Point de vue sur l'organisation actuelle de la Psychiatrie

La loi de 2005 sur le handicap psychique a entraîné des modifications dans le champ de la psychiatrie

En octobre 2016 le directeur de l’ARS Nouvelle Aquitaine, Michel Laforcade publie un Rapport relatif à la Santé Mentale.

Il reprend en partie les conclusions du Rapport Piveteau de juin 2014 qui s’intitule « Zéro sans solution ».

Ces deux rapports comme ceux cités dans un autre article (CESE et Cour des Comptes) révèlent à peu près les mêmes dysfonctionnements de la psychiatrie en France.

La fin du Rapport Laforcade liste une série d’initiatives jugées intéressantes par l’auteur sous forme de fiches très concrètes. Cet ensemble aux éléments très divers donne un peu d’optimisme quant aux possibilités d’évolution de la psychiatrie française.

Il montre d’une part que certaines organisations fonctionnent et donnent des résultats et d’autre part que la société civile, les patients, leurs familles jouent un rôle considérable au sein des projets cités. Des thèmes se dégagent de cet ensemble : Le logement, le travail, le lien entre les différents partenaires, la lutte contre la stigmatisation, les actions menées par les patients eux-mêmes.

Notons que ces travaux s’inscrivent dans le champ du handicap psychique, notion nouvelle dans le domaine de la psychiatrie puisqu’elle date de 2005 et visait à différencier le handicap mental du handicap lié à des troubles psychiatriques. On trouvera ici un bon résumé des questions qu’a posées et pose encore cette modification de la loi.

Avec l’apparition de ce statut, ce qu’en France on appelle le médico-social a pu développer de nouveaux établissements et services qui finalement viennent en appui aux secteurs psychiatriques. La psychiatrie actuelle ne peut plus méconnaître cet univers qui tend à prendre un poids de plus en plus important dans les soins et l’accompagnement des personnes en situation de handicap psychique. Cette population ne représente pas la majorité des individus qui ont recours à des professionnels de la psychiatrie mais constitue, selon ma perception des choses, le cœur de cible du métier de psychiatre. A lire la quarantaine d’exemples fournis dans le rapport Laforcade, on se rend bien compte que si les psychiatres peuvent se trouver à l’origine de certains projets, les autres professionnels, les familles ou les patients, forment le gros des troupes qui travaillent dans ces associations, fondations, ou groupes divers. Certains d’ailleurs ne font pas appel à des psychiatres pour fonctionner.

La tendance globale consiste à obliger, sans le dire, les secteurs de psychiatrie, à travailler avec ces partenaires s’ils veulent pouvoir assurer un meilleur service pour leurs patients, qui viennent de plus en plus nombreux demander de l’aide. Les financements par exemple ne vont plus automatiquement directement aux services de psychiatrie mais vers de nombreux AMI (Appels à Manifestation d’Intérêt) auxquels toute structure peut répondre.

Va avec cette politique la perspective de ne plus faire du secteur psychiatrique la seule porte d’entrée dans les soins, certaines associations se chargeant de s’occuper de personnes en difficulté psychique, le tout régulé par des Conseils Locaux de Santé Mentale. Si le besoin s’en fait sentir, on orientera alors la personne vers le service de psychiatrie.

Sur le terrain, manifestement, cette organisation présente beaucoup d’intérêt. Les Fondations ou associations, ont moins de freins institutionnels pour réaliser des projets et pour certaines des fonds propres bienvenus, mêmes si on ne trouve nulle part la perfection ; les AMI par exemple permettent à des acteurs privés, en général sans but lucratif, de travailler avec le service public et même de faire office de service public, enfin des initiatives très personnelles et locales peuvent voir le jour.

D’un autre côté, cet aspect local et associatif justement n’a pas souvent vocation à s’étendre sur tout le territoire. Si on salue dans les médias tel nouveau service innovant, on s’aperçoit en creusant un peu que ce service n’existe qu’à un ou deux endroits en France, ce qui se situe à l’opposé de la politique de secteur psychiatrique qui suppose le même type d’offre et de moyens partout sur le territoire en matière de soins psychiatriques publics. Il faut aussi qu’il y ait des réponses aux différents AMI, sans quoi, pas de service. A titre d’exemple, en Essonne aujourd’hui, celui qui veut bénéficier d’un SAMSAH handicap psychique doit répondre à l’appel à projet et en créer un.

Pour terminer, si ces services se montrent dynamiques, souvent animés par des personnes très motivées, le nombre de place proposées ne suffit pas pour répondre à la demande et des patients restent chez eux avec l’aide de leur entourage dans des conditions parfois difficiles ou dans des services hospitaliers en attendant qu’une place se libère quelque part. Rappelons à ce sujet, qu’à l’inverse de tous les services de médecine en dehors des urgences, les services de secteur de psychiatrie n’ont pas la possibilité de reporter à plus tard l’entrée d’un patient à l’hôpital quand le service n’a plus de lit disponible.

L’intérêt grandissant pour les techniques de remédiation cognitive, de réhabilitation psychosociale, d’éducation thérapeutique constitue à mon avis une des réponses du monde de la psychiatrie pour entretenir un lien avec ces acteurs, qui ne se revendiquent pas toujours du soin et de la psychiatrie en particulier. La théorie de l’empowerment, ou rétablissement après une affection psychiatrique sévère, veut que le sujet utilise surtout ses propres ressources pour évoluer. Les différents courants et associations qui s’en revendiquent s’appuient sur les patients eux-mêmes, certains pouvant faire office de pairs aidants en capacité d’accompagner les patients moins avancés qu’eux.

Pour les patients en situation de handicap, en fait en grande souffrance, les seules consultations avec leur médecin, à visée psychothérapeutique ou pour suivre les prescriptions médicamenteuses ne suffisent pas, or il s’agit de ce que l’on propose le plus souvent en guise de soins, au mieux faute de place, au pire parce qu’on imagine que ce type de réponse, finalement calquée sur le modèle des autres spécialités médicales (observation-diagnostic-explication-traitement) convient. Certes, ce type d’intervention soulage un peu les angoisses mais n’apporte pas de solution à tout ce qui touche à l’environnement du patient. Les secteurs de psychiatrie tentent d’effectuer ce travail au-delà des consultations pour les personnes qui en ont besoin, il y a des visites à domicile, des soins en hôpital de jour, en centre de jour, un travail qui parfois ressemble à s’y méprendre à ce qu’on trouve dans le secteur médico-social surtout pour ceux qui se réclament de la réhabilitation psycho-sociale.

Il pourrait y avoir concurrence si le secteur ne croulait pas sous les demandes, et donc trop content de pouvoir trouver un relais dans le médico-social, même s’il n’y a pas assez de place, il ne se pose pas trop de questions sur ce transfert de compétences du public vers l’associatif. En fait les pouvoirs publics y trouvent leur compte, car cette restructuration déguisée qu’impliquait la loi de 2005, demandée en force par les associations de familles et d’usagers, se fait à moindre coût. En effet, le médico-social emploie moins de médecins et d’infirmières que les structures sanitaires et le personnel qui y travaille touche des salaires moindres. Il s’ensuit dans les établissements où on accueille des personnes très handicapées, qui demandent des soins difficiles car continus ou parce qu’il y a de la violence, un turn-over important des salariés et des arrêts maladie en nombre. On se demande parfois si le terme sous-traitance ne conviendrait pas mieux que partenariat avec la psychiatrie.

Dans cette configuration, l’hôpital psychiatrique reste l’endroit de dernier recours où l’on ré-adresse les patients quand on n’y arrive plus ou qu’il y a crise. On lui a retiré tout le reste, le personnel n’a plus le temps de faire des activités avec les patients, juste le minimum, repas, médicaments, accompagnements médicaux, certains médecins trouvent ça normal, car on est là pour le soin dont la définition dans ce cas interroge.

L’ensemble donne un panorama confus avec des acteurs multiples. Si on a voulu s’affranchir du secteur au départ et de cette question de la localisation du lieu de soins en fonction de l’adresse du patient, les disparités demeurent, même dans le cas du médico-social puisque dépendant des initiatives locales, qui je le redis font souvent preuve d’innovation,  de dynamisme et d’engagement de la part du personnel. L’évolution ne porte pas tant sur le transfert des soins et de l’accompagnement vers un secteur moins coûteux que sur la montée en puissance des associations de familles et d’usagers de la psychiatrie, tandis que de plus en plus de professionnels non médecins interviennent dans le champ de la psychiatrie. Les psychiatres devront trouver leur place au sein de ce dispositif qui se met doucement en place et abandonner de plus en plus une position hiérarchique à l’égard des patients, y compris lors des hospitalisations sous contrainte

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