Chacun d'entre nous, de parce qu'il est un patient potentiel, a toute les raisons légitimes pour critiquer le service, son administration, et les soignants auxquels il est confronté dans son parcours de soin à l'hôpital. Ce qui reste constamment dans l'ombre c'est le coût engendré par les soins qu'on lui donne. Cette question est prioritaire pour bien appréhender toute la gestion et bien sur en aval pour bien comprendre qui doit rembourser et quoi.
J'expose ici un service type qui prend en charge des patients simples, puis je prends l'exemple d'un patient compliqué, et je pense ainsi démontrer une gestion efficace et humaine du patient, de sa maladie, des soignants, et du service.
ETUDE D'UN PROJET DE STRUCTURE Court Séjour :
étude cas standard structure 15 Lits dont 1 vacant
Introduction : quelques rappels pour le bon sens.
La T2A reflète la manière dont nous rémunérons les médecins en France, c'est à dire à l'acte. Les partisans du forfait se voient reprocher une surconsommation pour obtenir les meilleures subventions et les partisans du paiement à l'acte se voient reprocher une suractivité pour atteindre leurs objectifs. Rappelons donc ces postulats qui font que dans notre société le médecin est placé au centre du système de soin, c'est à dire qu'il a les prérogatives de l'ordonner et non pas de le gérer. Sa gestion devrait-elle d'ailleurs lui importer ? Pour ma part il me semble que ceci revient aux ministères de tutelle, eux-mêmes soumis au pouvoir législatif. Les choses sont claires : le médecin n'est pas un gestionnaire de la santé mais un prescripteur. Par ailleurs le taux de remboursement a peu d'importance si l'acte n'est pas côté. Ceci a été dit.
Rappelons donc en préambule les quelques prérogatives du médecin Docteur en médecine :
1° Les médecins sont des professionnels de la santé gradés d'un titre d'officier dont le plus petit est l'équivalent de capitaine et le plus grand est l'équivalent de général 2 étoiles.
Les règles de leur profession font qu'elles ne peuvent êtres établies que par eux mêmes et cela est facile à comprendre : qui prendrait la responsabilité de signer un certificat de décès et derrière qu'elle autorité peut-on s'appuyer pour déclarer une maladie ?
2° Un docteur en médecine a la particularité de pouvoir recevoir des honoraires pour le travail d'examen et les conseils qu'il prodigue. Prodiguer est le terme exact car le docteur en médecine se doit dans son honorabilité d'employer sans compter toutes ses connaissances et de les ordonner de telles sortes qu'elles soient prises en conscience par celui qui vient les solliciter. C'est son devoir. Au demeurant, sa seule aliénation envers son patient est ce qu'on appelle "la permanence des soins", ce qui veut dire qu'il peut refuser de soigner mais alors il doit orienter le patient vers un confrère qu'il pense plus compétant (dans le sens "plus adapté") que lui dans la casuistique présentée.
3° Nous avons décidé qu'en France les actes médicaux fassent l'objet d'une prise en charge sociale et que le "remboursement" devait tenir compte de la disparité de "qualité" de l'acte médical, bien que l'on puisse prendre comme jauge de symétrie le tarif de 25 € une consultation (je rappelle qu'une consultation médicale doit répondre aux 3 questions : "Docteur, qu'est-ce que j'ai ? Est-ce grave ? Que dois-je faire ?". Signalons que le pouvoir de contraindre la communauté nationale à prendre en charge les dépenses des maladies particulières est d'une exquise convoitise aux yeux de tous ceux qui aimerait en disposer à leur guise. Directement c'est trop risqué, alors peut-être par procuration. Tout est possible au génie humain..
Thèse : simulation pragmatique et laconique pour la gestion des soins dans un service de CSG (Court Séjour Gériatrique)
Lorsqu'un médecin a la charge de 15 lits de Court Séjour en hôpital, il est de fait chef du service de médecine ainsi défini. Son travail est donc de soigner les gens qui se trouvent dans les lits et qui sont là parce qu'il sont déclarés malades, par eux-mêmes, par autrui ,ou par un confrère. La plupart du temps le patient, ou son entourage, ne sait pas qu'il est malade avant son entrée dans l'hôpital. Mais lorsqu'il arrive dans le service de Court Séjour il faut considérer qu'il a été déclaré malade. Charge au chef de service de faire alors son métier : écouter avec une bonne sagacité professionnelle, examiner pour confirmation ou recherche des diagnostics positifs, négatifs, ou différentiels, établir un pronostic, proposer un traitement et établir le quotient bénéfice/risque c'est à dire ordonner un traitement. Tout cela se fait au chevet du malade.
Cela c'est le patient réel (le PR), celui que nous connaissons depuis Hippocrate.
Il n'est pas l'objet de mon propos dans ce commentaire.
L'objet est de rendre syncrétique (ou synoptique), en quelques lignes et colonnes, la gestion des soins du service pour : premièrement rendre transparent le coût raisonnable à mes yeux de ces soins ; et deuxièmement aider les directeurs (qui ne sont pas les manageurs) dans cette tache d'économie. J'indique ici que toutes les valeurs salariales sont entendues brutes.
Besoin en effectif pour une permanence des soins en CS de 15 lits (dont 1 vacant) :
- 1 médecin
- 11 infirmières (IDE)
- 13 aides soignantes (AS)
- 7 aides soignantes hospitalières (ASH)
- 1 secrétaire
- 1/2 informaticien
Soit un total de 33,5 intervenants dont 25 soignants directs. Soit un ratio soignant/malade égal à 25/15 = 5/3 = 1,66
Disons tout de suite que la charge salariale des 33.5 intervenants s'élève à 88 500 € par mois (dont 6000 pour le médecin).
J'omets volontairement les kinés, les éducateurs, les psychologues et les assistants sociaux, qui d'après mes études équilibrent tous facilement leur budget et sont d'ailleurs (assistance sociale mise à part) de bonnes inspirations dans la recherche d'un équilibre budgétaire des services SSR (Suites de Soins et de Réadaptation).
Est-ce à dire que les postes des soignants sont déficitaires ? Certes non, loin de là et voici pourquoi :
Vous avez compris qu'un être humain alité dans un lit d'hôpital, de surcroit en service CSG n'est plus qu'un simple patient, mais qu'il mérite le qualificatif de malade. Et par cette qualité il vient qu'il nécessite au minimum d'une surveillance et d'une mise en place de moyens pour assurer ses soins et maintenir son cadre de vie. Cela pour dire qu'un malade doit avoir comme surveillance quotidienne et comme soins quotidien au minimum :
- (Une toilette + une literie + 3 repas) par jour
- Une surveillance des constantes cliniques matin et soir en journée
- Une délivrance des médicaments en moyenne deux fois par jour
- Une intervention nocturne toutes les 3 heures minimum (21h, 00h, 03h, 06h)
- La pose d'une voie d'abord veineuse et le passage de sérum "salé" ou "sucré" en intermittence ou en continu selon les circonstances.
Ces "prestations" sont basiques, elles donnent lieu à un remboursement qui permet de couvrir toutes les charges salariales des 33,5 intervenants.
Les traitements spécifiques se rajoutent aux soins de base. On peut raisonnablement estimer qu'un malade, au cours de son séjour aura des soins spécifiques, en particulier sur les plans de la douleur, et du risque infectieux. Dans une grosse approximation on pourrait dire qu'un patient sur 3 répond quotidiennement à une telle situation, les 2 autres tiers pouvant être considérés comme étant en observation ( c'est à dire dans l'attente d'une stabilisation sûre de leur état clinique)
La durée moyenne d'un Court Séjour est de 1 semaine. 14 malades à traiter par jour, cela fait un Turn Over de 2 entrées et 2 sorties par jour.
Coût d'un malade lourd :
Prenons le cas lourd d'un patient diabétique qui devient défaillant cardiaque au décours d'une bronchopathie obstructive hyperthermique et bactérienne. Son diabète se déséquilibre et devient insulino-requérant pour l'occasion. Admettons qu'il a un ulcère de jambe (qui pourrait être la porte d'entrée de son infection). Lors de son admission on constate également une insuffisance rénale fonctionnelle par déshydratation. (Je fais abstraction des éventuels soins de rééducation ou de réadaptation ou d'éducation, en particulier nutritionnelle. Je fais abstraction des consultations spécialisées en ophtalmologie, en néphrologie et en cardiologie qui font partie du bilan annuel du diabétique).
Ce patient va nécessiter environ 15 actes infirmiers quotidiens qui donneront lieu à environ 176 € de remboursement + 11 actes aides soignants quotidiens qui donneront lieu à environ 62 € de remboursement + 4 interventions nocturnes qui donneront lieu elles aussi à environ 62 € de remboursement. C'est à dire qu'un tel malade donne lieu sur 30 jours à plus de 9000 € de remboursement.
Conclusion : si le service accueille 10 patients lourds de ce type la recette est de 90 000 € mensuels.
Le 11ème patient lourd avec ses 9000 euros de prestations remboursables peut à mon sens couvrir les flux énergétiques et pourquoi pas un Véhicule Sanitaire Léger avec chauffeur/brancardier.
Au delà on peut rémunérer les investissements (le loyer par exemple), et donc les investisseurs ? Crack, Boum, Hue.
FIN