Covid-19: Stratégie vaccinale, nuances et modalités de communication

Avec une perspective d’immunité collective qui s’éloigne, le vaccin n’est plus la solution ultime que l’on aurait bien voulu entrevoir pour sortir de la pandémie de Covid-19. La logique, des décisions politiques qui ont été prises, peut-être comprise, ce qui ne vaut toutefois pas acceptation. Les décisions prises pourraient être nuancées au regard de l'évolution des données disponibles.

Introduction

La pandémie de Covid-19 pose un problème de santé publique sans précédent dans l’histoire récente, avec notamment un taux d’infection avec des complications particulièrement élevé pour la période estivale 2021. Les vaccins proposés sont susceptibles de contribuer à la sortie de crise. Toutefois, il convient de faire la part des choses entre savoir scientifiquement établi et prises de positions qui relèvent de l’opinion. L’aura scientifique revendiqué par des personnes publiques appelées à s’exprimer ne changent rien à cet égard.

L’exercice que cela implique est d’autant plus compliqué que le savoir évolue. Il convient aussi d’interpréter correctement les données publiées. Le ‘Centre for Disease Control’ (CDC) des Etats Unis, qui est l’équivalent de la Haute Autorité de Santé (HAS) française, présente de manière transparente des données statistiques et des études scientifiques de référence, ainsi que les recommandations auxquels on est en droit d’adhérer ou pas. Les publications de la HAS présentent toutes les précautions d’usage et mentionnent les limites des données disponibles, ainsi que les études qui n’ont pas été menées ; les communications qui sont faites au nom de la HAS font preuve de bien moins de prudence. A la décharge du gouvernement, l’exercice politique qui en découle n’est pas simple.

Le propos tenu dans la présente publication relève du débat d’opinion au regard de l’analyse de données disponibles et des mesures prises à ce jour face à la pandémie de Covid-19.

 

Etat de la pandémie et immunité collective

Les données disponibles semblent établir un niveau de contamination accrue du variant delta de la Covid-19.  Même si le nombre de décès au mois de juillet 2021 en France, avec 17 décès le 16 juillet, est tombé à un niveau équivalent à celui qui a prévalu au mois de juillet 2020[1], la virulence de la nouvelle souche de virus n’en reste pas moins préoccupante. Ainsi, le 24 août 2021 le nombre d’hospitalisation a atteint 11.066 pour 2.221 personnes en soins critiques, soit pratiquement le double de la situation qui prévalait le 28 septembre 2020. La situation ne manque pas d’être préoccupante tandis que la situation se détériore avant même l’arrivée de l’automne.

La vaccination croissante de manière concomitante pourrait permettre de juguler la pandémie en France. L’enjeu est de taille à la veille de l’hiver, qui reste la période la plus critique de virulence du virus. Il convient toutefois, d’être conscient que la perspective de l’immunité collective s’éloigne au regard des données disponibles. En effet, il eu fallu pour cela atteindre un taux de vaccination supérieur à 60%, avec un vaccin qui permette de stopper net la propagation du virus[2]. Or, les dernières données disponibles ne permettent pas de conclure quant à l’efficacité relative des vaccins à empêcher une recontamination. Le variant delta vient porter un coup supplémentaire à la perspective d’une immunité collective avec une perte relative d’efficacité des vaccins[3]. En outre, ni les Etats-Unis, ni la France, ni Israël ne sont isolés du reste du monde ; l’émergence de nouveaux variants de part le monde est un risque maintenant avéré qu’il convient de prendre en compte.

Ainsi au regard de vaccins qui ne permettent pas d’atteindre le niveau d’efficacité espéré contre le virus, en particulier en termes de réinfection, et de l’aspect mondial de la pandémie, les solutions vaccinales actuellement proposées ne sont pas susceptibles de permettre de circonvenir la pandémie.

 

Risque relatif au sein de la population

Selon les données récoltées par le ‘Centre for Disease Control’ (CDC) des Etats Unis, le nombre d’hospitalisation, au regard du nombre de cas détectés, au moment du pic de contagion le 09 janvier 2021 était de 0,6% pour la tranche d’âge de 0-4 ans, de 1% pour celle des 5-17 ans, de 20,7% pour les 18-49 ans, de 26,1% pour les 50-64 and et de 51,6% pour les 65 ans et plus. Le 14 août 2021, la prévalence chez les 18-49 ans a considérablement augmenté à 37,1%. Le nombre de cas recensé le 14 août est moitié moindre que celui qui avait prévalu au mois de janvier, mais celui-ci reste cependant élevé pour une période estivale. Il est possible que la proportion relative des cas d’hospitalisation de personnes plus jeunes soit liée à une augmentation de la protection vaccinale des personnes plus âgées. Cela pourrait aussi être dû à une virulence accrue du variant delta à l’égard de populations plus jeunes. Il faudra éventuellement plus de recule pour conclure à ce propos. Il n’en reste pas moins que selon le CDC[4], au 12 juillet 2021, le taux d’hospitalisation est neuf fois supérieur parmi les personnes de 65-74 ans par rapport à une population de référence de 18-29 ans et 15 fois supérieur chez les personnes de 85 ans et plus. Ce taux est respectivement de 230 et 600 fois pour les mêmes groupes de population eu égard au taux de mortalité. Les 65 ans et plus représentent 80% des décès cumulés au 12 juillet 2021 aux Etats-Unis[5].

Selon deux études les facteurs de comorbidité prévalents aux Etats-Unis[6] chez les populations adultes sont l’hypertension à 46,7%, l’obésité à 28,9%, le diabète à 27,9% et les maladies respiratoires chroniques à 16,1%. 29,9% des patients hospitalisés n’ont présenté aucun facteur de comorbidité.

Ainsi, en l’absence d’immunité acquise, la vaccination se justifie plus particulièrement pour les personnes de plus de 65 ans, d’autant plus si celles-ci présentent des facteurs de risque supplémentaires. Les plus jeunes, ne présentant pas de facteur potentiel de comorbidité sont à contrario, pour le moins une cible non prioritaire.

 

Immunité et vaccination

Ainsi, la vaccination permet de réduire le nombre d’hospitalisation et de décès en particulier parmi les populations les plus exposées.

L’immunité naturelle offre une protection plus polyvalente que ne peuvent le faire les vaccins qui reposent sur la reconnaissance de la seule protéine ‘Spike’[7]. Toutefois, le vaccin peut effectivement stimuler l’immunité de personne ayant été malade en stimulant à nouveau l’immunité acquise. Une forte réponse est toutefois plutôt le signe d’une bonne immunité acquise que la démonstration d’un bénéfice supplémentaire apporté par le vaccin.

Une étude menée dans l’Etat du Kentucky aux Etats-Unis a permis d’établir, sur un petit échantillon de personnes ayant déjà eu la Covid, qu’une ou deux injections de vaccin réduisent le nombre de réinfection d’un facteur de 2,34[8]. La taille de l’échantillon statistique analysé ne permet pas de conclure formellement quant à l’avantage comparatif d’une ou deux injections. L’article émet aussi une réserve quant au biais qui résulte de la tendance des personnes vaccinées à ne pas aller se faire tester pour une recontamination. Ainsi, une injection de vaccin permet potentiellement d’offrir une meilleure protection aux personnes concernées. Toutefois, compte tenu des réserves relative à l’échantillon statistique, le facteur de 2,34 est de fait une estimation haute de l’avantage apporté par le vaccin aux personnes ayant déjà contracté la maladie. Ce facteur est somme toute relativement faible et ne concerne que le risque de recontamination et non celui d’hospitalisation ou de décès.

Il est à ce propos dommage que la Haute Autorité de Santé française ne publie pas de données sur le nombre de cas hospitalisés suite à une réinfection.

Au regard de ces résultats et de la perspective d’immunité collective l’avantage d’une injection pour les personnes ayant déjà contracté la maladie n’est pas absolument probant. Par ailleurs, l’Organisation Mondiale de la Santé souligne que l’infection semble conférée une forte immunité, bien que nous manquions encore de recule à propos de l’immunité acquise[9].

Les facteurs de risque des vaccins

Des inconnus subsistent quant à de possibles effets indésirables du vaccin à moyen et long terme. De même que la science se garde d’émettre un avis tranché sur la durée de l’immunité conférée par la maladie ou les injections vaccinales, en l’absence d’un échantillon représentatif de personnes suivies dans la durée, il est prématuré de conclure quant à de possibles effets des vaccins et de l’usage de l’ARNm en particulier, à moyen et long terme. Les avis émis à ce propos, qui relativisent les risques à terme, relèvent de l’opinion et non de la science.

L’ARN messager (ARNm), l’enveloppe lipidique qui l’encapsule, la protéine spike et les éventuels co-produits des vaccins sont des éléments susceptibles d’avoir une interaction biochimique qui s’avèrera peut-être neutre ou pas. La technologie à ARNm se réfère au même principe de reconnaissance du système immunitaire que des vaccins classiques plus anciens, ce qui change c’est le vecteur utilisé. Toutefois, nous ne saurons qu’avec le recule quels types d’interactions pourraient être générés à moyen et long terme. L’intégration de l’ARNm au sein du génome de certaines de nos cellules du fait d’une transcription inverse peut effectivement paraître improbable. Toutefois, la possibilité d’une multiplication de l’ARNm à plus long terme, avec le risque de pathologies induites, dont le risque de maladies auto-immunes ne peut pas être écartée à priori. La multiplication des doses afin de maintenir un taux élevé d’anticorps dans la durée n’est pas neutre non plus.

Même si ces risques ne seront peut-être pas avérés, le principe de précaution peut légitimement s’appliquer. Le bénéfice/risque diffère notamment en fonction de l’âge et des facteurs de comorbidité.

 

Discussion

La pandémie reste préoccupante en particulier pour les personnes de 65 ans et plus. Il conviendra aussi de surveiller l’évolution de la maladie au sein de catégories d’âges plus jeunes, dont les jeunes adultes. Le vaccin quoi qu’il en soit des inquiétudes à plus long terme qui seront avérés ou non constitue dans l’immédiat la meilleure réponse possible pour les personnes qui présentent le plus haut risque d’hospitalisation. Au regard de l’incertitude qui subsiste sur l’immunité conférée par la maladie et l’évolution du risque au sein de la population le conseil de la vaccination est légitime. Dans le même temps, l’immunité naturelle pourrait être beaucoup plus systématiquement prise en compte. Toutefois, au regard des incertitudes qui subsistent à plus long terme, la quasi obligation vaccinale à l’égard des personnes ayant contracté la maladie et des plus jeunes ne va pas sans soulever de question éthique.

Au regard des perspectives d’immunité collective dans un monde mondialisé, des incertitudes quant à de possibles effets des vaccins proposés à plus long terme et de la très grande variabilité du risque que représente la Covid-19 en fonction des catégories de population, le libre arbitre des personnes concernées devrait être privilégié.

 

Conclusion

Il convient de ne pas confondre la fin et les moyens. Le vaccin est un moyen, la finalité est la santé publique et la réduction du nombre de patients hospitalisés. L’activisme politique n’est pas par définition une modalité effective de traiter d’un problème bien réel. A la veille de la période hivernale et d’une probable recrudescence des cas d’hospitalisation, vaccinés ou non, il conviendrait d’agir avec pragmatisme. L’autoritarisme n’est pas la solution. Monter les français les uns contre les autres en accusant les uns d’être responsable d’une situation que nous ne maîtrisons pas n’en est pas une non plus.

Il convient aussi de garder à l’esprit que les laboratoires pharmaceutiques bien qu’ils jouent un rôle important dans la réponse apportée, ont aussi un intérêt commercial qui n’en font pas une source d’information impartiale. Il serait de ce point de vue préférable d’éviter de répéter, sans analyse critique, des arguments publiés par des laboratoires comme cela a pu être fait eu égard à la vaccination des enfants dans la perspective de la rentrée scolaire.

Dans l’immédiat, la pandémie n’est pas derrière nous et nous aurions bien plus besoin d’union que de division pour faire face à la période à venir. Les geste barrières resteront de rigueur quoi qu’en disent les messages de la caisse primaire d’assurance maladie relatifs à une libération vaccinale. Les traitements annoncés pour la fin de l’année permettront peut-être d’envisager plus sereinement une sortie de crise.

Développer une stratégie plus nuancée, réinstaurer le dialogue et la pédagogie, bien jauger les propos officiels tenus et leur légitimité serait fondamentale afin de rétablir la confiance qui fait défaut actuellement entre le gouvernement et la population.

[1] https://www.gouvernement.fr/info-coronavirus/carte-et-donnees

[2] Christie Aschwanden – Why herd immunity for Covid is probably impossible. Nature, Vol 591. 25 March 2021.

[3] Bernal JL, Andrews N, Gower C, et al. Effectiveness of Covid-19 Vaccines against the B.1.617.2 (Delta) Variant. N Engl J Med. 2021 Jul 21; doi:10.1056/NEJMoa2108891

[4] https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/covid-data/investigations-discovery/hospitalization-death-by-age.html

[5] https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/cases-updates/burden.html

[6] https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/clinical-care/underlyingconditions.html

[7] file:///C:/Users/Julian2/Downloads/WHO-2019-nCoV-Sci-Brief-Natural-immunity-2021.1-eng%20(1).pdf

[8] Alyson M. Cavanaugh et All – Reduced Risk of Reinfection with SARS-CoV-2 After Covid-19 Vaccination. Kentucky, May-June 2021.

[9] World Health Organisation - COVID-19 natural immunity, Scientific brief, 10 May 2021.

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