La démédicalisation de l’administration de la santé s’est accélérée avec la création des Agences Régionales de Santé en avril 2010.
La diminution du nombre de médecins en poste en Administration Centrale, dans les régions et les départements est allée de pair avec une marginalisation de la fonction médicale.
Cette démédicalisation résulte du remplacement d’une administration de la santé déployant des programmes de santé publique en lien avec les acteurs de terrain au profit d’une gestion économique et financière de la santé en mode back office.
Cette approche conduit à des distorsions d’analyse, à des prises de décision qui s’éloignent des réalités et des besoins et à une déqualification de la mission inspection-contrôle.
Il est grand temps de repenser les effectifs et les missions d’une fonction médicale qualifiée en santé publique au sein de l’administration de la santé.
L’exercice médical au sein de l’administration de la santé, qu’il s’agisse du Ministère ou des Agences de Santé est défini par le Code de la Santé Publique : les médecins inspecteurs de santé publique [MISP] participent à la conception, à la mise en œuvre, à l'exécution et à l'évaluation de la politique de santé publique. Ils assurent des missions de contrôle et d'inspection.
Le médecin de santé publique ne s’intéresse pas seulement à la santé individuelle, mais sur une autre échelle, à la santé de la population. Les MISP apportent au sein de l’administration de la santé une quadruple valence, de médecins, de spécialistes en santé publique et médecine sociale, d’inspecteurs et de compétences administratives grâce à une formation d’un an à l’École des Hautes Études en Santé Publique de Rennes qui complète 10 ans d’études de médecine et de spécialité. Ce corps existe depuis plus de 100 ans.
La mise en place des Agence Régionales de Santé [ARS] en avril 2010 s’est accompagnée d’une marginalisation de la fonction médicale directement liée au changement de paradigme politique : l’action en santé publique a été remplacée par la gestion économique et financière de la santé étroitement pilotée par le niveau central.
Passant d’un rôle actif dans l’élaboration et la mise en œuvre de programmes de santé, les MISP ont été réduits à un rôle d’exécutant de taches médico-administratives, sans pouvoir apporter sur le terrain la plus-value de leurs capacités d’animation des réseaux de professionnels de santé.
Il s’est agi de dissoudre une ressource à forte compétence technique dans un fonctionnement administratif commun.
Cette mise au rebut a généré un profond malaise et une accélération des démissions, des détachements et des demandes de disponibilité, ces deux dernières situations représentent aujourd’hui près de la moitié des effectifs. Le déficit qui en a résulté a encore été accentué par des départs massifs en retraite et par le numerus clausus des médecins.
Le nombre de MISP en octobre 2021 était de 330 contre 621 en 2009. Leur nombre dans les ARS a baissé de 39 % entre 2014 et 2020 passant de 297 à 181. Cette baisse n’est pas compensée par le recrutement d’autres médecins. Le recours à des médecins contractuels (venant du libéral ou de l'hôpital) pour des missions ponctuelles ou en qualité de conseil technique ne remplace pas une compétence qui disparaît, soulevant par ailleurs de potentiels conflits d’intérêt ; leur turn-over est élevé.
« Aux déserts médicaux des hôpitaux et des territoires répondent maintenant les déserts médicaux de l’administration ».
Le premier impact est la perte du contact avec le terrain. Les visites de routine dans les différents établissements et services de soins, de prévention, dans les établissements et services médico-sociaux ont considérablement diminué au fil des ans. Ce labourage du terrain a été progressivement remplacé par l’analyse d’un flot de données produites par les structures.
La tarification des établissements et services de santé se fonde désormais sur la production d’indicateurs de financement, ignorant de plus en plus ce qui s’y fait réellement en termes de qualité et de pertinence des prises en charge des patients et des résidents.
La santé ne peut être construite qu’avec les acteurs en place et après la prise en compte des différents besoins de santé spécifiques des populations concernées. Il est notamment indispensable de réintégrer dans cette construction les déterminants sociaux de la santé et de faire de la réduction des inégalités sociales de santé un véritable enjeu de société, d’autant que le pilotage des politiques sanitaires rattaché aux ARS a été découplé en 2010 de la conduite des politiques sociales demeurée dans le giron des Préfets.
Le second impact, révélé de manière brutale par l’affaire ORPEA, est l’appauvrissement de la mission inspection/contrôle qui intervient en cas de suspicion de dysfonctionnement grave d’un établissement.
La baisse des effectifs d’inspecteurs est devenue critique sur cette mission qui est par nature complexe, car elle associe des compétences techniques éprouvées, renvoie à une pratique du terrain et à un apprentissage par le compagnonnage qui s’est perdu. La spécificité de l’inspection médicale est que seul le médecin a accès au dossier médical du patient ou du résident permettant la recherche d’anomalies.
À un contrôle jugé trop agressif pour l’établissement de santé, l’administration préfère le recours à l’audit ou à l’évaluation par de multiples cabinets privés et coûteux. Ils analysent des processus et des fragments d’organisation sans véritablement percevoir les possibles dérives dans la prise en charge soignante des personnes.
« Il faut remédicaliser le processus de décision en santé »
Les crises sanitaires comme celle de la Covid-19, les scandales sanitaires, les mutations sociétales, l’accroissement de la précarité sociale, l’évolution de notre système de protection sociale face à un déficit historique, tout concourt aujourd’hui à un recours accru aux compétences médicales dans l’administration de la santé.
Pour cela, deux conditions sont essentielles, la première consiste à redonner toute sa place à l’expertise médicale en Santé Publique dans la construction des politiques de santé, la seconde est d’attirer un flux permanent de jeunes médecins qualifiés dans cette discipline. Le Syndicat des Médecins Inspecteurs de Santé Publique a déjà fait de nombreuses propositions en ce sens.
