Le tournant médico-social-associatif de la psychiatrie

La psychiatrie évolue maintenant en partie en dehors de la psychiatrie de secteur. De nouveau acteurs prennent le relai en donnant aux psychiatres de plus en plus un rôle de consultants à côté d’autres professionnels qui ont autant de pouvoir de décision.

Je me souviens que dans les années 1990 les hôpitaux psychiatriques commencèrent à sérieusement vouloir fermer des lits pour prendre le fameux virage ambulatoire. Régulièrement, nous nous rendions dans un bureau de la direction de l’hôpital où une dame bien habillée jugeait notre travail à partir d’un grand tableau qui listait les DMS (durée moyenne de séjour) de chaque service. D’abord elle nous disait que nous faisions moins bien que le service d’à côté, ensuite elle connaissait le nom des patients qui vivaient à l’hôpital depuis plusieurs années et nous demandait comment il se faisait que ces patients demeurassent encore là.

Nous ne partagions pas vraiment le point de vue de cette dame mais pour survivre, selon notre chef, il fallait accéder à ses demandes. Nous pouvions obtenir un poste d’infirmière ou même un mi-temps de PH si nous suivions ses directives.

Alors nous avons fait comme le service d’à côté. Le plus facile : transférer pour quelques semaines les patients qui le pouvaient dans des cliniques privées conventionnées. Ensuite trouver des hôtels sociaux au mois pour ceux qui ne poseraient pas trop de problème à l’extérieur. La tâche devenait plus difficile car il fallait trouver un hôtel avec des chambres libres et surtout convaincre les familles et les curateurs du bien-fondé de la démarche. Nous expliquions que leur protégé pourrait se rendre à l’hôpital de jour et qu’il aurait régulièrement des consultations au CMP, enfin on pouvait organiser des visites à domicile. Nous avons sollicité quelques foyers déjà pleins, tâché de voir si certaines personnes ne pouvaient pas retourner chez elles.

J’ai commencé à franchement douter de l’intérêt de ce que nous faisions quand j’ai dû transférer une personne en maison de retraite. Cette personne vivait à l’hôpital depuis de nombreuses années. Un membre de sa famille lui rendait visite tous les 15 jours, et elle occupait le reste de son temps à son plaisir favori : fumer. Nous ne savions pas comment faire pour qu’elle quitte l’hôpital quand nous avons soudain pensé qu’elle avait l’âge pour aller en maison de retraite. Il n’y en avait pas près de l’hôpital et nous avons déniché une place à 250 km, ce qui signifiait que la famille allait devoir faire ce trajet pour se rendre auprès d’elle et donc y aller moins souvent. Je ne me souviens pas quels arguments nous ont permis de convaincre cette famille de valider ce projet mais cette personne a quitté l’hôpital comme prévu. Nous avons fermé plusieurs lits à la suite de tout ce remue-ménage et j’ai aussi quitté l’hôpital.

Aujourd’hui, trente ans après, je travaille de nouveau à l’hôpital en secteur fermé et je retrouve la même chose, quasiment à l’identique, les mêmes orientations en hôtel social ou en foyer d’urgence. On nous parle également encore de diminuer le nombre des lits pour avoir un hôpital plus moderne. Non seulement les problèmes restent les mêmes mais ils me semblent encore plus difficiles à résoudre faute de places en adéquation avec la demande. À moins de s’immerger dans un service de secteur, on ne peut pas imaginer combien les troubles psychiatriques graves touchent de personnes. Il se peut que, selon les lieux, le nombre de sollicitations des services d’urgence varie, ce qui rend encore plus compliqué le calcul des moyens à mettre en œuvre, à quoi il faut ajouter la variation dans le temps avec des périodes d’affluence et des moments d’accalmie.

Il s’ensuit une adaptation obligée des équipes hospitalière à cet état des lieux qui diffère peu de ce que j’ai connu il y a longtemps, mais de façon maintenant démesurée. Il s’agit dès lors de préserver au maximum les lits du service pour maintenir un taux de remplissage vivable. Il faut bien comprendre qu’un des points non négligeables de la loi sur la sectorisation stipule qu’un service ne peut refuser un patient qu’il y ait ou non de la place. Par conséquent tout nouveau patient qui se présente doit avoir une place. Dans la plupart des hôpitaux psychiatriques qui regroupent plusieurs secteurs les services s’arrangent entre eux pour que ceux qui ont de la place prennent les patients des services saturés. On parle alors de patients en subsistance. Pour les hôpitaux plus petits, on transforme une chambre simple en chambre double. Surtout, on doit travailler à faire sortir le plus vite possible le plus de monde possible tout en respectant la sécurité du patient, de sa famille et de la société. On comprend bien que ce jeu de casse-tête permanent prend beaucoup de temps et d’énergie au détriment du reste du travail, qui ne disparaît pas complètement mais se limite au minimum. Ce travail, qui se fait quand même, malheureusement ne suffit pas à assurer une rémission valable des troubles et au final on retrouve le patient au bout de quelques mois de nouveau hospitalisé souvent dans les mêmes circonstances. D’autre part, les difficultés à pousser les soins jusqu’au bout si l’on peut dire, empêchent d’avoir une bonne alliance thérapeutique avec les patients. Ils finissent par subir ce circuit, hospitalisation – CMP - arrêt des soins - hospitalisation, passivement, persuadés que de toute façon leur famille, leur employeur, le gouvernement, la mafia etc. organisent leur enfermement régulièrement depuis des années et qu’ils n’y peuvent rien. Environ 50 % des personnes hospitalisées contre leur volonté rechutent.

On peut objecter que le travail de l’hôpital justement correspond maintenant à ce que l’on vient de décrire. Les structures extrahospitalières doivent assurer cette partie du soin. Cependant elles manquent aussi de place et, quoi qu’on pense, il y a tout un travail qui ne peut se faire en ambulatoire, surtout avec ces personnes qui refusent les soins.

L’existence du médico-social constitue une des différences majeures avec l’exercice de la psychiatrie telle que je l’ai connue au début. Il existe des thèses, des polémiques sur les raisons de l’essor de ce domaine : apparition du concept de handicap psychique, poids des associations de familles et d’usagers insatisfaits du travail du secteur, effet d’aubaine pour l’Etat qui allait pouvoir sous-traiter à moindre coût des activités dévolues à la psychiatrie, en plus avec des acteurs hors service public et qu’on peut mettre en concurrence.

Cette organisation a connu une montée en charge très forte après la loi de 2005 sur le handicap.

Depuis 2005, de nombreux dispositifs ont vu le jour pour prendre le relais de ce que les services de psychiatrie ne peuvent plus faire faute de moyens selon certains, parce que cela ne relève pas de leurs missions selon d’autres.

L’apparition du concept de handicap psychique a créé toute une filière qui travaille en coopération avec les secteurs psychiatriques mais animée par une culture différente et un autre mode de financement. Suivant le degré de gravité ou du type de handicap, ou trouvera des services intervenant à domicile, SAVS, SAMSAH, des structures résidentielles, résidence accueil, Foyer de vie, Foyer d’Accueil Médicalisé, Maison d’accueil Spécialisée sans oublier les Établissements et Services d’aide par le Travail. Ces dispositifs absorbent le plus gros des effectifs de personnes ayant besoin d’un accompagnement plus ou moins soutenu. Pour y avoir accès, il faut nécessairement passer par une validation de la MDPH. D’autres acteurs œuvrent dans le même sens sans avoir de lien avec la question du handicap en tant que tel, comme des associations qui proposent des logements ou du travail aux personnes souffrant de troubles psychiques.

Tout ce qui n'a pas trait au soin proprement dit, dont la définition précise reste à élaborer, se trouve maintenant distribué aux différents acteurs du champ du handicap ou du caritatif orienté vers la souffrance psychique.

Dans ce dispositif, les médecins et infirmiers doivent travailler avec d’autres professionnels et n’ont plus autant de pouvoir de décision que dans le système hospitalier. Ils doivent coopérer avec leurs collègues issus du monde de l’éducation spécialisée, conséquence du passage de l’environnement sanitaire à celui du handicap. On peut comprendre cette différence d’organisation s’il s’agit de services de cardiologie, d’orthopédie ou de cancérologie et des structures de suites et de réadaptation qui leur correspondent. En psychiatrie, on parle de handicap psychique pour les cas les plus graves qu’on veut sortir d’un système de soins limités à ce qu’il y a de plus urgent. D’autre part, on ne doit pas négliger l’aspect administratif qui veut qu’on ne puisse obtenir certaines prestations qu’en passant par le statut du handicap.

Il résulte de cette organisation la mise en place depuis 2005 d’établissements de plus en plus nombreux et stratégiquement importants où se traite la pathologie mentale grave en dehors des secteurs de psychiatrie. Je parle de « traiter » ces personnes car j’ai rencontré peu de personnes véritablement stabilisées dans ces structures, en outre une majorité de patients profitent du travail qu’on y fait et s’améliorent. Dans ces services, les psychiatres et infirmières gardent encore un rôle conséquent mais n’occupent plus les postes de direction et leurs voix ne comptent à peine plus que celles des autres cadres dirigeants. Des médecins non-psychiatres peuvent même y occuper les postes les plus importants.

La volonté de faire disparaître l’asile, en promouvant une psychiatrie hyper médicalisée ou en prônant la psychothérapie institutionnelle, a débouché sur l’apparition du médico-social qui, il faut le dire, n’a pas fait disparaitre les modalités de prise en charge asilaire mais a sorti ce type d’entité du sanitaire pur et du lien avec les lois sur les hospitalisations sous contrainte qui régissent les hôpitaux psychiatriques. La présence d’ailleurs de ce personnel qui ne vient pas du soin contribue à installer ces modalités d’intervention dans un espace différent où on se repère parfois difficilement quand ne connaît pas ce domaine.

Dès lors on se retrouve libéré de la question de l’ordre public qui reste dévolue au secteur psychiatrique, pour se concentrer sur une prise en charge globale de l’usager. (Notons qu’en passant du sanitaire au médico-social, la personne passe du statut de patient à celui d’usager ou mieux de bénéficiaire).

On peut accepter cette organisation de la psychiatrie en deux domaines. De mon point de vue elle pose certaines questions.

D’abord, on le constate tous les jours, il n’y a pas assez de place dans le médico-social pour faire face à la demande et de nombreuses personnes vivent à l’hôpital psychiatrique ou dans leurs familles qui doivent s’occuper d’elles parfois à temps plein.

Ensuite, vider l’hôpital de la possibilité d’accompagner au long cours et de façon approfondie des personnes très touchées par des troubles psychiques diminue l’intérêt du travail et la motivation des équipes.

Enfin, les patients attendent plusieurs mois, voire plusieurs années, une place dans le médico-social au sein de services où il n’y a plus les moyens de les stimuler efficacement pour qu’ils gardent un peu d’autonomie et leur état se dégrade faute d’activité.

Plus globalement se pose la question de la place des psychiatres face à la pathologie mentale grave. Doivent-ils se cantonner à l’hôpital psychiatrique pour exercer leur rôle de médecin certificateur (celui qui a le droit de rédiger les certificats concernant les soins sans consentement) et garant de l’ordre public ou faire de la recherche en CHU et n’avoir ailleurs que des fonctions de consultants laissant dans le médico-social aux autres intervenants le soin de s’occuper des patients au plus près d’eux ? La raréfaction des psychiatres va obliger à faire ce choix, déjà opérant dans d’autres pays. Un Canadien me demandait un jour pourquoi il y avait des psychiatres dans les foyers d’accueil médicalisés ou dans les MAS m’expliquant qu’au Canada ce type de médecins intervenaient de très loin et quand il y avait un besoin.

Le médico-social a maintenant acquis une assise stable et étendue dans le dispositif psychiatrique, un peu au détriment du secteur psychiatrique. Maintenant de nouvelles entités se mettent en place pour organiser l’offre de soins et de services (PTSM, CLSM) tandis que les associations de familles et de patients prennent de plus en plus de place dans le système. Tout se passe comme si les évolutions dans le domaine de la santé psychique avaient lieu en grande partie en dehors du secteur psychiatrique dont on cherche à faire un partenaire comme les autres et non plus le centre de toute organisation.

Dans tous les cas, le secteur reste l’ultime ressource à laquelle on s’adresse quand les autres structures n’arrivent pas à bout d’une situation et il doit pouvoir répondre de manière obligée avec des moyens limités, ce qui explique aussi le malaise ressenti par ceux qui y travaillent.

Le Club est l'espace de libre expression des abonnés de Mediapart. Ses contenus n'engagent pas la rédaction.