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Billet de blog 21 janv. 2022

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L’éthique médicale malade du Covid-19 ? Vers une banalisation du mal

Plus de deux ans maintenant que nous sommes baignés dans cette pandémie du Covid19 qui a lourdement impacté la vie et la santé des français, nos structures de soins, notre organisation sociale, notre accès à l’éducation et à la culture, et enfin notre économie. Lors de cette cinquième vague, nous assistons aussi à un nouvel effet collatéral de la pandémie : l’effritement de notre éthique médicale.

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L’éthique médicale malade du Covid19 ?

Vers une banalisation du mal

Plus de deux ans maintenant que nous sommes baignés dans cette pandémie du Covid19 qui a lourdement impacté la vie et la santé des français, nos structures de soins, notre organisation sociale, notre accès à l’éducation et à la culture, et enfin notre économie. Lors de cette cinquième vague, nous assistons aussi à un nouvel effet collatéral de la pandémie : l’effritement de notre éthique médicale.

La source du mal 

Les vagues successives de cas de Covid 19 en France ont été responsables de vagues similaires et proportionnelles d’engorgements des services d’hospitalisation courante, de soins-intensifs et de réanimation. En France, grâce à la réalisation de transferts inter-hospitaliers, nous n’avons pas connu de surcharge massive des hôpitaux comme en a été victime la Lombardie lors de la première vague, à l’exception peut-être de certains hôpitaux du Grand Est (Mulhouse, Colmar, Strasbourg) ou des Antilles.

Pour autant, l’impact de chaque vague épidémique a été terrible sur nos structures de soins. Chacune d’elle a contraint à mettre en place des mesures de sauvegarde par application de plans blancs pour réorganiser l’activité et redéployer les forces afin de pouvoir amortir l’afflux supplémentaire de patients. L’augmentation des besoins de surveillance en soins critiques captait des personnels supplémentaires (IADEs, anesthésistes) et des lits de surveillance post-opératoire, obligeant par là-même à une déprogrammation de l’activité interventionnelle.

À l’échelle du CHRU de Besançon, lors de la première année de pandémie, ce sont 12.000 interventions qui ont été reportées dont 25% de l’activité chirurgicale non urgente. À l’échelle de la France, probablement 1 à 2 millions d’interventions. C’est colossal.

À cela se sont ajoutés, du fait des confinements successifs et des reports (consultations, hospitalisations de jour, hospitalisation conventionnelle), des retards de diagnostic, de soin ou de suivi de maladie chronique. On citera l’exemple des patients atteints de cancer dont environ 20% n’auraient pas été diagnostiqués, c’est-à-dire 90.000 malades selon le Pr Axel Khan (président de la Ligue contre le cancer) parmi lesquels environ 10.000 pourraient subir une perte de chance (2% de mortalité supplémentaire par cancer indirectement liée au Covid19).

Énormément de chirurgies fonctionnelles, dites « non urgentes » ont également été reportées comme les interventions orthopédiques qui, si elles ne sont pas « vitales », n’entrainent pas moins une perte de qualité de vie du fait des douleurs et du handicap. Selon le Pr Caton (chirurgien orthopédiste), ce seraient 50.000 patients âgés en moyenne de 70 ans qui auraient vu leur prothèse de hanche ou de genou différée à l’issue de la première vague. Certaines interventions, au fil des vagues successives, ont même été reportées deux ou trois fois, rendant la chirurgie plus difficile ou de moins bonne qualité. Le suivi d’autres pathologies chroniques, comme le diabète, a aussi été fortement bouleversé : difficulté d’équilibrage du traitement et retard de soins du pied diabétique aboutissant parfois à des ostéites et des amputations évitables, selon le Pr Roussel (Hôpital Bichat, Paris).

Pour dire vrai, nous n’avions pas attendu l’arrivée du Covid19 pour pâtir de ces problèmes de déprogrammation ou de diminution d’activité ces dernières années : il s’agissait d’un problème préexistant, chronique, quotidien et lié aux restrictions de lits et de personnels, aux fuites d’infirmiers, de médecins et infirmiers anesthésistes, de chirurgiens vers une activité libérale ou privée voire même à l’étranger pour les frontaliers, souvent en vue d’une meilleure rémunération mais aussi de meilleures conditions de travail.

Il faudra certainement attendre la sortie de cette pandémie et plusieurs années de recul pour parvenir à résorber ces retards de prise en charge médico-chirurgicale et évaluer l’impact humain de ces dommages collatéraux du Covid 19.

La justification du mal 

Empêtrés dans ses errements de gestion de la pandémie, le gouvernement français, qui a toujours privilégié l’autoritarisme et la primauté de l’économie sur la santé ou les libertés publiques, a voulu forcer la main des derniers réfractaires à la vaccination en instaurant l’obligation vaccinale des soignants, le pass-sanitaire puis le pass-vaccinal en population.

La première mesure a abouti à la mise à pied de 15.000 soignants non-vaccinés de nos hôpitaux dans une période où les pénuries de personnels sont légion. De plus, il est encore aujourd’hui demandé aux soignants vaccinés de venir travailler même si ils sont malades du covid alors que le vaccin ne protège que très partiellement de la transmission de la maladie.Voyez l’absurdie dans laquelle nous évoluons : un soignant non-vacciné non infecté est mis à pied quand un soignant vacciné covid+, donc potentiellement contaminant, est autorisé.

La deuxième mesure quant à elle, si elle a forcé un grand-nombre de personnes à se vacciner sous l’effet qu’une obligation qui ne dit pas son nom, a aussi ostracisé toute une partie de la population non-vaccinée dont on estime maintenant qu'environ 40% (Inserm) n’aurait pas accès à la vaccination (fracture numérique, isolement social, déserts médicaux).

Face à la récurrence des vagues épidémiques et aux nouvelles déprogrammations dans nos hôpitaux, cette mesure a aussi permis au gouvernement de présenter à la population un coupable idéal permettant de détourner notre regard de ses responsabilités et de ses renoncements dans le domaine de la Santé. Le Président Macron n’a-t-il pas dit ouvertement dans un entretien au Parisien qu’il « avait très envie d’emmerder les non-vaccinés », souhaitant ainsi nous les présenter comme la cause de tous les maux de notre pays et  comme des « non-citoyens » puisque responsables « irresponsables ».

Pourtant, on sait bien maintenant que la crise du covid19 n’a fait que mettre en exergue l’état antérieur de nos hôpitaux publics dont le délabrement s’est rapidement accéléré sous ce quinquennat. C’était aussi pour lui une façon de faire oublier l’échec du Ségur de la Santé et de rejeter la faute sur d’autres pour faire oublier une partie de l’origine des difficultés d’accueil des patients atteints du Covid dans nos hôpitaux.

On rappellera par exemple les suppressions de postes et les démissions récentes de personnels, les arrêts de travail en chaîne liés au burn-out ou au Covid, et les suppressions de lits (avec leur personnels) qui se sont poursuivies à un rythme effréné lors de son mandat, à hauteur de 17.800 lits dont 5.700 lors de l’année 2020, année de la flambée épidémique, alors que dans le même temps, le nombre de lits en soins critiques n’était augmenté que de 3,6% (Drees oct. 2021).

Ainsi légitimée par le pouvoir, cette petite musique discriminatoire qui bruissait dans la société, n’a pas tardé à s’amplifier au sein de la communauté médicale et paramédicale. Dans un contexte émotionnel poussé à son paroxysme, des voix se sont élevées pour faire écho au désarroi des soignants, racontant que les non-vaccinés ne rendaient pas hommage à leur dévouement en leur rajoutant une charge de travail supplémentaire, ou à la colère des patients et de leurs familles attendant une intervention, racontant qu’un autre « tri » silencieux était à l’œuvre à cause d’eux.

Ainsi des personnalités, telles que le Pr Grimaldi, bien au fait de la situation des hôpitaux pourtant, ont entonné cette mauvaise ritournelle consistant à appeler les non-vaccinées à prendre leurs responsabilités en « assumant en cohérence leur libre choix de ne pas se faire réanimer », insinuant par-là, mais avec toutes les précautions oratoires qu’on lui connait, que la question même de ne pas réanimer ces personnes se posait « moralement » puisqu’elles avaient fait un choix contraire à « l’intérêt suprême de la communauté ».

C’est également sous cet angle qu’Emmanuel Hirsch, Professeur d’éthique médicale (?) énonce : « Le principe de liberté vaccinale n’est en soi respectable que si cette dernière s’avère conciliable avec l’attention bienveillante accordée à autrui » et de conclure à « l’inconséquence » morale des non-vaccinés face aux soignants.

La polémique avait tellement enflé fin décembre 2021, que de nombreux confrères (Tribune du Monde du 21 décembre 2021) et le Conseil national de l’ordre des médecins ont dû prendre la parole pour rappeler les fondamentaux de l’exercice de la médecine, du serment d’Hippocrate et du code de déontologie médicale (article 7), à savoir « soigner sans discrimination de croyance ou d’opinion ». La Société française d’anesthésie-réanimation a même dû se fendre d’un communiqué pour rappeler qu’« au-delà des critères médicaux, une priorisation qui se baserait sur un critère de mérite (les vaccinés seraient plus méritants que les non vaccinés) sortirait du champ médical et serait discriminatoire ».

Alors quoi ? Les non-vaccinés seraient-ils les victimes expiatoires de cette pandémie dont la persistance a fini d’achever les dernières énergies d’un système hospitalier à bout de souffle, et qu’on n’aurait pas pris le temps de suffisamment consolider depuis 2 ans (ou 5ans) ? Les non-vaccinés seraient-ils responsables de l’incapacité des vaccins à prévenir la transmission/contamination et la résurgence d’une vague dont l’ampleur ne peut pas reposer que sur leur dos ? À ce titre, au 7 janvier 2022, les personnes vaccinées ne représentaient-elles pas elles-mêmes 44% des entrées en soins critiques, même si, proportionnellement à leur faible représentation dans la population générale,  les non-vaccinés restaient nettement majoritaires ? Les non-vaccinés seraient-ils responsables du manque de places dans ces unités ? 40% de lits armés supplémentaires ne permettraient-ils pas d’accueillir par exemple ces 44% de personnes vaccinées atteintes du Covid et ainsi d’éviter un taux de déprogrammation de 40% que nous connaissons ce mois de janvier dans nos blocs opératoires ? Sur quel critère « moral » les personnes non-vaccinées devraient-elles en plus subir stigmatisation, intimidation, humiliation ou même menace d’exclusion des réanimations ? Et dans l’hypothèse où un jour tous les français seraient vaccinés, sur quels autres critères « moraux » irions-nous faire le tri des prochains patients atteints du Covid : obésité, tabagisme, alcoolisme… ?

La validation du mal 

Quelle ne fut pas alors ma stupéfaction de voir passer ce mois de janvier 2022 sur le fil tweeter de cette même Société française d’anesthésie-réanimation (SFAR) la proposition de participer à une étude en ligne (Philotest) promue par le CHU de Caen et portant sur le tri des malades à l’entrée en réanimation… dans le contexte actuel, j’avoue que d’emblée j’étais inquiet de ce que j’allais pouvoir y trouver. Ce que j’y ai lu dépassait en fait l’entendement et marquait la déviance d’une triste époque.

Ainsi donc, sur un site internet où sera recueilli votre eCRF (electronic case report form) et quelques données démographiques, on vous propose de façon « ludique », de faire du « tri » de malades comme un « vrai » réanimateur. Ce test n’est pas réservé qu’aux médecins qui pratiquent la médecine d’urgence (anesthésiste-réanimateurs, médecins urgentistes, chirurgiens) puisqu’il est proposé à tous les soignants quel que soit leur domaine professionnel et plus incroyable, comme le revendique l’un des auteurs de cette étude (Dr Gakuba - anesthésiste-réanimateur au CHU de Caen), aussi à l’ensemble des internautes…

Après avoir renseigné quelques informations personnelles, on vous propose de devenir un « médecin réanimateur » confronté au dilemme « moral » d’avoir à prendre en charge « 2 patients en état grave » mais de n’avoir « qu’un seul lit » : « lequel sauverez-vous ? ». L’objectif affiché par les auteurs est « d’évaluer les intuitions morales des participants en situation de raréfaction des ressources médicales. » Tout un programme !

On vous propose ensuite « 9 dilemmes moraux » ayant a priori pour but de jauger votre « conscience morale » avec des propositions du type : « Si la seule façon d’assurer le bien-être et le bonheur du peuple est d’utiliser l’oppression politique pendant une période courte et limitée, alors l’oppression politique devrait être utilisée » ou encore « Il est permis de torturer une personne innocente si cela est nécessaire pour fournir des informations afin d’empêcher l’explosion d’une bombe qui tuerait des centaines de personnes. » Le malaise s’installe…

On vous fait donc ensuite un rapide rappel des « recommandations » de pratique dans un contexte de « raréfaction des ressources » de santé :

  • Il convient de traiter les patients de manière égalitaire : il convient de répartir les bénéfices entre tous et ce de manière égale et impartiale
  • Il convient de maximiser les bénéfices : il convient de sauver le plus grand nombre de patients et de privilégier ceux ayant la plus grande espérance de vie.
  • Il convient de ne prioriser les plus vulnérables (les plus malades ou les plus jeunes selon la situation) que si cela est compatible avec l’objectif de maximisation des bénéfices.
  • Il convient de valoriser la valeur instrumentale des patients : il convient de prioriser les patients ayant sauvé des vies ou pouvant en sauver à l’avenir.

Or, à lire les principes, les critères et les algorithmes décisionnels (rassurants pour tout un chacun) édictés par la SFMU (Société française de médecine d’urgence) et la SFAR pour la gestion de l’épidémie de Covid19, on comprend d’emblée les graves lacunes des préceptes de cette étude par rapport à la complexité des situations cliniques réelles, et dont la gestion est souvent la source d’une souffrance morale pour les équipes soignantes :

Principes

  • respect de la dignité humaine, qui trouve sa traduction dans le respect de l’autonomie, la bienfaisance et la non malfaisance, et qui exclut par ailleurs de sélectionner des personnes selon leur « utilité sociale »
  • exigence de solidarité
  • équité qui peut ici s’appuyer sur le principe de justice distributive.
  • une chaîne éthique doit être activée en même temps que la chaîne de survie. Une médecine « éthique » en situation d’urgence ne peut être le fait d’un exercice autarcique et isolé. Elle consiste à trouver la « juste » mesure en tenant compte des circonstances, des conséquences prévisibles et des repères communs des personnes concernées avec leur histoire, leurs ressources, leurs limites... Elle doit donner à chaque maillon toute sa place : au malade, à sa famille, à son entourage, aux professionnels de santé́ qui concourent à la prise en charge avant et après le service d’urgence.

Critères

  • Assurer l’équité de l’accès aux traitements sans discrimination (âge, sexe, nationalité, origine géographique, position sociale, situation économique ou existence d’un handicap (même si l’âge comme l’existence d’un handicap sont nécessairement intégrés à une réflexion sur le pronostic).
  • La procédure d’allocation de ressources doit être juste, fondée sur des éléments objectifs, et transparente, afin d’éviter les décisions arbitraires.
  • Maximiser le bénéfice de l’emploi de ces ressources rares : minimiser le nombre de décès et secondairement de maximiser le nombre cumulé d’années de vie préservées en donnant priorité́ aux patients ayant la plus haute probabilité d’en bénéficier.
  • Tenir compte du bénéfice indirect à donner un accès prioritaire aux traitements de réanimation aux soignants si nécessaire, apparaît à ce titre comme un besoin éthique au sens de la justice distributive, et comme un enjeu opérationnel conforme à l’objectif du maximum de vies sauvées.
  • À situation comparable, donner la priorité au plus lourdement pénalisé (seulement lorsque les facteurs pronostiques strictement médicaux ne suffisent plus à décider), en donnant la priorité au plus jeune, qui a potentiellement plus d’années de vie à perdre
  • Appliquer les mêmes modalités de priorisation à tous les patients quelle que soit la pathologie.

Algorithme décisionnel

Ceux-ci tiennent compte de l’état médical du patient, du fait qu’il soit soignant ou assimilé, du niveau de saturation des réanimations, des souhaits du malades (directives anticipées, témoignage familial), de l’autonomie antérieure (score de fragilité clinique), du terrain (antécédents médicaux graves, âge), d’un score de défaillance d’organes (SOFA).

Mais fi de la complexité de la vie réelle, on vous parachute dans cette étude comme seul réanimateur au milieu de nulle-part, sans équipe soignante pour vous assister et partager les décisions, vous n’avez qu’un respirateur et vous devez choisir entre un patient A et un patient B dans des conditions expérimentales qui ne sont pas sans rappeler celles de l’expérience de Milgram, lors de laquelle un sujet était « incité » à électrocuter sous contrainte morale un « élève » lorsque celui-ci ne parvenait pas à mémoriser une suite de mots.

Ainsi on vous propose 20 « vignettes cliniques », caricaturales, pour tester quoi ? Votre rigueur médicale ? Votre jugement moral ? Votre rancœur vis-à-vis des patients récalcitrants ? Vos préjugés ? On ne sait plus très bien… Voici ci-dessous les caractéristiques de ces cas « expérimentaux » résumant les critères distinctifs des patients A et B qu’on vous contraint de sauver ou de sacrifier, sans que le tirage au sort ne vous soit accessible en 1ère intention… (même si celui-ci n’est pas en de telles circonstances particulièrement éthique). Comme dans l’expérience de Milgram, vous pouvez bien entendu arrêter le test en cours, ce que j’ai fait au premier essai, pris de nausées…

VC1 : pompier retraité vs jardinier retraité

VC2 : EV 40ans vs EV 35ans

VC3 : retraite élevée vs retraite modeste

VC4 : vacciné vs non vacciné

VC5 : patients comparables présent en réa vs arrivant en réa

VC6 : exposition volontaire à un facteur de risque vs pas de facteur de risque

VC7 : EV de 40ans vs 20ans

VC8 : CSR 90% vs 10%

VC9 : CSR 60% vs 40%

VC10 : avec handicap vs sans handicap

VC11 : EV de 40ans + lourd handicap vs EV 10ans sans handicap

VC12 : patient présent en réa + CSR 10% vs arrivant en réa + CSR 90%

VC13 : patient de 40ans + CSR 50% + EV 10ans vs 60ans + CSR 50% + EV 10ans

VC14 : EV 40ans sortant de Réa avec handicap vs EV 30ans sortant de Réa sans handicap

VC15 : pompier vs jardinier

VC16 : patient âgé de 40ans vs 45ans

VC17 : 40ans + CSR 25% vs 60ans + CSR 75%

VC18 : patient avec famille vs patient isolé

VC19 : patient atteint d’une maladie traitée vs même maladie avec refus de traitement

VC20 : homme vs femme

CSR= chance de survie à la réanimation

EV= espérance de vie ultérieure

Contacté par téléphone, l’auteur de cette expérimentation, mise en place avec la collaboration de Florian Cova, professeur en philosophie à l'Université de Genève et spécialiste en philosophie morale et sciences cognitives, défend son projet comme une étude purement formelle visant à « disséquer notre machinerie mentale ».

En réalité, en filigrane, cette étude est l’application de la philosophie expérimentale et des théories utilitaristes à la médecine d’urgence en période de pandémie de Covid 19, où la polémique soulève de façon illégitime la question de réanimer ou pas les patients en fonction de leur statut vaccinal. Elle n’est pas non plus sans rappeler d’autres études menées pour la validation des algorithmes décisionnels des voitures autonomes en cas d’obstacle avec plusieurs piétons : choisir d’écraser la maman à la poussette, le vieillard ou le SDF (qui est systématiquement sacrifié)…

Comment peut-on résumer en un simple « jeu-vidéo à cliquer » (quand une simulation par jeu de rôle impliquerait de se mettre dans la complexité d’une situation réelle) la gravité qu'exige la décision médicale de « réanimer ou ne pas réanimer » un patient, de par sa dimension humaine et humaniste ? Et comment faire croire que l’on puisse engager sa propre responsabilité de professionnel de santé en usant de paramètres aussi simplistes ou subjectifs (comme parfois l’est la quantification de l’espérance de vie) et en introduisant des critères de jugement moral, social ou de genre (?) qui n’ont rien à faire dans ce type de situation ? Hallucinant !

De plus, comment se fait-il qu’une étude requérant un minimum de compétence éthique, psychologique et médicale puisse être proposée à des non-médecins ? N’a-t-on pas l’impression, comme l’air du temps nous y habitue, d’assister à un conditionnement « sous contrainte » de l’opinion collective, puisque dans ce protocole, les décisions sont forcées par l’impossibilité de choisir par tirage au sort (qui dans certains cas serait pour sûr la moins mauvaise attitude éthique) et aboutissent invariablement, comme une prophétie auto-réalisatrice, à valider l’intention des concepteurs ou les pires penchants de l’humanité, à savoir : sacrifier le jardinier, le non-vacciné, le patient qui a refusé le traitement de sa maladie, le plus âgé, le patient désocialisé, le handicapé ou le sexe minoritaire… ? Sans parler des limites méthodologiques, on se demande comment les comités d’éthique du CHU de Caen et de la SFAR ont pu valider une étude dont les prémisses non éthiques ne peuvent aboutir qu’à une conclusion non-éthique et dont les préceptes rappellent avec effroi les pages les plus noires de l’histoire du XXè siècle…

Sortir du mal

À une époque où la tentation est grande de lâcher la rampe de la rigueur de l’éthique et de la déontologie, nous médecins, devons nous ressaisir et nous réunir autour des principes immémoriaux et fondamentaux qui fondent l’humanisme de la Médecine, tournée vers le soin des malades sans distinction d’origine, d’opinion, de croyance, de niveau social, de handicap ou de situation familiale.

Nous médecins devons résister aux sirènes de la gouvernance libérale pour qui la vie humaine n’a de valeur que dans sa dimension utilitaire et qui voudrait nous présenter des boucs-émissaires faciles de la pandémie de Covid 19 qui s’abat à nouveau sur notre pays, alors que nos structures de santé ont été laissées à l’abandon depuis plus de trente ans, expliquant pour partie le découragement des équipes soignantes et nos difficultés à gérer un afflux supplémentaire de patients dans nos hôpitaux.

Laurent Thines est professeur des universités et praticien hospitalier en neurochirurgie au CHRU de Besançon. Il a accompagné la mobilisation des gilets jaunes, qu’il a vu dès novembre 2018 comme « un mouvement de révolte et d’émancipation citoyenne des déclassés de la République ». En janvier 2019, face à l’épidémie d’éborgnements, de mains arrachées, de visages fracassés, il a lancé une pétition de soignants contre les armes sublétales du maintien de l'ordre afin de sensibiliser l’opinion à la dangerosité réelle de celles-ci. A la même époque, il s’était engagé au sein du Collectif Inter-Hôpitaux pour défendre le système public de Santé avant de démissionner en janvier 2020, avec plus de mille autres chefs de service, de ses fonctions administratives afin de dénoncer la marchandisation de l’hôpital. Il est auteur d’un témoignage poétique sur l’hôpital intitulé La garde de nuit publié chez Z4 Editions. 

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