journals.sagepub.com Traduction de "We must improve the low standards underlying “evidence-based practice”" Autism - 1er janvier 2023
Nous devons améliorer les normes peu élevées qui sous-tendent la "pratique fondée sur les preuves".
Kristen Bottema-Beutel
Qu'est-ce que la pratique fondée sur les preuves ?
La pratique fondée sur les preuves est le processus d'identification des meilleures preuves disponibles pour prendre des décisions sur les pratiques qui devraient être déployées pour soutenir les individus dans une population donnée (McKibbon, 1998, voir Vivanti, 2022, pour une revue en relation avec l'autisme). Les pratiques qui répondent à un ensemble prédéfini de critères probants sont qualifiées de "pratiques fondées sur des preuves" (EBP 1), afin de promouvoir leur adoption par les prestataires de services. Un principe de l'EBP est que la recherche utilisée pour désigner les EBP doit être rigoureuse, avec le moins de risques de biais possible (Slavin, 2008). Plusieurs groupes ont élaboré des cadres d'EBP pour indiquer dans quelle mesure les pratiques d'intervention conçues pour les personnes autistes sont soutenues par des données probantes (p. ex. National Autism Center, 2015 ; Reichow et al., 2008 ; Smith et Iadarola, 2015 ; Steinbrenner et al., 2020). Ces cadres comprennent des algorithmes pour déterminer le nombre et les types d'études montrant un effet qui doivent être disponibles, et fixent des normes pour déterminer quelles études sont qualifiées de preuves. La quantité et le type de données probantes qui devraient être requises pour désigner les EBP sont controversés, et les chercheurs en autisme ont débattu de la façon dont les normes devraient être opérationnalisées dans les cadres EBP depuis leur développement initial (Odom et al., 2005). Les critiques des cadres de pratiques exemplaires en matière d'autisme ont fait valoir qu'ils :
- ne tiennent pas compte de la portée du changement indexé par les mesures des résultats, de sorte que le changement large et développemental et le changement étroit et lié au contexte sont confondus (Sandbank et al, 2021)2 ;
- conduisent à une surestimation de l'efficacité en comptabilisant les études qui montrent des effets tout en ignorant la littérature grise, les études montrant des effets nuls et les études montrant des effets iatrogènes (Sandbank et al., 2020 ; Slavin, 2008) ;
- et utilisent des taxonomies pour catégoriser les pratiques qui confondent les pratiques et les composants spécifiques de ces pratiques (Ledford et al., 2021).
L'objectif de cet éditorial est de souligner une autre limite des cadres de l'EBP en autisme, à savoir que les seuils de qualité de la recherche sont beaucoup trop bas pour déterminer quelles interventions sont susceptibles d'être efficaces. En raison de ces normes peu élevées, des pratiques à l'efficacité douteuse sont qualifiées de pratiques exemplaires et leur utilisation est encouragée, ce qui perpétue la production continue de recherches sur les interventions en autisme de faible qualité.
Comment les cadres de pratiques exemplaires ont-ils été utilisés dans la recherche sur l'autisme ?
Le groupe de travail sur l'autisme des National Institutes of Health a produit l'un des premiers rapports officiels sur "l'état de la science" dans la recherche sur l'autisme, qui comprenait un examen des interventions sociales et comportementales (Bristol et al., 1996). Ce rapport concluait que des modèles expérimentaux robustes qui, entre autres, utilisaient des procédures de randomisation et incluaient des évaluateurs exempts de conflits d'intérêts (COI) étaient nécessaires pour identifier les pratiques qui démontraient des gains sur les résultats mesurés. Reichow et ses collègues (2008) citent ce rapport, ainsi que plusieurs rapports ultérieurs qui n'ont pas non plus réussi à trouver des preuves suffisantes pour une pratique spécifique, comme un élan pour développer un cadre EBP spécifique à l'autisme qui serait plus " sensible " aux preuves disponibles (p. 1312). Dans leur cadre, Reichow et ses collègues ont élaboré des rubriques d'évaluation pour les études de cas unique et les études de groupe qui font la distinction entre les indicateurs de qualité " primaires " et " secondaires ". Les premiers sont considérés comme essentiels pour établir la rigueur, tandis que les seconds sont jugés utiles mais non nécessaires. Les indicateurs de qualité primaires comprennent des descriptions adéquates des caractéristiques des participants, des variables indépendantes et des groupes ou conditions de comparaison ; des variables dépendantes correctement conceptualisées et décrites ; des liens solides entre les questions de recherche et l'analyse des données ; et des tests statistiques appropriés. Les caractéristiques importantes de la conception, telles que l'assignation aléatoire, les évaluateurs en aveugle, l'accord inter-observateur sur les variables codées, les mesures de la défection et les rapports sur l'ampleur de l'effet, étaient considérées comme secondaires, et le fait que les chercheurs n'aient pas de conflits d'intérêts ne figurait pas parmi les indicateurs de qualité primaires ou secondaires. Selon ce cadre de l'EBP, une pratique pourrait être considérée comme " établie " même s'il n'y avait pas d'études disponibles utilisant des conceptions randomisées et des évaluateurs en aveugle, et que toutes les preuves disponibles étaient produites par des chercheurs qui étaient également des fournisseurs d'interventions. Le fait de ne pas tenir compte des normes de qualité de cette manière constitue un écart important par rapport aux cadres d'évaluation interdisciplinaires tels que ceux élaborés par la Collaboration Cochrane, qui soulignent que tous les risques de biais minent notre capacité à interpréter les preuves fournies par les études d'intervention. Malgré ces lacunes, le cadre EBP de Reichow et de ses collègues a été utilisé à de nombreuses reprises pour évaluer les pratiques d'intervention en matière d'autisme (au moment de la rédaction de ce document, il a été cité plus de 500 fois).
Plus tard, le National Professional Development Center (NPDC), qui a ensuite été nommé National Clearinghouse on Autism Evidence and Practice (NCAEP), a élaboré son propre cadre pour désigner les EBP, et a publié des examens de la portée de la recherche sur les interventions en matière d'autisme de la petite enfance à l'âge adulte, en 2014 (Wong et al., 2015) et de nouveau en 2020 (Steinbrenner et al., 2020). Leur cadre d'EBP est similaire à celui de Reichow et de ses collègues, en ce sens que les conceptions de recherche présentant des risques de biais, comme la non-randomisation et les évaluateurs à visage découvert, étaient considérées comme suffisantes pour établir des EBP, tant qu'un nombre déterminé de rapports étaient publiés par deux groupes de recherche ou plus. Dans le rapport le plus récent, 28 pratiques d'intervention ciblées ont été désignées comme des EBP (Steinbrenner et al., 2020). Les rapports du NPDC/NCAEP ont eu une énorme influence ; le rapport de 2014 a été cité plus de 1500 fois au moment de la rédaction de cet article, et le rapport de 2020 a été cité plus de 300 fois en un peu plus de deux ans depuis sa publication. D'autres examens et méta-analyses influents, bien que moins ambitieux, ont également été réalisés dans le but de décrire dans quelle mesure les pratiques sont fondées sur des données probantes, chacun avec des cadres d'examen de la qualité qui consistent en des normes abaissées par rapport à d'autres domaines de recherche (par exemple, Odom et al., 2003 ; Smith & Iadarola, 2015 ; Virués-Ortega, 2010 ; Virués-Ortega et al., 2013).
De manière cruciale, aucun de ces cadres EBP ne considère si les chercheurs en intervention mesurent ou rendent compte des événements indésirables, qui sont des conséquences négatives involontaires des interventions pouvant causer des dommages à court ou long terme. Ceci est problématique car la sélection des interventions devrait impliquer une pondération appropriée du potentiel de bénéfices par rapport au potentiel de dommages. La combinaison de normes peu rigoureuses et d'une prise en compte insuffisante des effets indésirables, commune à chacun de ces cadres, pourrait signifier que les chercheurs recommandent systématiquement des interventions qui ne présentent que peu ou pas d'avantages, tout en exposant par inadvertance les personnes autistes à des risques.
Comment les rapports EBP se comparent-ils aux évaluations rigoureuses du risque de biais ?
En collaboration avec mes collègues, j'ai travaillé sur deux évaluations exhaustives du risque de biais de la recherche sur les interventions en autisme qui offrent des contrastes par rapport aux cadres EBP couramment utilisés dans la recherche sur l'autisme, et à la catégorisation des EBP qui résulte de l'application de ces cadres. La première est le projet AIM (Sandbank et al., 2020), une méta-analyse qui a synthétisé les effets des interventions pour 150 études d'intervention en groupe menées auprès d'enfants autistes jusqu'à l'âge de 8 ans. En plus de synthétiser les tailles d'effet, cette étude a appliqué un outil créé pour une utilisation interdisciplinaire afin d'identifier les risques de biais dans les études de conception de groupe (Higgins et al., 2021). Cet examen a révélé que très peu d'études étaient exemptes de risques de biais, et que les tailles d'effet diminuaient et n'étaient plus significativement différentes de zéro lorsque les études présentant des risques de biais importants étaient exclues. Un deuxième examen systématique a évalué la recherche sur les interventions en matière d'autisme chez les jeunes en âge de transition (Bottema-Beutel et al., 2022). Cette étude a utilisé deux outils de risque de biais ; un outil de risque de biais récemment créé pour les études de conception à cas unique censé être analogue à l'outil de conception de groupe de la Collaboration Cochrane (Reichow et al., 2018)3, en plus de l'outil de risque de biais pour les études de conception de groupe. Cette étude a révélé que très peu d'études décrivaient des procédures de randomisation suffisantes ou utilisaient des évaluateurs en aveugle, et aucun des 1258 résultats n'a été mesuré dans des conceptions qui utilisaient à la fois des procédures de randomisation suffisantes et des évaluateurs en aveugle. Dans ces deux examens, nous avons constaté que les événements indésirables étaient rarement mentionnés (ils étaient mentionnés dans 7 % des études dans notre examen sur les jeunes enfants, et dans seulement 2 % des études dans notre examen sur les jeunes en âge de transition), mais il existe néanmoins des preuves qu'ils se produisent (Bottema-Beutel et al., 2021a, 2022).
Les conclusions de ces deux examens de qualité contrastent fortement avec les résultats des rapports sur l'EBP. Par exemple, près de la moitié des 28 pratiques désignées comme " fondées sur des preuves " dans le dernier rapport du NCAEP étaient comportementales (c'est-à-dire des pratiques qui reposent sur la manipulation des antécédents comportementaux et des conséquences pour façonner un nouveau comportement). 4 De même, le rapport de Smith et Iadarola (2015) a conclu que les pratiques comportementales, seules ou en combinaison avec des pratiques développementales, étaient " bien établies ", et le National Autism Center (2015) a considéré qu'une variété d'interventions fondées sur le comportement étaient " établies ". Cependant, dans Sandbank et al. (2020), nous avons montré qu'il y avait trop peu d'essais contrôlés randomisés sur les interventions comportementales pour pouvoir tirer des conclusions sur leur efficacité pour les enfants autistes. Dans notre examen des interventions destinées aux jeunes autistes en âge de transition (Bottema-Beutel et al., 2022), nous avons constaté que même si 70 % des interventions testées étaient fondées sur le comportement, des problèmes de qualité nous ont empêchés de considérer qu'aucune pratique d'intervention ne disposait de preuves suffisantes. Étant donné que les cadres EBP pour l'autisme ne font pas de distinction entre les recherches qui respectent certaines normes de qualité mais qui sont tout de même conçues avec des risques importants de biais, et les recherches dont les risques de biais sont minimisés, les rapports peuvent induire en erreur les chercheurs, les praticiens et les responsables des services et les amener à conclure que les interventions comportementales sont mieux étayées par des preuves de recherche que d'autres types d'interventions, étant donné le nombre élevé de stratégies comportementales étiquetées comme EBP. En réalité, les recherches sur les interventions comportementales présentent plus de risques de biais que les recherches portant sur d'autres types d'interventions (Sandbank et al., 2020).
Certains chercheurs ont fait valoir que les analyses qui n'examinent que les études de groupe ne tiennent pas compte de la contribution des modèles à cas unique à l'ensemble des preuves soutenant les interventions, et que l'inclusion de preuves à cas unique permettrait de tirer des conclusions conformes aux cadres de pratiques exemplaires en matière d'autisme (p. ex. Steinbrenner et al., 2020 ; Vivanti, 2022). Il y a deux raisons de penser que ce n'est probablement pas le cas. Premièrement, la recherche sur la conception d'un seul cas n'est pas bien adaptée pour fournir des preuves d'effets qui s'étendent au-delà des comportements spécifiques qui sont au centre de l'intervention, et ont donc une utilité limitée pour comprendre les types de résultats qui sont les plus susceptibles d'être d'importance développementale ou sociale pour les personnes autistes (Sandbank et al., 2021). Deuxièmement, notre examen de la recherche sur les interventions auprès des jeunes autistes en âge de transition (qui a examiné à la fois les conceptions de groupe et les conceptions à cas unique) a montré que des problèmes de qualité importants s'étendent à la recherche sur les conceptions à cas unique. Par conséquent, l'inclusion de modèles à cas unique dans les cadres de pratiques exemplaires n'augmente pas la confiance dans le fait qu'ils tirent des conclusions appropriées sur l'efficacité des interventions.
Quelles sont les conséquences potentielles de l'utilisation de normes peu élevées dans les cadres EBP ?
Il y a au moins deux conséquences aux cadres EBP pour l'autisme qui considèrent les recherches de faible qualité comme des preuves suffisantes pour établir l'efficacité ; ils perpétuent la production de recherches de faible qualité, et ils conduisent à la prolifération de services de soutien pour l'autisme qui peuvent être inefficaces et/ou potentiellement dangereux. Certaines lignes directrices en matière d'EBP suggèrent que, lorsque la recherche est rare, des normes de rigueur moins rigoureuses peuvent aider à refléter la petite quantité de preuves disponibles (Slavin, 2008). À l'heure actuelle, cependant, la recherche sur les interventions en autisme n'est décidément pas rare. Des examens complets de tous les groupes d'âge ont permis d'identifier près de 1000 rapports au cours des 30 dernières années, et le taux de production de la recherche sur l'intervention en autisme continue d'augmenter (Steinbrenner et al., 2020). Bien que ces efforts représentent des millions de dollars de dépenses de recherche annuelles (Cervantes et al., 2021), le nombre d'études de haute qualité reste faible. Il se pourrait que les désignations EBP actuellement utilisées dans la recherche sur l'autisme, qui passent sous silence d'importants risques de biais, dissuadent les chercheurs de mener des études avec la rigueur appropriée. Les chercheurs peuvent interpréter à tort les critères de qualité de l'EBP comme l'" étalon-or " de la conception de la recherche, ce qui est particulièrement problématique dans la recherche sur l'autisme parce que les normes sont si basses. Les cadres actuels de l'EBP peuvent également perpétuer la notion inexacte selon laquelle si un nombre suffisant d'études présentant des menaces à la validité interne sont disponibles, ces menaces sont en quelque sorte compensées (Slavin, 2008).
Il est important de considérer que la recherche sur les interventions en autisme, en tant que domaine, a historiquement mélangé la prestation de services cliniques avec l'évaluation de ces mêmes services. Autrement dit, les conflits d'intérêts abondent (Bottema-Beutel et al., 2021b). Les conflits d'intérêts peuvent entraver les appels à une plus grande rigueur dans les cadres d'EBP, car les chercheurs peuvent bénéficier d'organisations tierces apparemment neutres qui déclarent que les pratiques qu'elles étudient sont " fondées sur des preuves " après avoir appliqué des critères de qualité laxistes (notez cependant qu'au moins un cadre d'EBP est produit par des prestataires cliniques et n'est donc pas une tierce partie " neutre " ; le May Institute, un conglomérat de prestataires de services pour l'autisme basés sur le comportement, a produit les rapports du projet de normes pour l'autisme).
Les conclusions tirées des rapports EBP, ou d'autres examens visant à catégoriser les pratiques en fonction des niveaux de preuve, sont reprises par les chercheurs chargés de la mise en œuvre et les organismes d'élaboration des politiques qui diffusent largement ces pratiques. Dillenburger et ses collègues (2014) retracent une longue histoire de recommandations de chercheurs et de décideurs (à travers les États-Unis, le Canada et le Royaume-Uni, l'Irlande et l'Australie) pour fournir aux jeunes enfants autistes des interventions comportementales intensives précoces, citant des preuves tirées de ces documents sans mentionner les problèmes de qualité de la recherche. Plus récemment, des groupes d'intervenants influents, dont par exemple l'American Academy of Pediatrics (Hyman et al., 2020) et la Lancet Commission on the Future of Care and Clinical Research in Autism (Lord et al., 2022) font référence aux rapports EBP pour justifier leurs recommandations aux praticiens et aux décideurs sur les types de soutien à apporter aux personnes autistes. D'autres initiatives, comme le projet de ressources et de modules d'intervention axés sur l'autisme, ont mis en place une infrastructure permettant de diffuser largement des modules de formation aux praticiens afin de les sensibiliser à l'utilisation de pratiques désignées comme des EBP (Sam et al., 2020), et les chercheurs continuent de réclamer une mise en œuvre accrue des EBP (p. ex. Boyd et al., 2021). Chacune de ces initiatives recommande des approches d'intervention qui ne résistent pas à l'examen lorsque la recherche qui les soutient est évaluée à l'aide d'outils rigoureux de risque de biais.
Il est inquiétant de constater que, du moins aux États-Unis, l'infrastructure d'intervention penche massivement vers des approches d'intervention qui ne bénéficient pas du soutien le plus rigoureux, probablement parce que ces approches sont étiquetées EBP (Sridhar et al., 2022 ; Xu et al., 2019). Ainsi, même si les familles souhaitaient des interventions qui intègrent des pratiques disposant d'une base de preuves plus solide, il pourrait être difficile de trouver un prestataire de services ou un cadre communautaire qui les propose (Hampton et Sandbank, 2022 ; Summers, 2021). Lorsque des pratiques largement diffusées font l'objet de critiques (de la part de chercheurs, de personnes autistes et de personnes appartenant aux deux groupes), les praticiens utilisent les rapports EBP pour se défendre contre ces critiques, sans tenir compte des lacunes importantes de ces documents (p. ex. Leaf et al., 2022). Un autre problème est que, lorsque l'infrastructure de service pour fournir une intervention dépasse la production de preuves de qualité, les essais d'efficacité standard deviennent impraticables, car les groupes de contrôle habituels reçoivent en grande partie les mêmes types de soutien que ceux fournis au groupe d'intervention (Lord et al., 2022). Cela crée une double contrainte : les preuves ne sont pas assez solides pour soutenir l'adoption d'une pratique particulière, mais la pratique est déjà si largement adoptée que des preuves solides ne peuvent plus être obtenues.
Conclusion et perspectives d'avenir
La désignation des pratiques exemplaires est un enjeu important qui détermine le type de soutien offert aux personnes autistes. L'abaissement des normes de qualité signifie que des interventions à l'efficacité incertaine et au potentiel de nuisance inconnu et non reconnu sont désormais largement recommandées pour les enfants, les jeunes et les adultes autistes. De plus, l'acceptation et l'adoption généralisées des EBP soutenues par des recherches de piètre qualité semblent avoir freiné l'innovation pour créer de nouvelles interventions qui pourraient être testées plus rigoureusement.
Compte tenu du volume élevé d'études sur les interventions en matière d'autisme produites chaque année, il est grand temps de repenser la façon dont les pratiques exemplaires sont désignées et comprises. Une voie à suivre pourrait inclure l'abandon des normes spécifiques à l'autisme, arbitrairement abaissées, pour évaluer les preuves de la recherche. Au lieu de cela, des outils de risque de biais qui ont été développés à des fins interdisciplinaires et qui incluent la prise en compte des événements indésirables pourraient être utilisés pour déterminer quels types d'interventions sont soutenus par des recherches de haute qualité qui minimisent tous les risques de biais (Higgins et al., 2021 ; Reichow et al., 2018). Au niveau de l'étude primaire, les chercheurs pourraient améliorer la qualité de la recherche de manière relativement peu coûteuse en s'attachant à des éléments de conception de la recherche tels que la randomisation appropriée des participants (afin qu'il ne soit pas possible pour les chercheurs de manipuler par inadvertance l'affectation des groupes ou des phases), la sélection de mesures qui peuvent être administrées de manière à ce que les évaluateurs soient tenus à l'écart de l'affectation des groupes, l'intégration de procédures robustes de suivi des événements indésirables (qui peuvent être des adaptations de mesures développées dans des domaines connexes ; par exemple, Hall et al., 2019), et l'intégration de protections contre les conflits d'intérêts dans leurs conceptions de la recherche. Cette dernière suggestion pourrait être mise en œuvre en encourageant les réplications indépendantes où aucun des chercheurs ne détient de COI lié à l'intervention ou, dans la recherche préliminaire, en séparant les chercheurs ayant des COI des aspects de l'étude qui impliquent l'affectation des participants, la collecte des données, l'analyse des données ou l'interprétation des effets. En guise de conclusion, les chercheurs (y compris ceux qui mènent des études d'intervention primaire et ceux qui mènent des évaluations ou élaborent/utilisent des cadres d'EBP) devraient faire preuve d'humilité dans leurs interprétations des résultats de recherche. Cela inclut une transparence accrue sur ce qui est connu et ce qui reste incertain concernant l'efficacité des interventions en matière d'autisme, compte tenu des limites des modèles de recherche utilisés pour les tester.
Il est à espérer qu'une révision des cadres de l'EBP aboutira à une augmentation des recherches sur les interventions en matière d'autisme qui respectent des normes de qualité rigoureuses, et que les pratiques disponibles pour les personnes autistes refléteront mieux les interventions les plus rigoureusement testées.
Kristen Bottema-Beutel
Boston College, États-Unis
Remerciements
Je tiens à remercier Michelle Dawson pour l'abondante correspondance qu'elle a entretenue avec moi sur ces sujets pendant la production de ce texte, ainsi que Micheal Sandbank, Shannon Crowley et mes collègues de la rédaction Aubyn Stahmer, Julie Lounds Taylor, Damian Milton, Sue Fletcher-Watson, Meng-Cuan Lai et Will Mandy pour leurs commentaires sur une version antérieure.
Déclaration de conflits d'intérêts
Le ou les auteurs ont déclaré les conflits d'intérêts potentiels suivants en ce qui concerne la recherche, la paternité et/ou la publication de cet article : Kristen Bottema-Beutel a déjà reçu des honoraires pour consulter les districts scolaires sur les pratiques d'intervention auprès des enfants autistes et donne des cours sur les interventions en matière d'autisme en tant que professeure agrégée d'éducation spécialisée. Elle a également accepté des honoraires de conférencière pour un montant total de 1 250 $US afin de discuter de son travail sur la qualité de la recherche, les événements indésirables et les conflits d'intérêts des chercheurs dans le cadre de la recherche sur les interventions en autisme. Elle reçoit également des droits d'auteur pour un livre coédité intitulé Clinical Guide to Early Interventions for Children with Autism, publié par Springer. Au moment de la publication, le montant total des redevances reçues pour ce travail s'élevait à 435 dollars américains.
Financement
Le ou les auteurs n'ont reçu aucun soutien financier pour la recherche, la rédaction et/ou la publication de cet article.
Notes de bas de page
1. D'autres termes sont parfois utilisés, tels que "interventions fondées sur des preuves" (Sridhar et al., 2022), et les pratiques fondées sur des preuves (EBP) sont une ramification de la "médecine fondée sur des preuves" (Sackett et al., 1996).
2. Je tiens à reconnaître ici que ce commentaire ne tient pas suffisamment compte des types de résultats que les interventions en matière d'autisme devraient viser. Les changements généraux sur le plan du développement peuvent être un aspect des résultats " significatifs " des interventions, mais les chercheurs doivent s'assurer que les résultats qu'ils poursuivent lorsqu'ils développent et testent des interventions sont conformes aux priorités de la communauté autistique. Voir Pukki et al. (2022) pour une excellente discussion sur ce sujet.
3. Notez que cet outil de risque de biais n'a pas encore été intégré aux cadres de pratique fondée sur des données probantes qui ont été discutés dans la section d'ouverture, même s'il partage un auteur avec l'un des développeurs de ces cadres.
4. J'utilise les interventions comportementales comme exemple ici parce qu'elles sont souvent présentées comme ayant la base de preuves la plus solide et parce que les recommandations concernant leur efficacité étaient partagées dans de nombreux rapports EBP. Cependant, bon nombre des critiques concernant les risques de partialité s'appliquent également à d'autres types d'interventions.
Les partisans des interventions précoces en matière d'autisme affirment souvent que ces approches sont "fondées sur des preuves", alors que les critiques soulignent depuis longtemps les défauts des études. Une interview du Dr Kristen Bottema-Beutel sur les conflits d'intérêts dans la recherche sur l'autisme précoce. 11 mai 2020
Conflits d'intérêts omniprésents et non déclarés dans la littérature sur l'analyse comportementale appliquée à l'autisme
Les conflits d'intérêts ne sont en général pas déclarés dans les revues publiant sur l'intervention ABA, bien que cela entraîne des risques de biais dans les publications. 5 mai 2021.
