La psychiatrie existe-t-elle ?

Entendu ça et là : La psychiatrie ne sert à rien, les psychiatres sont tous fous, je ne suppose aucun savoir aux psychiatres, la psychiatrie devrait disparaître au profit de la neurologie etc. Si bien que la question peut se poser.

En France, l’exercice de la psychiatrie requiert un diplôme de spécialité médicale au même titre que la cardiologie ou la chirurgie. Cependant, les stages d’internat en hôpital dans des services de psychiatrie ne permettent pas une formation complète, pour les autres spécialités médicales non plus mais dans une moindre mesure. La différence se situe dans le fait que les formations complémentaires, en dehors de ce qui touche au traitement médicamenteux et au diagnostic, s’adressent aussi bien aux psychologues qu’aux psychiatres et parfois à d’autres professionnels. A cela il faut ajouter que les médecins ne figurent pas forcément au sein de ces équipes de formation. Il s’agit là de toutes les formations concernant les « psychothérapies » : Psychanalyse, Thérapie Comportementale et Cognitive, Remédiation Cognitive, Thérapie Familiale, Hypnose, Psychothérapie. On peut également allonger la liste avec les études philosophiques, anthropologiques, sociologiques dont les thèmes touchent à la santé mentale.  Ces différentes disciplines constituent la grande majorité des socles théoriques mobilisés en consultation de ville pour tout suivi au long cours. Il existe donc, à côté des psychiatres, d’autres thérapeutes dont l’approche du patient peut dans de nombreux cas ne pas différer de celle du psychiatre.

(La formation par l’internat seulement ne permet pas non plus pour des raisons purement matérielles l’apprentissage d’un suivi au long cours. Si des patients vont mieux et quittent les soins au bout de six mois, beaucoup d’autres ont besoin d’un traitement sur plusieurs années. Les stages ne donnent qu’un aperçu de ce qui se joue sur le temps long.)

Si l’on se focalise sur les sujets traités par ce que j’appelle les psychothérapies, qui toutes possèdent leur cursus d’apprentissage spécifique, plus ou moins long et nécessitant parfois l’obtention d’un diplôme, on s’aperçoit qu’il ne reste à ce qui se nomme psychiatrie que le maniement des traitements, le diagnostic et les compétences administratives réservées aux seuls médecins (Prescription d’arrêt maladie, certificats pour la MDPH, certificats d’hospitalisation sous contrainte dans certains services et surtout pour l’instant le privilège de donner des consultations remboursées par l’assurance maladie…). En pratique, la plupart des psychiatres se réclament d’une ou de plusieurs conceptions des troubles psychiques élaborées dans le cadre des différentes psychothérapies ou théories. Ils peuvent ou non, se renseigner sur ce qui se dit dans ces différentes Ecoles, s’engager dans une formation complète ou pas.

Dès lors nous trouverons :

                                                               Des psychiatres ayant opté pour un engagement complet en faveur d’une théorie et dont la pratique ne diffèrera pas d’un non-médecin ayant effectué la même formation.

                                                               Des psychiatres érudits, connaissant les différentes théories et les utilisant selon les besoins du patient.

                                                               Des psychiatres ne connaissant que le maniement des médicaments ou des autres méthodes médicales pures (Electro-convulsivo-thérapie, stimulation magnétique transcranienne).

                                                               Des chercheurs en neurosciences que je mettrais à part car leur approche diffère des autres catégories.

 

Notons que les deux dernières catégories posent la question de la frontière entre la neurologie et la psychiatrie. D’ailleurs, certains médecins regrettent cette séparation qui dans le passé n’existait pas complètement avec la spécialisation en neuropsychiatrie aujourd’hui disparue.

Pour résumer, nous avons en matière de formation des psychiatres, un apport théorique de disciplines situées à l’extérieur de la médecine. Parler de psychiatrie pure amène assez vite à un discours neurologique. En guise de provocation, nous pourrions dire que la neurologie à laquelle on ajoute un abord théorique du sujet constitue la psychiatrie. On pourrait objecter que la question du diagnostic contredit cette hypothèse puisque même le plus biologique des manuels, le DSM, se repère avec les comportements et le discours des patients pour établir un diagnostic, rarement sur un examen neurologique ou une imagerie cérébrale. Cependant, l’orientation des recherches et les résultats obtenus vont dans le sens de faire entrer dans la neurologie les affections psychiatriques. L’apparition du terme neuroscience vient, selon moi, des nombreuses découvertes qui mettent en évidence des mécanismes cérébraux extrêmement fins qui rendent compte de certaines altérations rencontrées dans la schizophrénie ou les troubles bipolaires.

Une vision plus pragmatique déterminerait l’objet de la psychiatrie comme l’étude et le soin des affections psychiques les plus graves, peu importe le diagnostic en cause. Les patients peuvent s’adresser en ville indifféremment à un psychanalyste, un thérapeute cognitivo-comportemental médecin ou non mais quand les troubles dépassent un certain degré de gravité, on estime qu’il y a lieu de s’adresser à un psychiatre. On le vérifie en pratique et l’inverse se produit également dans les CMP par exemple. Quand un patient n’a pas besoin de médicament et présente des troubles qui le laissent capable de travailler et de vivre en famille, on lui propose un suivi en ville ou avec un psychothérapeute du centre quand il y en a.

Dès lors on entre dans le vif du sujet. En France, là où se trouvent les patients les plus en souffrance, l’hôpital, le CMP de secteur, se trouvent les psychiatres et la psychiatrie. Les patients les plus hostiles aux soins ne se trompent d’ailleurs pas, ils nomment la chose qu’ils combattent : la Psychiatrie, synonyme pour eux de camisole chimique, d’enfermement, de curatelle qui les empêchent d’avoir accès à leurs finances. Ils dénoncent rarement les pratiques de ville ni même les thérapies assurées par des non médecins. Nous ne les suivons pas complètement dans leurs grief qui pour nous relèvent du cas par cas.

La fréquentation de ces lieux de derniers recours, puisqu’en France au-delà du secteur psychiatrique il n’y rien, m’a convaincu(e) que la psychiatrie existe bien. Il ne s’agit pas d’une simple discipline médicale mais d’un dispositif particulier où se mêlent : théorie du sujet, biologie, anthropologie, administration logistique et médecine générale. En France les psychiatres assurent ces fonctions. Sans doute que des psychologues assistés d’un généraliste, de prescripteurs médecins, (ou comme les sages-femmes avoir une formation ciblée sur les médicaments relevant de leur champ de compétence et prescrire eux-mêmes), pourraient assurer les mêmes fonctions. Un psychiatre brésilien m’a confié dans le passé que les psychologues faisaient là-bas les gardes d’urgence psychiatrique dans certains hôpitaux. On appellerait sans doute ces services des services de psychologie, à l’instar de ce qu’on rencontre sur le territoire d’ailleurs : à Poissy : CPP : Centre Clinique de Psychothérapie, à Paris 13 : Policlinique René Angelergues, authentiques lieux d’hospitalisation du secteur pour lesquels n’apparaît pas le qualificatif psychiatrique. Au reste, il n’y a plus beaucoup d’hôpitaux psychiatriques qui gardent cette appellation, Sainte-Anne à Paris s’appelle maintenant GHU Psychiatrie et Neurosciences, Esquirol appartient aux Hôpitaux de Saint-Maurice cette tendance à éliminer le terme « psychiatrique » date de plus de 20 ans et si on a réussi à le faire disparaître des cartographies, il demeure très présent à l’intérieur des établissements car à un moment donné, on ne peut plus cacher les choses.

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