Il est bien un constat simple et clair, que la crise sanitaire actuelle a permis de mettre sur l’agora, mais qui était déjà bien décrié par les soignants, c’est la prise de pouvoir peu (ou non c’est selon le degré accepté de collaboration) partagé par l’administration dans la santé et plus particulièrement à l’hôpital public. La reprise de ce pouvoir par les soignants est une revendication légitime sinon de tous, du moins de plus en plus de collectifs (#SoignonsEnsemble, Collectif inter hôpitaux). Cependant, pour ce faire, il faudra en passer par une refonte globale des lois qui depuis au moins 2005 ont intronisé l’administration comme monarque sanitaire absolu à l’hôpital mais aussi en ville via des fiefs seigneuriaux, relais de pouvoir du monarque, que sont les Agences Régionales de Santé. Contrairement à ce qu’on aurait pu espérer, le pouvoir de l’administration, en retrait durant la crise du Covid-19, ressurgit bel et bien avec la décrue des patients atteints par le virus, par un jeu de marées inverses. Dès lors que les conditions de son écosystème redeviennent optimales, le Leviathan bureaucratique peut à nouveau s’épanouir et ré assoir sa légitimité.
Cette légitimité, et c’est le cœur du problème, outre les conditions législatives qui ont permis son avènement, repose pour une bonne part sur un degré de servitude volontaire des soignants et tout particulièrement des médecins. Un véritable carcan technocratique empêche toute possibilité de retournement du pouvoir par une colonisation de l’imaginaire des médecins hospitaliers grâce à un dispositif, au sens de Foucault, permettant une gouvernementalité (toujours Foucault) très efficace. Ce dispositif est diffus, complexe et s’appuie sur toute une série d’outils qui s’accumulent de manière exponentielle chaque année et segmentent l’appréciation de l’activité de soin en autant d’objectifs précis à atteindre. Ces outils finissent par nous faire oublier qu’ils sont devenus une fin et non un moyen, fonction anormalement inverse d’un outil. Autre effet pernicieux de ce morcellement, ce dispositif divise les services hospitaliers entre ceux qui atteignent leurs objectifs et ceux qui ne le peuvent pas et qui se voient alors décerner de manière honteuse un bonnet d’âne aussi infantilisant qu’un smiley grimaçant écarlate de dépit dans les rapports d’activités (véridique !). La vieille technique du « diviser pour mieux régner » et tout l’art de diriger le comportement des soignants, la gouvernementalité donc.
Cette technocratie, au service d’un autoritarisme administratif légitimé et mis en place par tout un arsenal législatif (1,2), s’avère être un dispositif fort d’impuissantement, c’est-à-dire de perte de puissance des soignants et notamment des médecins, puissance en tant qu’être pleinement soignant et participer aux processus de décisions.
Foire aux outils et logique managériale néolibérale
Il serait fastidieux ici de faire la liste exhaustive et absurdement longue des outils, indicateurs ou autres instruments qui fleurissent en un éternel printemps technocratique. Soignant, plus précisément médecin hospitalier, j’aurais l’honnêteté d’avouer que certains de ces outils ont permis une amélioration du service rendu au patient et à l’institution de la santé. Il s’agit d’outils dont nous n’avons pas perdu l’idée qu’ils restent des moyens pour arriver à une fin, ici l’amélioration de la qualité des soins.
En revanche, de trop nombreux outils sont devenus omniprésents et surtout omnipotents car ils verrouillent toutes les décisions de projet médical, d’embauche de personnel, de revalorisation salariale, de considération au sein de l’hôpital. Ils sont pour beaucoup devenus leur propre fin et évoluent pour leur compte.
Depuis 2005, la législation a mis en place à l’hôpital public, de manière initialement progressive, pour atténuer l’onde de choc dans la façon de penser le soin, une tarification à l’activité (T2A) pour son financement. Auparavant, l’hôpital était financé par une enveloppe globale annuelle, ce qui avait un certain nombre de limites. Depuis la T2A, il faut gérer l’hôpital comme une entreprise. Comme seule ce type de gestion peut être effectuée par des gestionnaires, plus question de laisser la gestion et même la décision de la stratégie aux soignants, on les consultera, et uniquement les médecins via la Commission Médicale d’Etablissement. Mais la décision in fine est administrative. L’entreprise doit être rentable avec un budget qui doit être au pire à l’équilibre et au mieux excédentaire.
Par conséquent, il faut que cette rentabilité se décline dans tous les services, qui ne donnent plus mais désormais produisent du soin. La logique comptable entraine de fait inévitablement l’implication des médecins qui doivent tenir les comptes d’apothicaire de leur service en affectant un code à chacun des problèmes de santé de leurs patients hospitalisés afin d’obtenir un prix de séjour qui doit permettre cette rentabilité. On ne compte plus dès lors les réunions pour apprendre à bien faire les comptes, à comparer les services qui rapportent et ceux qui ne rapportent pas assez : durée moyenne de séjour (DMS) trop longue, diagnostics posés non rentables, rotation des lits insuffisantes… En plus d’être réprimandé, le chef dont le service n’est pas qualifié de rentable aura beaucoup de difficultés à obtenir des moyens supplémentaires. Comble de l’ironie, c’est souvent parce que le service manque de moyens notamment humains qu’il n’est pas en mesure d’atteindre les objectifs qui lui sont fixés. On en arrive même à connaître, au fur et à mesure du remplissage du dossier de cotation du patient, ce que le séjour rapporte et, par le jeu d’un choix précis de diagnostics notés, de majorer cette somme, soit par le médecin seul, soit par un service dédié, une optimisation financière en somme. La théorie du ruissellement des bonnes pratiques de comptabilité.
Dans un autre registre, sous couvert officiellement d’une amélioration de la qualité des soins, l’administration, notamment la Haute Autorité de Santé, regorge d’imagination pour nous dégoter d’inutiles, ineptes et chronophages critères « qualité ». Là encore, inversion complète des moyens et des fins. Si à l’origine un certain nombre d’indicateurs à bien noter dans les dossiers des patients avaient pour objectif une amélioration réelle de la prise en soin du patient (évaluation et traitement de la douleur, courrier d’hospitalisation correct et envoyé en temps et en heure au médecin traitant…), on assiste désormais à une spirale inflationniste de ces critères, dont l’expansion semble très vraisemblablement en lien avec un impératif de justification des postes de leurs inventeurs et de ceux qui sont censés les contrôler. Des services entiers dits de « qualité » avec des « qualiticiens » (novlangue managériale) font le relais des Géo Trouvetou bureaucrates et sont chargés de l’application des peines et de l’évaluation de leur réalisation au sein de l’hôpital. Il ne se passe pas une semaine sans l’apparition d’un nouveau de ces critères absurdes qu’il est devenu urgent de noter dans le dossier car avant son apparition on faisait n’importe quoi ! Avec l’incitation financière à l’amélioration de la qualité (IFAQ), on franchit un cap : ceux-ci vont servir de base pour comparer des hôpitaux de mêmes tailles, publics et privés, sans tenir compte de la spécificité de leur activité, pour distribuer les bons points, donc de l’argent. Et pour s’assurer de l’application des critères « qualité », et également que les médecins en soient bien complices, on leur fait réaliser des audits, une sorte d’autoflicage, pour une bonne collaboration sous l’œil bienveillant des « qualiticiens ».
Autre avatar incongru dans la santé : le lean management. Désormais, ni sur le fond ni sur la forme la gestion de l’hôpital public ne diverge d’une entreprise privée. Issue de l’industrie automobile, Toyota plus précisément, cette méthode managériale a infiltré l’hôpital. Pondue par des experts bureaucrates, cette plaie néolibérale pourrit complètement la vision humaine du soin. A coup de concepts fumeux, avec une terminologie anglaise bien sûr, on nous apprend à faire la chasse au gaspillage des ressources (matérielles et humaines) et la course aux économies de bouts de chandelles, le tout couronné d’outils graphiques infantilisants (smiley) et qui voudrait nous faire croire en une amélioration de la qualité des soins quand les études montrent finalement l’inutilité de cette méthode (pour ceux des soignants qui en doutaient encore) (3). Quarante ans après avoir essaimé dans l’entreprise privée (4), la stratégie managériale néolibérale a contaminé désormais l’hôpital public, pourtant intuitivement à mille lieues de la sphère marchande. Il n’est plus un territoire vierge à explorer par la logique néolibérale, plus de terra incognita.
Temps dérobé, imaginaire colonisé
Ce foisonnement d’indicateurs, de critères, d’instruments, de grilles d’audits et autres joyeusetés stupides à renseigner occupent une part considérable du temps de travail d’un médecin. C’est autant de temps pris sur les soins, les échanges avec le patient et ses proches. Sans compter le nombre de réunions interminables pour nous présenter les nouveaux instruments de torture dont il va falloir s’emparer et celles, tout aussi interminables, où l’on va présenter les objectifs atteints ou non atteints des services avec forces belles courbes, magnifiques diagrammes et jolis tableaux. De cette profusion de chiffres, de nombreux médecins ne comprennent rien ou si peu car notre formation universitaire et clinique semble bien insuffisante pour aborder le potentiel épanouissant de notions aussi complexes que vitales que représentent la méthode Kaizen, le benchmarking, les cinq pourquoi, les business plans. On sort de ces réunions avec un sentiment de double perte : de temps (mais cela est un symptôme fréquent et peu spécifique de la réunionite chronique) et de sens de notre travail. Quand on compare des DMS, des prix de séjours, des nombres de consultations, quand tout tourne autour de l’excédent ou du déficit de l’activité, il est difficile de se rappeler que finalement la base de notre métier est de soigner des gens, pas de faire engranger du fric à l’hôpital. On oublie le soin et on a moins de temps pour le pratiquer.
Plus grave, notre imaginaire de soignant en vient totalement à être colonisé par ce vocable et ces concepts artificiels qui nous sont imposés. On en vient à penser dans la langue de l’oppresseur. Infailliblement, tout ceci a infiltré notre univers mental, le plus souvent sans nous en rendre compte et sans penser à mal. Combien de fois nous nous sommes faits prendre au piège en évoquant le fait que le séjour de ce patient est trop long, sa DMS s’allonge (avec risque de ne rapporter pas grand-chose à l’hôpital) alors que ce qui nous anime réellement c’est de pouvoir libérer un lit car un patient plus grave, moins stable en a besoin ? On dit et pense DMS alors que ce qu’on voudrait c’est de la place pour un nouveau patient qui le nécessite. Et ceci est le plus anodin, quoi que le plus visible. Certains médecins finissent même par totalement intégrer cette (mal)façon de penser et en sont les plus acharnés promoteurs. Ces derniers sont devenus des managers volontaires de la santé, fonction managériale mise en valeur et promue par l’administration pour imposer ses vues. Il n’y a pas de meilleur allié que l’auxiliaire dans l’oppression.
Le plus incroyable dans cette histoire est que cette colonisation de l’imaginaire se réalise de manière insidieuse, pernicieuse bref fourbe. Durant notre formation d’étudiant et d’interne, nous n’avons pas de cours théoriques de management, de gestion, de comptabilité. Tout ce trésor de savoir et de compétences s’acquiert inconsciemment, sournoisement, mais avec une réelle efficacité, par imprégnation dans le quotidien du jeune interne puis du jeune médecin diplômé. Et quand la manière douce ne suffit pas, on vous fait culpabiliser : pas de rentabilité dans votre service, pas de moyen alloué et surtout votre service ne participe pas à l’effort budgétaire alors que vos collègues le font ! Le bâton est bien plus puissant que la carotte, car en fait il n’y a pas de carotte. Le salaire des médecins à l’hôpital public, pour le moment, heureusement, n’est pas indexé sur des objectifs à atteindre et fixés par l’administration. Mais jusqu’à quand ?
Se subvertir avant de subvertir
On le voit bien, la technocratie dans la santé est un puissant dispositif d’impuissantement. Elle nous impose des règles de fonctionnement que nous n’avons pas élaborées et dont nous ne comprenons pas le sens, qui nous dicte des conduites à adopter, la définition de la gouvernementalité, et qui par la colonisation de notre imaginaire ne nous permet pas de nous libérer de ce carcan. C’est une logique autoritaire d’aliénation qui est à l’œuvre. Si certains ont bien conscience qu’il faut reprendre les rênes, tout est mis en action pour museler les rebelles, notamment en inhibant l’action par assauts de discours culpabilisants de mise en danger de la santé financière de l’institution. Isolée, l’action individuelle n’a pas suffisamment de force, ce d’autant lorsqu’on n’occupe pas un poste assez haut dans la hiérarchie. Reprendre du pouvoir afin de redonner du sens au métier de soignant nécessite de bien secouer les consciences pour se débarrasser des croyances et représentations qui nous ont affectées et que nous avons parfois fait nôtres. Une fois cette tâche d’hygiène mentale réalisée, et seulement après, le collectif des soignants peut se constituer et espérer à l’aide de revendications partagées et de moyens de pression avec une forte mobilisation (grèves, manifestations, médiatisations…) changer les choses. La crise sanitaire a permis momentanément de se libérer de ce fardeau technocratique pour se dévouer uniquement aux soins et participer activement aux décisions. Cet empuissantement temporaire semble devenir rapidement caduc, il est par conséquent nécessaire et urgent de résister au retour de ce dispositif d'impuissantement.
Texte mis à jour le 20.05.20
Références :
- Juven PA, Pierru F, Vincent F. La casse du siècle. A propos des réformes de l’hôpital public. Raison d’agir éditions. 2019
- Les réformes hospitalières en France. Aspects historiques et réglementaires. IRDES. 2019
- Moraros et al. Lean Interventions in Healthcare: Do They Actually Work? A Systematic Literature Review. Int J Qual Health Care. 2016
- Chamayou G. La société ingouvernable. La Fabrique éditions. 2018