La psychiatrie des enfants et des adolescents - passé, présent et futur

Un point de vue par un psychiatre norvégien.

gillberg.blogg.gu.se Traduction de "CHRISTMAS SPECIAL! Child- and adolescent psychiatry – past, present and future by Geir Øgrim – GILLBERG’S BLOG"

SPÉCIAL NOËL ! La psychiatrie des enfants et des adolescents - passé, présent et futur par Geir Øgrim - GILLBERG'S BLOG - 17 décembre 2020

En 1993, j'ai quitté mon emploi de psychologue scolaire pour travailler dans le domaine de la psychiatrie des enfants et des adolescents. L'automne dernier, nous avons célébré les 50 ans de la psychiatrie infantile dans le comté d'Østfold, en Norvège. Mon esprit a commencé à vagabonder - que s'est-il passé pendant ces années, et que se passera-t-il à l'avenir ? Parce qu'il est beaucoup plus facile de décrire le passé que de prédire l'avenir, je vais commencer par le passé.

En tant que psychologue scolaire, je m'intéressais aux troubles du développement, aux difficultés d'apprentissage et au "dysfonctionnement cérébral minimal" [MBD – “minimal brain dysfunction”]. Au début des années 90, j'ai découvert à ma grande surprise que certains médecins et psychologues de la psychiatrie de l'enfant et de l'adolescent s'intéressaient aux troubles du développement, et pas seulement à la psychanalyse. Ils ont même demandé un neuropsychologue, et je suis passé à la psychiatrie infantile.

Comment cela s'est-il passé ? J'ai été accueilli avec respect, même lorsque j'ai annoncé que je n'étais pas intéressé par l'apprentissage de la thérapie par le jeu. Lorsque j'ai introduit des tests et des échelles d'évaluation, cela a été un peu étrange pour mes collègues. Les observations cliniques et les interprétations psychodynamiques des comportements observés servaient de base aux conclusions diagnostiques et à la formulation des problèmes. En fait, le système de diagnostic était très différent du DSM-5. En gros, il y avait trois catégories : psychose, névrose et borderline. Les méthodes et les perspectives professionnelles ont changé, mais certaines qualités de la psychiatrie infantile d'hier méritent le respect. Certaines des descriptions cliniques m'ont impressionné, et l'accent mis sur des relations thérapeutiques respectueuses avec les enfants a parfois vraiment amélioré leur vie.

Bien que la théorie dominante sur les causes de la pathologie infantile soit la maltraitance, la sous-stimulation et les "mères froides", on s'intéressait de plus en plus à la vulnérabilité congénitale : MBD (TDAH), autisme, retard mental, troubles de l'apprentissage, et plus tard TOC et syndrome de Tourette également.

Traitement

L'histoire de la psychologie, qui a également influencé la psychiatrie infantile, est remplie d'"écoles", avec des approches de traitement très différentes. Historiquement, trois grandes approches peuvent être mises en évidence : les thérapies psychodynamiques, les thérapies comportementales et les médicaments. En outre, il faut également mentionner les nombreuses écoles de thérapie familiale.

Les controverses idéologiques entre les différentes approches de traitement ont diminué au cours des dernières décennies. L'une des raisons est peut-être que le monde professionnel a plus ou moins accepté le principe d'une pratique fondée sur des preuves. Il semble également que les "écoles" soient plus disposées à inclure des éléments d'autres systèmes théoriques qu'auparavant. Les stratégies de communication sont incluses dans la formation à la gestion des parents, et les thérapeutes familiaux reconnaissent que le TDAH, l'autisme, la Tourette ou les TOC ont un impact important sur la vie familiale. La place légitime des médicaments dans la psychiatrie de l'enfant et de l'adolescent est largement acceptée, y compris par les professionnels non médicaux.

La psychiatrie de l'enfant est-elle passée du conflit à l'harmonie ? Non, les controverses gènes-environnement sont toujours présentes - parfois en termes polarisés comme "traumatisme contre gènes" - au lieu de se demander comment ces facteurs peuvent interagir.

Les diagnostics à venir

Les systèmes de diagnostic actuels sont basés sur des catégories et des symptômes comportementaux séparables. Nous savons que ce n'est pas la description optimale de la réalité. Les futurs systèmes de diagnostic peuvent encore avoir besoin de rubriques comme l'autisme et le TDAH, mais à des fins de traitement, chaque patient doit être décrit par des forces et des difficultés sur des dimensions pertinentes comme l'inhibition, la rigidité, la mémoire de travail, la régulation des émotions, etc.

Les origines neurobiologiques des troubles du développement sont bien documentées, et les détails des mécanismes cérébraux impliqués sont décrits avec une précision croissante. Malgré cela, aucune mesure directe ou indirecte des mécanismes cérébraux n'est actuellement nécessaire pour diagnostiquer les troubles du développement. Les futures révisions du DSM et du CIM devraient exiger que les symptômes comportementaux soient soutenus ou complétés par des biomarqueurs issus de tests objectifs, de la génétique, de l'EEG, de l'IRMf ou d'autres méthodes de neuroimagerie. L'inclusion de ces biomarqueurs pourrait également donner lieu à des sous-types qui sont plus liés aux pronostics et aux options de traitement que les sous-types actuels.

Traitements à venir

Au niveau physiologique, la fonction cérébrale peut être décrite comme une danse impliquant la chimie et l'électricité. En psychiatrie, les traitements médicaux ont principalement fait appel à la chimie, c'est-à-dire aux médicaments. Bien que des effets significatifs et cliniquement significatifs soient documentés dans de nombreuses études, ces traitements n'aident pas tout le monde. Un système de diagnostic plus basé sur le cerveau tel que décrit ci-dessus peut conduire à des améliorations, mais il y a probablement des limites à l'approche médicamenteuse]. Pour la plupart des troubles, une approche de traitement multimodale est recommandée, ce qui souligne les limites de la médication seule.

Les nootropiques (drogues améliorant les capacités cognitives, drogues intelligentes ["cognitive enhancing drugs"/"smart drugs") ont fait l'objet de nombreuses études au cours de la dernière décennie.

Ces recherches pourraient déboucher sur de nouvelles approches thérapeutiques pour les troubles du développement neurologique.

La thérapie génique pour les troubles du développement n'est peut-être pas de la science-fiction. Il y a sans aucun doute des aspects éthiques délicats à prendre en compte : "Votre enfant a une disposition génétique pour l'autisme (ou le TDAH ou le TOC ou...), mais nous pouvons changer cela par la thérapie génique". Est-ce là ce que nous voulons ?

L'"approche électrique" a également des antécédents en psychiatrie. Des versions modifiées de la très contestée thérapie électroconvulsive (ECT) sont toujours utilisées pour le traitement des dépressions graves. La stimulation cérébrale profonde est parfois utilisée dans les cas graves de Tourette. D'autres approches modernes, telles que la STC (stimulation transcrânienne par courant continu), sans effets secondaires graves, pourraient à terme s'avérer être des traitements viables. Le neurofeedback EEG (NF), qui consiste à apprendre à auto-réguler l'activité électrique du cerveau (EEG) pour améliorer les fonctions, existe depuis plusieurs décennies. Dans les études documentant les gains cliniques, il a été difficile de séparer l'influence de facteurs généraux tels que les relations thérapeutiques et l'espoir de la rétroaction elle-même. NF est une désignation de différentes méthodes qui prennent du temps. Pour qui une méthode NF spécifique fonctionne-t-elle, et une partie de la formation peut-elle avoir lieu à domicile ? Il faut répondre à ces questions pour faire de la NF un traitement futur pleinement viable.

Le nombre de traitements psychosociaux et pédagogiques fondés sur des données probantes augmente et, espérons-le, continuera à augmenter. L'établissement d'un lien entre ces approches et le profil neurocognitif et le fonctionnement du cerveau de l'individu sera conforme aux principes de la "médecine personnalisée".

Que se passera-t-il d'autre à l'avenir ? Des tests et des examens entièrement automatisés ? Une formation sociale numérique ? Des thérapies en ligne ? L'avenir est déjà là.

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La psychiatrie des enfants et des adolescents ne se limite pas aux troubles du développement neurologique. Malheureusement, les enfants continueront à être victimes de négligence, de traumatismes, d'abus, de sous-stimulation, d'intimidation, de familles dysfonctionnelles avec ou sans toxicomanie, etc. Des crises surviendront et les jeunes auront besoin d'aide pour gérer de tels événements, parfois de la part de la psychiatrie spécialisée.

P.S. La seule chose que nous savons sur l'avenir est que nous ne savons rien de l'avenir.

Geir Øgrim © Tommy Ødegaard Geir Øgrim © Tommy Ødegaard


 

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