Asperger. La psychiatrie fait aujourd’hui le constat que le « génie évolutif » du spectre de la schizophrénie et de celui de l’autisme n’est pas le même[49].

                    Il arrive à des sujets de structure psychotique de pouvoir faire état d’une sortie de la psychose clinique, certains sont capables d’une critique de leur délire passé ; en revanche les autistes de haut niveau les mieux stabilisés ne considèrent jamais échapper à leur fonctionnement autistique : tous insistent sur le fait qu’il persiste sous une forme atténuée.

Spécificité des écrits des autistes

                        Les écrits des autistes possèdent des caractéristiques communes : tous ces sujets écrivent pour se faire reconnaître comme des êtres intelligents et pour demander une meilleure prise en considération de leur différence. « Moi en tant qu’autiste sers de porte-parole attitré aux autres autistes »[50] écrit sur son ordinateur Birger Sellin, non pas un autiste de haut niveau, mais un authentique autiste de Kanner. Il précise vouloir persuader « les élus doués de parole que les personnes comme les autistes solitaires sont intelligents et ne doivent pas être rejetés »[51]. Les gens normaux, ajoute-t-il, « doivent nous reconnaître comme de leur espèce et ils doivent écouter ce qu’ont à dire les muets sécuritaires ». Les autistes qui écrivent le font au nom des autistes, dès lors ils se revendiquent fortement comme tels, même quand ils sont parvenus à une insertion sociale satisfaisante. Les psychotiques sont bien différents. La plupart d’entre eux non seulement ne se revendiquent pas psychotiques, mais ils nient même fortement que ce diagnostic soit pertinent en ce qui les concerne. Les psychotiques n’écrivent pas au nom des autres psychotiques. Beaucoup sont des fous littéraires qui se caractérisent par la volonté d’annoncer une bonne nouvelle et/ou par la demande qu’on leur rende justice. La plupart croient avoir fait une découverte capitale propre à des changements décisifs dans le monde ou dans les systèmes symboliques. C’est souvent la raison pour laquelle ils seraient persécutés. Rien ce comparable chez les autistes qui se bornent à expliquer et à revendiquer la singularité de leur fonctionnement. D’autre part, il n’est pas rare que les écrits d’autistes soient rédigés « à deux voix » : l’auteur prenant appui sur une personne de son entourage pour parvenir à mener à bien le travail d’écriture. L’ouvrage de Judy Barron et de son fils, Sean, « Moi, l’enfant autiste » est à cet égard caractéristique, les textes de l’un et de l’autre y sont interpolés[52]. Les psychotiques ne sont nullement enclins à de telles collaborations dans leurs productions littéraires.

                        Pour ces raisons, volonté d’immuabilité, absence ou pauvreté du délire et des hallucinations, spécificité des écrits autistiques, absence de déclenchement, et surtout évolution de l’autisme vers l’autisme, l’hypothèse que l’autisme soit autre chose qu’une psychose, à savoir une authentique structure subjective, paraît envisageable. Elle converge avec le sentiment des autistes de haut niveau quand ils cherchent à cerner leur vécu. L’autisme n’est pas une maladie[53], affirme Jim Sinclair, « l'autisme, écrit-il, n'est pas quelque chose qu'une personne a, ou une "coquille" dans laquelle une personne est enfermée. Il n'y a pas d'enfant normal caché derrière l'autisme. L'autisme est une manière d'être. Il est envahissant; il teinte toute expérience, toute sensation, perception, pensée, émotion, tout aspect de la vie. Il n'est pas possible de séparer l'autisme de la personne... et si cela était possible, la personne qui vous resterait ne serait pas la même personne que celle du départ »[54]. Temple Grandin ne dit pas autre chose : « Si je pouvais, d’un claquement de doigts, cesser d’être autiste, je ne le ferais pas. Parce que je ne serais plus moi-même. Mon autisme fait partie intégrante de ce que je suis »[55]. Lorsque Kanner et Asperger se penchent sur le devenir des enfants autistes ils soulignent l’un et l’autre la permanence de ce type clinique. En 1972, Kanner constate que sur les 96 premiers autistes diagnostiqués avant 1953 au John Hopkins Hospital, 11 ont évolués jusqu’à parvenir à une adaptation sociale satisfaisante. Or il observe qu’ils n’ont pas « complètement délaissé [shed] la structure de personnalité fondamentale [fundamental personality structure] de l’autisme infantile précoce »[56]. Asperger fait des constatations semblables. « À partir de deux ans, ces traits sont très reconnaissables – ils perdurent toute la vie. Bien sûr les capacités intellectuelles et du caractère se développent ; il y a des traits qui apparaissent ou disparaissent au cours du développement et les difficultés changent. Mais l’essentiel reste invariable […]  C’est l’unité des symptômes et leur constance qui rend cet état aussi typique[57]. Le constat d’une permanence de quelque chose d’essentiel est unanime, mais en dégager les caractéristiques s’avère complexe. Existe-t-il une manière de composer avec le désir de l’Autre sans passer par le fantasme névrotique, le fétiche pervers ou le délire psychotique ?

                           Grandin découvre que l’angoisse qui ne la quitte pas peut être apaisée par une trappe de contention[58]. À partir de ce constat, elle ne cessera de la perfectionner. Williams se protège derrière deux compagnons imaginaires qui lui permettent de fonctionner socialement. Joey confectionne une machine-auto qui l’anime et le protège des affects[59]. Rien de tel dans la trisomie 21, dans les maladies neurologiques, ou chez les patients cérébro-lésés, leurs malaises viennent plutôt de la perception de leurs difficultés cognitives. Quand ils reconnaissent leur handicap, ils tentent souvent de le compenser par des apprentissages, et non par la mise en œuvre de stratégies de protection contre l’angoisse. Le monde intérieur d’un sujet souffrant d’une grave atteinte du cortex cérébral le conduit à trouver « déprimant et insupportable […] la situation misérable et pathétique » dans laquelle il se trouve ; or tous ses efforts sont mobilisés vers la récupération de facultés cognitives, notamment par un énorme et difficile travail d’écriture. Zassetski ne lutte pas contre l’angoisse, mais, selon Luria, « pour vaincre une perte irrémédiable, restaurer son univers, redevenir ce qu’il a été »[60]. La clinique des névroses et des psychoses, comme celle de l’autisme, ne sont pas dominées par une diminution des facultés cognitives, tous ces modes de fonctionnement se sont avérés compatibles avec les réussites sociales et intellectuelles les plus hautes ; en revanche elles sont caractérisées par un travail inventif, pour tenir l’angoisse à l’écart, qui s’impose au sujet de manière caractéristique et originale. Il est frappant que des inventions semblables, pourtant non apprises, soient mobilisées par les sujets du même type clinique. On observe par ailleurs que les connaissances acquises sur le génome et le cerveau n’ont jusqu’alors profité à la psychiatrie que pour la compréhension de troubles dominés par une clinique des atteintes cognitives manifestes (démences, paralysie générale, encéphalite léthargique, etc.)

                   « Rares sont [les autistes] qui peuvent supporter la proximité, le tête-à-tête avec quelqu’un »[61], de sorte que les pratiques institutionnelles constituent le traitement privilégié. Les psychotiques en cure s’orientent le plus souvent vers la construction d’une langue personnelle, vers la mise en place d’un étayage ou d’une suppléance ; tandis que les autistes évoluent par traitement de la jouissance excessive d’un bord [62], jusqu’à parvenir, dans le meilleur des cas, à faire de l’intérêt spécifique une compétence sociale.

                      Le constat de la permanence structurale de l’autisme appelle en psychanalyse une appréhension de celui-ci différenciée du champ des psychoses et même des prépsychoses[63]. Les Lefort ont fait œuvre de pionniers à cet égard dans les années 1990. Des psychanalystes de différentes Ecoles marchent aujourd’hui dans leurs pas. « Le mode particulier d’expression des sentiments, des questionnements, des inquiétudes du sujet autiste, écrit B. Touati en 2007, doit être pris en compte par ceux qui interviennent et établissent une relation thérapeutique ou éducative avec lui, en ayant bien conscience qu’il y a une spécificité du fonctionnement autistique, le différenciant de la psychose et des états déficitaires »[64]. Il n’est pas le seul à avancer cela à la Société Psychanalytique de Paris. Martin Joubert en 2018 affirme « tant sur le plan de la métapsychologie que du diagnostic, autisme et psychose renvoient […] à des organisations du psychisme bien distinctes»[65]. En 2013, le Comité de rédaction des Cahiers de PREAUT[66] exprime l’opinion de chercheurs orientés par les thèses de M-C Laznik, « la position de Preaut, souligne-t-on, s’écarte des théorisations tendant à assimiler les troubles autistiques à une psychose ou à une pré-psychose »[67]. En 2012, E. Laurent dans « La bataille de l’autisme » mentionne dans l’autisme un usage de la lettre très spécifique, « différent du champ de la psychose »[68]. Reste à préciser les intuitions de cette différence.

 

[1] Hochmann J. Histoire de l’autisme. O. Jacob. 2009, p, 419.

[2] Hallmayer J. et al. Genetic heritability and shared environmental factors among twin pairs with autism. Arch Gen Psychiatry.2011, 68 (11), pp. 1095-1102.

[3] Association américaine de psychiatrie. DSM-III. Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux.[1980]. Masson. Paris. 1983, p. 199.

[4] Rutter M. Autistic children : Infancy to adulthooh. Seminars in Psychiatry, 1970, 2, pp. 435-450.

[5] Asperger H. Autistic psychopathy in childhood, in Frith U. Autism and Asperger syndrome. Cambridge University Press. 1991, p. 87.

[6] Lemay M. L’autisme aujourd’hui. O. Jacob. 2004, p. 159.

[7] Ibid., p. 165.

[8] Laurent E. La bataille de l’autisme. Navarin / Le champ freudien. 2012, p. 96.

[9] Williams D. Si on me touche, je n’existe plus. Robert Laffont. 1992, pp. 310-311.

[10] Lemay M. L’autisme aujourd’hui, o.c., p. 166.

[11] Laurent E. La bataille de l’autisme, o.c., p. 99.

[12] Schreber D.P. Mémoires d’un névropathe. [1903]. Seuil. Paris. 1975, p. 130.

[13] Williams D. Si on me touche, je n’existe plus. Robert Laffont. 1992, p. 208.

[14] Grandin T. Ma vie d’autiste [1986]. O. Jacob. 1994, p. 108.

[15] Maleval J-C. La logique du délire. [1997]. Presses Universitaires de Rennes. 3ème édition. 2011.

[16] Tammet D. Born on a blue day. Hodder. London. 2006, pp. 99-101.

[17] Ouellette A. Musique autiste. Triptyque. Montréal. 2011, p. 34.

[18] Smith D.B. Vivre avec des voix dans la tête. La Cause Freudienne, 2007, 67, p. 92.

[19] Freud S. Un trouble de mémoire sur l'Acropole [1936], in Résultats, idées, problèmes. P.U.F. Paris. 1985, II, p. 227.

[20] Ajuriaguerra J. Manuel de psychiatrie de l’enfant. 2ème édition. Masson. Paris. 1980, p. 771.

[21] Johns L. C. , Nazroo J.Y. , Bebbington P, Kuipers E. , Occurrence of Hallucinatory Experiences in A Community Sample And Ethnic Variations, The British Journal of Psychiatry, 2002, 180 (2), pp. 173-177.

[22] Levy S.E.,, Giarelli E., Lee L. C., Schieve L.A., Kirby R.S., , Cunnif C., Nicholas J., Reaven J., Rice C.E. Autism spectrum disorder and co-occurring developmental, psychiatric, and medical conditions among children in multiple populations of the United States..J Dev Behav Pediatr. 2010 May; 31(4) pp. 267-275.

[23] Kanner L. . Autistic disturbances of affective contact [1943], in Berquez G. L’autisme infantile. PUF. Paris. 1983, p. 263.

[24] Bleuler E. Dementia praecox ou groupe des schizophrénies [1911] E.P.E.L. G.R.E.C. Paris. 1993, p. 112.

[25] Kanner L. The conception of wholes and parts in early infantil autism, American Journal of Psychiatry, 1951, 108, pp. 23-26, cité par Berquez G. L’autisme infantile. PUF. Paris. 1983, p. 106.

[26] Dans le critère B du DSM 5, l’immuabilité constitue un item parmi quatre, or il suffit de la présence de deux d’entre eux pour porter le diagnostic.

[27] Deligny F. Les enfants et le silence. Galilée et Spirali. Paris. 1980.

[28] Williams D. Quelqu’un, quelque part, o.c., p. 91.

[29] Miller J-A. Clinique ironique. La Cause Freudienne, 1993, 23, p. 7.

[30] Ouellette A. Musique autiste. Vivre et composer avec le syndrome d’Asperger. Triptyque. Montréal. 2011, p. 67.

[31]Gerland G. Une personne à part entière [1996]. Autisme France Diffusion. 2004, p. 89..

[32] Grandin T. Penser en images. O. Jacob. Paris. 1997, p. 119.

[33] Brauner A. et F. … vivre avec un enfant autistique. PUF. Paris. 1978, p. 46.

[34] Howlin P. L’évaluation du comportement social, in Rutter M. Schopler E. L’autisme. Une réévaluation du concept et des traitements. [1978] PUF. Paris. 1991, p. 75.

[35] Kanner L. Autistic disturbances of affective contact [1943], in Berquez G. L’autisme infantile. PUF. Paris. 1983, pp. 262-263.

[36] Frith U. L’énigme de l’autisme. [1989] O. Jacob. 1996, p. 106.

[37] Rutter M. Schopler E. L’autisme. Une réévaluation du concept et des traitements. [1978]. PUF. Paris. 1991, p. 15

[38] Grandin T. Penser en images. [1995]. O. Jacob. Paris. 1997, p. 49.

[39] Petty L. , Ornitz E. M., Michelman J-D, Zimmerman E.G. Autistic children who become schizophrenic. Archives of General Psychiatry, 1984, 41, pp. 129-135.

[40] Asperger H. Les psychopathes autistiques pendant l’enfance [1944]. Institut synthelabo. Le Plessis Robinson. 1998, p. 133.

[41] Ibid., p. 138.

[42] Volkmar F-R. Cohen D.J. Comorbid association of autism and schizophrenia. American Journal of Psychiatry, 1991, 148-12, pp. 1705-1707.

[43] Mouridsen S.E. and al. Psychiatric morbidityin disintegrative psychosis and infantil autism : a long term follow-up study. Psychopathology, 1999, 32-4, pp. 177-183.

[44] Frith U., o.c., p. 109.

[45] Maleval J-C. De l'autisme de Kanner au syndrome d'Asperger. L'Evolution psychiatrique, 1998, 3, 63, pp. 293-309.

[46] Bowman E.P. Asperger’s syndrom and autism : the case for a connection. British journal of Psychiatry. 1988, 152, pp. 377-382.

[47] Wing L. The relationship between Asperger’s syndrome and Kanner’s autism, in Frith U. Autism and Asperger syndrom. Cambridge University Press. 1991, pp. 93-121.

[48] Dovan J. Zucker C. Autism’s First Child. Atlantic Magazine. October 2010. http://www.theatlantic.com/magazine/archive/2010/10/autism-8217-s-first-child/8227/h

[49] Krebs M-O. (sous la direction de ). Signes précoces de schizophrénie. Des prodromes à la notion de prévention. Dunod. Paris. 2015, p. 29.

[50] Sellin B. Une âme prisonnière.[1993] R. Laffont. Paris. 1994, p. 169.

[51] Sellin B. La solitude du déserteur. [1995] R. Laffont. Paris. 1998, p. 40.

[52] Barron J. et S. Moi, l’enfant autiste [1992]. Plon. Paris. 1995.

[53] Sinclair J. Medical Research Funding. Our voice. Newsletter of Autism Network International, 1995, 3, 1 ; ou http://web.syr.edu/~jisincla/

[54] Sinclair J. Ne nous pleurez pas. "Autism Network International ", "Our Voice", Volume l, Numéro 3, 1993.

[55] Grandin T. Penser en images. [1995] O. Jacob. Paris. 1997, p. 17.

[56] Kanner L., Rodriguez A., Ashenden B. How far can autistic children go in matters of social adaptation ? Journal of autism and childhood schizophrenia, 1972, 2, 1, p. 31.

[57] Asperger H., o.c., p. 106.

[58] Grandin T. Penser en images. O. Jacob. Paris. 1997, p. 70.

[59] Bettelheim B. La forteresse vide. Gallimard. 1969, pp. 301-418.

[60] Luria A. L’homme dont le monde volait en éclat. Seuil. Paris. 1995, p. 61.

[61] Laurent E. La bataille de l’autisme. Navarin/Champ freudien. 2012, p. 109.

[62] Ibid., p. 103.

[63] Selon Melman il faudrait considérer l’autisme comme une « affection prépsychotique », car l’autisme infantile serait « le fait d’avoir été démêlé du langage » [Melman C. Dolto, reviens ! La Revue Lacanienne, 2013, 14, p. 8.] Les vocalisations involontaires et la langue verbeuse font objections à cette approche. Certes l’aliénation est retenue dans l’autisme, elle n’en est pas moins opérante.

[64] Touati B. Quelques repères sur l’apparition du langage et son devenir dans l’autisme, in Touati B. Joly F. Laznik M-C. Langage, voix et parole dans l’autisme. PUF. 2007, p.

[65] Joubert M. À quoi pensent les autistes ? Gallimard. 2018, p. 27

[66] Programme de Recherches et d’Etudes sur l’Autisme.

[67] Crespin G.C. La voix. Des hypothèses psychanalytiques à la recherche scientifique. Cahiers de PREAUT. N° 10. Erès. 2013, p. 8.

[68] Laurent E. La bataille de l’autisme, o.c., p. 64.

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