Quelques réflexions pour la reconfiguration de l’hôpital public

La crise sanitaire joue non seulement le rôle de puissant bras de levier pour l’action, mais aussi de révélateur des évidences dans les consciences. Le système hospitalier est le cœur battant de notre actualité personnelle, familiale, politique et sociale mettant sous la lumière crue, jour après jour, le non-sens des choix qui gouvernent nos ressources et l’organisation du travail.

Quelques réflexions au sujet du projet de charte pour la reconfiguration de l’hôpital public

INVENTER COLLECTIVEMENT LA SOLUTION
L’avenir de notre société tout entière est concerné. Une réelle saisie démocratique est donc inévitable sur la question de la santé. Nulle solution ne peut venir d’en haut, du ressort bureaucratique et encore moins managérial. L’avant-projet de loi de financement de la Sécurité sociale pour 2022 révèle, s’il en était besoin, de manière frontale l’orientation dont il est urgent de se détourner. Elle atteste, en effet, clairement la volonté explicite de destruction de l’hôpital public. Le dispositif législatif projeté  s’inscrit ainsi en parfaite cohérence avec les politiques menées avec obstination contre l’hôpital public depuis quatre décennies.

Face à cette réalité, la solution ne peut s’inventer que collectivement, car la visée est une nouvelle organisation de la santé publique conforme à nos besoins, à nos capacités, à nos volontés et au bon sens qu’exige l’avenir de notre société démocratique. Dans ce contexte, la crise sanitaire joue non seulement le rôle de puissant bras de levier pour l’action, mais aussi de révélateur des évidences dans les consciences. Le système hospitalier est le cœur battant de notre actualité personnelle, familiale, politique et sociale mettant sous la lumière crue, jour après jour, le non-sens des choix qui gouvernent nos ressources et l’organisation du travail de soins et, au-delà, qui régentent notre société dans son entier. Covid déchaîne l’exhibition de l’irrationalité de tous les processus et leurs effets désastreux qui nous percutent toutes et tous de plein fouet. Les causes réelles de ces effets dévastateurs sont perçues de plus en plus nettement, à savoir : les choix politiques délibérés. Face à ces menaces sur nos vies et aux chamboulements de nos existences, l’union des opinions se construit dans la société. Le mouvement s’intensifie. Et nous nous interrogeons : qu’est-ce qui a fait que notre système de santé français soit passé en quarante ans du 1er au 15e rang mondial (cf. revue « The Lancet », 2017) ?

AU-DELÀ D’UN SAUVETAGE, ENVISAGER L’ALTERNATIVE
Poursuivons le questionnement : qu’est-ce qui fit, alors que nous partions de loin, que notre système de santé français ait conquis le premier rang mondial en qualité de soins en seulement vingt ans (1950 1970) ? Assurément l’absence aux manettes de toute forme d’idéologie managériale. Dame ! Ce sont les médecins et soignants qui sur cette durée ont assumé l’entière responsabilité de la gestion de l’hôpital public. Sacrée piste de réflexion. Réinvestir cette idée et l’actualiser pour forger l’union sur une alternative à mettre en place d’urgence ne serait peut-être pas inopportun. Parce qu’il va falloir dire oui à quelque chose. Les constats larmoyants infiniment ressassés des dégâts et les dénonciations colériques sont vains alors qu’il n’y a désormais plus le moindre interlocuteur face à nous pour négocier quoi que ce soit : TINA, « there is no alternativ. », © Mrs. Thatcher. L’arme de la grève a été efficace quand les travailleurs avaient un interlocuteur prêt à négocier. C'est fini, et il faut passer à autre chose qui mette en cause l’existence même de ce (non)interlocuteur. L'autre chemin possible serait l'auto-organisation des travailleurs quitte à affronter les directions chaque fois que nécessaire. Non pas l'arrêt de travail, mais l’exigence du travail comme on l’entend.

CRÉATION DE VALEUR ÉCONOMIQUE HOSPITALIÈRE
Se reposer la question de fond : qu’est-ce que soigner ? Aurions-nous à notre insu intériorisé la lecture capitaliste de la « dépense » de soins ? Parle-t-on de « dépense » d’automobiles ? Il s’agit bel et bien, au contraire, d’une production. Non seulement d’une production de soins, mais d’une production de valeur économique. Valeur économique d’ailleurs reconnue dans la comptabilité nationale et prise en compte dans le PIB à hauteur de 250 milliards d’euros ; origine de la pulsion de prédation privée au service de laquelle les politiques publiques de santé sont instaurées.

PRÉCISER LA CRITIQUE
La pensée critique, c’est, en premier lieu, ne pas se raconter des histoires. Le pouvoir, lui, nous raconte des histoires, genre « La belle lisse poire du Prince de mot tordu » (Pef, Gallimard-Jeunesse). L’expérience de l’épidémie que nous vivons ouvre d’amples possibilités dont il faut se saisir pour agir en conquérants, c’est-à-dire emporter des droits nouveaux et se rendre maîtres de la souveraineté sur notre travail. « L’anticapitalisme » de dénonciation n’offre aucune réelle proposition alternative. Être « anti » ne sert à rien sauf à l’accompagnement palliatif d’un éternel futur. Les constructeurs du Régime général de 1946 étaient dans l’action pour changer leur hôpital qui était le refuge-mouroir des indigents géré par les religieux. Ils furent des acteurs déterminés à faire leur une institution construite contre eux. L’absolument nouveau ne rompt pas avec le réel présent, il est le présent, comme le démontre ce qu’il s’est passé durant, et se passe depuis, le confinement. Les mobilisations des producteurs de soins, des usagers, des citoyens, se sont révélées infiniment productives comparées aux décisions improvisées et inefficientes du gouvernement, des directions des hôpitaux et des Agences régionales de santé. Preuves ont donc été massivement apportées que les choses peuvent aller beaucoup mieux quand c’est l’initiative et le talent des médecins et personnels soignants eux-mêmes qui dirigent leur travail plutôt que le management dépourvu des savoirs indispensables du métier. L’enjeu est d’importance quand on mesure combien, en réaction, les gestionnaires des hôpitaux, organisateurs depuis des décennies de leur saccage et incapables de faire face à l'épidémie, sont en train d’à nouveau harceler et sanctionner celles et ceux qui — nonobstant leur extrême épuisement — ont fait face, en tentant de reprendre le pouvoir sur leur travail. Il est à présent amplement démontré qu’une gestion étatisée du système de santé, son fonctionnement dirigeant des conditions des soins se vit en quelque sorte en marge de la situation des patients et des personnels hospitaliers, de leurs tendances et aspirations souvent mouvantes. L’État n’est que l'exécutant de règles rigides qu'il n'a pas la faculté d'assouplir ni de transgresser en raison de son incompétence même. L'appareil d’État, les directions ne présentent pas et ne peuvent pas présenter la souplesse, la sollicitude et la mobilité indispensables à la gestion d’un système hospitalier qui se doit d’être réactif, anticipateur des épidémies à venir. Tout cela ne se pense pas au travers des tableaux Excel et de réunion QVT. Il faut que les dirigeants des hôpitaux soient en liaison constante avec les patients et les soignants.

MÉDECINS ET PERSONNELS SOIGNANTS AUX COMMANDES
Cette liaison ne peut s'établir, avec une certaine constance, que par la création d'organismes administrés par les médecins, personnels soignants et la population, les usagers eux-mêmes, élus et groupés en formations délibératives collectives qui par leur contrôle permanent sur ses administrateurs, assureront eux-mêmes le rapport indispensable entre les besoins propres des hôpitaux et les moyens de réalisation de leur mission de santé publique. Les directions managériales ne sont d’aucune utilité dans cette dialectique qui dicte à partir du métier des soins les besoins et les ressources pour les assumer dans le respect du bon sens et de la responsabilité actée par le serment d’Hippocrate. Les médecins et personnels soignants hospitaliers n’ont aucun besoin de la bureaucratie des ARS, des directions d’établissements autoritaires nommées d’en haut, de « DRH », de gestionnaires de centres de profits, de « speedup-lean management », d’« auditors », de « bed managers », d’organigrammes opérationnels, de protocoles managériaux, de « business processes » et autres grotesques pitreries néolibéralo-managériales de ce genre. D’où le caractère vital de la conquête de droits pour rendre possible l’auto-organisation des travailleurs du soin, condition sine qua non pour envisager l’alternative indispensable en matière de santé publique. Loin du fréquent réflexe « anti » qui conduit les « anticapitalistes » à n’analyser le confinement que dans ses dimensions mortifères, appuyons-nous au contraire sur tout ce qui, y compris dans le cours de la crise sanitaire, rendra davantage audible nos propositions. Par exemple la multitude de mobilisations et propositions qui, nées de l'expérience du confinement, contribuent à les enrichir de réalisations concrètes à tous les échelons. Actons que cette crise sanitaire a démontré que l’organisation et la direction du système hospitalier doivent être placées sous la souveraineté complète des médecins et personnels soignants et dans l’union délibérative avec les patients et les usagers potentiels et toute la population qui doivent être associés démocratiquement à la politique de la santé publique du pays.

LA NÉCESSAIRE MAÎTRISE DE NOTRE TRAVAIL
À tous les niveaux de nos métiers de soignants, nous devons avoir la maîtrise sur notre travail, car nous seuls savons comment bien le faire, alors que l’on nous force à présent à le faire mal. Cela implique donc que dès aujourd’hui, nous refusions d’obtempérer aux oukases des directions et à toutes directives contraires à notre conception des conditions de l’acte du soin. Cette action collective de « grève des directives » s’enclenche sous l’arc d’union rassemblant tout le corps médical : médecins, personnels soignants, patients, population et, bien sûr, tous les syndicats ouvriers et cadres de tous les secteurs de production. Cette grève des directives arc-boutée sur le soutien populaire sera le levier de force pour l’accroissement de l’amplitude, de la force et de la vitesse du mouvement d’émancipation qui s’est amorcé. Et nul ne doute que cette reprise de la main par le personnel sur leurs métiers sera le facteur d’une attractivité renouvelée jugulant la fuite des effectifs vers d’autres filières ou le privé. Entre 40 à 50 % des infirmières renoncent au terme de leur formation à l’exercice à l’hôpital public. Ce n’est pas le métier qu’elles ont embrassé qui en est la cause évidemment, mais les conditions de travail aberrantes imposées par le management dominant, à l’origine de la souffrance subie au travail.

Quels sont les dirigeants politiques (politiciens) qui aujourd’hui s’engageraient à cette réorganisation du système hospitalier de notre pays au service d’une maîtrise complète assumée par les médecins et les personnels soignants ? Car la question se pose désormais avec acuité de la souveraineté politique des producteurs de soins — médecins et soignants — sur la production de soins. Nous avons à faire reconnaître notre capacité à diriger la production, et notre responsabilité de le faire, au lieu de nous laisser inscrire au contraire dans une illégitimité permanente et une irresponsabilité à ce propos.

L’ÉMANCIPATION PAR LA MAÎTRISE DE SON TRAVAIL
D’où la revendication de l’effective maîtrise des soignants sur leur travail et la nécessité de l’organisation collective — contre les directions — de la montée en puissance de cette aspiration. Ce n’est pas le travail en soi qui émancipe, c’est le droit à la souveraineté sur son travail. Le système et son armada managériale ne lâcheront rien si on n’exerce pas cette puissance qui est nôtre : c’est nous qui assurons la production de soins. Ces travaux concrets que l’on nous fait mal faire — de plus en plus dans la souffrance — parce que nous ne maîtrisons rien, alors que nous faisons tout. Ce sont ces travaux, ces actes, ces missions dont nous devons gagner la maîtrise. Le lieu décisif de notre puissance, c’est l’exercice du travail concret de soins. Et les conditions imposées pour le faire selon leurs règles managériales ont démontré leur échec aux yeux de la population. Notre volonté de sortir de la souffrance au travail doit s’affirmer pour exiger notre souveraineté sur le travail. L’enjeu désormais n’est pas l’arrêt de travail, mais la conquête de son organisation par les travailleurs eux-mêmes. Devenir le bras non consentant de cette violence à nous rendre étrangers à l'accomplissement de nos missions. Tout cela appelle bien sûr une réflexion collective.

UNE REVENDICATION « TRANSCLASSES »
La mobilisation portant sur la maîtrise du travail est d’autant plus possible en raison de l’affaiblissement général considérable de l’adhésion au travail tel qu’il est défini et organisé de nos jours dans tous les secteurs de production et de distribution par le système capitaliste, y compris chez les cadres et dans les classes moyennes. La recherche d’alternatives est devenue commune, « transclasses » et touche tous les secteurs économiques, surplombée qu’elle est par la mega menace de destruction écologique. Le démontre la multiplication de dissidences locales de la part des nouvelles générations, et ce, dans le monde entier. Les « solutions gradualistes » et politiciennes ne sont plus crédibles, face aux dégradations systémiques.

S’ajoute l'importance d'une mobilisation de la science et de la technologie, et cela à des fins socialement utiles et non pas en vue de la poursuite de la fuite en avant dans l’impasse anthropologique. Cette importance est maintenant clairement perçue pour la conception et la fabrication des vaccins. Par exemple, l’échec de l'Institut Pasteur a fait prendre conscience de la part ridicule du PIB consacrée à la recherche et l’absurdité d'un financement par projet qui a conduit à l’abandon de recherches pourtant vives après la multiplication des zoonoses.

L’ORIGINE HISTORIQUE À MÉDITER
Cette réorganisation peut se concrétiser en quelques mois. Le Régime général de la Sécurité sociale a été concrétisé et fut opérationnel en six mois de temps, entre le 1er juillet (date de la mise en application de la loi) et le 31 décembre 1946 (cf. Rapport présenté par Henri Raynaud, secrétaire de la CGT au comité confédéral national les 14 et 15 janvier 1947, Éditions Syndicalistes). Il s’agissait cependant d’une tâche colossale pour un pays fortement dégradé par la guerre. Il fallut regrouper les milliers de caisses des anciennes Assurances sociales patronales en une caisse unique, redéployer leurs 70 000 travailleurs, unifier les milliers de taux de cotisations sociales, etc. Notre labeur de réorganisation à l’ordre du jour est loin de tout cela, tant s’en faut et donc tout à fait aisément à notre portée.

MAÎTRISER À NOUVEAU LES RESSOURCES FINANCIÈRES DE L’HÔPITAL PUBLIC
En plus d’être devenus étrangers à notre propre travail, nous sommes condamnés aujourd’hui à travailler pour rembourser une dette. Or, le système hospitalier français s’est construit (bâtiments, matériels, plateaux techniques, rémunérations des médecins, y compris de ville, des personnels soignants, etc.) sans le moindre crédit, et ce, jusqu’aux années 90. Donc sans la moindre dette, sans rente aux banquiers, les ressources provenant exclusivement de subventions par les caisses de la Sécurité sociale, à partir des cotisations sociales patronales et salariales, soit une part prise sur la valeur ajoutée créée par les salariés des entreprises, c’est-à-dire un salaire socialisé dévolu d’une part, à subventionner l’investissement hospitalier et, d’autre part, à la rémunération des producteurs de soins et de la valeur économique hospitalière. Aujourd’hui, en raison du gel des taux de cotisations sociales, et de la fiscalisation de certaines d’entre elles (CSG), les hôpitaux sont exsangues. On a donc inventé le « trou de la Sécu », cette dette structurelle qui est une véritable aubaine pour le capitalisme financier. En bonne conscience les Gouvernements de l’époque préconisèrent de recourir tout naturellement au financement sur le marché des capitaux ou dans des partenariats public-privé. Il en résulte un détournement de sens de la fonction première, à savoir : les soignants travaillent désormais pour rembourser la dette.

LA POMPE À PHYNANCE POUR LES MARCHÉS FINANCIERS
Loin d’être combattues par le pouvoir, ces circonstances sont bien plutôt idéales pour la relance de la propriété lucrative. En effet, le gel du taux de cotisation, génère évidemment les déficits qui sont pris en charge par la CADES (Caisse d’amortissement de la dette sociale), créée par Juppé en 1996 (ordonnance n° 96-50 du 24 janvier 1996), véritable magnifique pompe à phynance pour les marchés financiers. C’est ainsi que la CADES a pris en charge 216,7 Mds € de déficit de la sécurité sociale engendré par le gel des cotisations sociales réclamé par le CNPF, syndicat patronal de l’époque. La CADES est parvenue à en rembourser 84,1 milliards au 31 décembre 2013, soit 38 % du total sur près de la moitié de son existence prévue jusqu’en 2025. Elle a payé pour cela aux banques 41,1 Mds d’€ de rente d’intérêts. La CADES transforme ces soldes négatifs en différents emprunts qu’elle émet sur le marché des capitaux. Ils sont acquis pour le compte de leurs clients  — dont l’identité, comme pour la dette de l’État, n’est pas connue — par différentes banques spécialistes en valeurs du trésor utilisées par l’Agence France trésor : Barclays Bank plc ; BNP Paribas ; Crédit Agricole-CIB ; Citigroup ; Commerzbank ; Credit Suisse ; Deutsche Bank ; Goldman Sachs ; HSBC ; JP Morgan ; Bank of America - Merrill Lynch ; Morgan Stanley ; Natixis ; Nomura ; Royal Bank of Canada capital markets ; Royal Bank of Scotland ; Santander ; Scotia bank Europe ; Société Générale ; UBS. Comment le capital se valorise sans vergogne sur le « trou de la Sécu » pour lequel on culpabilise le plus souvent usagers, médecins et personnel soignant ! Imagine-t-on l’état d’esprit des personnels hospitaliers contraints à de telles conditions régressives qui se résument à devoir s’endetter pour pouvoir travailler et à devoir travailler pour rembourser la dette dont on les désigne pour partie responsables ? Le pouvoir fait cyniquement coup double, en fait, en pratiquant le chantage à la dette, ce chantage qu’illustra de manière magnifique M. Fillon lorsqu’en visite dans un hôpital en région, il rétorqua : «  Vous voulez me faire faire de la dette ? », à une aide-soignante se plaignant de ne pouvoir s’en sortir avec ses 880 € de salaire par mois, malgré des gardes de nuit et 45 kilomètres à faire en voiture, deux fois par jour pour se rendre à son travail. Les dettes sont des mythes destinés à faire pression en bonne conscience pour garantir la contraction tous azimuts des moyens de vie des soignants. Il en va exactement de même pour l’ensemble de  nos services publics.

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