Les Groupements Hospitaliers de Territoires (GHT) sont-ils en panne ?

Depuis 2016 tous les hôpitaux publics ont dû intégrer un Groupement Hospitalier de Territoire (GHT). Deux ans après la parution de la loi de "modernisation du système de santé" créant la notion de GHT, peut-on faire un bilan de la création de ces entités ?

Le cadre réglementaire

Les Groupements Hospitaliers de Territoires (GHT) n’ont pas de personnalité juridique mais un établissement, dit support, assure les fonctions et les activités déléguées. A chaque GHT est associé un CHU au titre des activités hospitalo-universitaires. Les établissements privés, à but lucratif ou non, sont éventuellement partenaires mais ne sont pour l'instant pas membres à part entière des GHT (cette possibilité est évoquée dans le plan "Ma Santé 2022"). La convention constitutive entre les établissements du GHT (conclue pour 10 ans) décrit les modalités d'organisation et de fonctionnement des instances communes ainsi que les compétences déléguées à l'établissement de support. Elle définit en théorie le projet médical partagé.
Un comité stratégique et un comité territorial des élus locaux sont théoriquement chargés de veiller à la mise en œuvre de la convention et du projet médical partagé.

Absence de projet médical partagé

La convention constitutive de chaque GHT doit définir un projet médical partagé. Une instance médicale propre au GHT devrait donc valider le projet médical et organiser la permanence des soins. Ce projet médical partagé devrait sous tendre en profondeur chaque GHT. Force est de constater que dans l'immense majorité des cas, ce projet médical n'existe pas ou bien a été rédigé à la va-vite par quelques technocrates déconnectés des réalités médicales de terrain. Ici on cherche à fusionner deux plateaux techniques de taille équivalente qui sont distants de 60 km, sont séparés par des montagnes et ne se concurrencent donc pas (Bourg en Bresse et Oyonnax) alors que le petit hôpital de Saint Claude esseulé dans le Jura à 30 km d'Oyonnax ne fait pas partie du même GHT ! Ailleurs on maintien une maternité de faible activité à Guigamp (coupe du Monde oblige ... le maire est président de la fédération de foot) contre l'avis de la communauté médicale et des instances représentatives, obligeant les médecins à jouer aux "bouche-trous" entre deux gardes sur place pour remplir les tableaux de permanence. Là où une logique sécurité/efficacité médicale doit présider aux décisions, il semble que la technocratie comptable et le lobbying politique l'ont emporté. Cette absence de réel projet médical dans l'immense majorité des GHT est le principal échec du programme dans son ensemble. C'est la principale cause des nombreux conflits qui surgissent un peu partout dans les hôpitaux.

Illusion d'équipes médicales communes

La constitution d’équipes médicales communes, sous la forme de pôles inter-établissements, devait permettre d'écrire le projet médical propre à la discipline, de définir les activités mutualisées et le cas échéant, transférées entre les établissements.

En pratique, la médecine d'urgence a été tout de suite lourdement mise à contribution pour constituer des équipes de territoires. L'application du référentiel de temps de travail spécifique aux urgentistes (limitation à 39 heures postées) a constitué un enjeu (pour ne pas dire un chantage) pour la constitution d’équipes médicales de territoire. Les primes d'exercice territorial prévues sont une mince compensation pour les praticiens ayant concrètement une activité multi-établissement. Les jeunes urgentistes sont d'emblée affectés comme "volontaires désignés d'office" sur ces postes multi-sites. Les plannings communs à plusieurs services et plusieurs établissements concernent souvent 40 ou 50 praticiens et même si tous ne "tournent" pas (et ne touchent donc pas tous la prime d'exercice territorial), tous sont sollicités en permanence (emails quotidiens, soirs et WE compris) pour boucher des trous qui impactent en cascade les plannings de chacun.

Déclinaison selon les spécialités

Pour les spécialités qui dépendent d'un recrutement et d'un suivi personnalisé (par exemple la chirurgie, la cancérologie) le partage d'activité d'un praticien entre deux établissement n'est pas non plus la panacée car au quotidien le praticien n'est "jamais dans le bon hôpital" pour le suivi de ses patients, le contact avec les correspondants etc. Il est difficile dans ces conditions de stabiliser une patientèle et de prétendre à des soins d'une qualité optimum.  Ceci pénalise lourdement le recrutement, l'activité et au final les finances de l'hôpital !

Les départements d’information médicale ont été intégralement transférés à l’établissement support du GHT et les médecins DIM sont pour la plupart intégrés aux pôles de direction. Ces confrères sont plus que jamais devenus les otages des Directions d'établissement.

Les disciplines médico-techniques (pharmacie, biologie) sont regroupées à marche forcée. Malgré une certaine logique d'évolution technologique pour ces regroupements, une forte inquiétude existe chez les personnels qui craignent pour la pérennité de leur emploi, d'autant que très peu d'information n'est fournie par les Directions garantissant le maintien d'emplois en regard d'éventuels transferts d'activités.

La psychiatrie estime ne rien avoir à gagner dans les GHT. Les syndicats et organisations représentatives de la psychiatrie publique ont demandé la création de GHT propres à la psychiatrie, ou au moins la garantie de leurs spécificités fonctionnelles et les allocations de financements spécifiques à la santé mentale.

Les plateaux techniques (bloc opératoires, maternité, plateaux d'imagerie) restent au cœur des restructurations potentielles avec les plus forts enjeux. Les difficultés de démographie médicale et de conditions d’exercice (permanence des soins) doivent conduire à repenser d'urgence l’organisation de ces plateaux techniques. Pour être acceptable le projet médical devrait être discuté au cas par cas en fonction d'impératifs de sécurité des soins et de qualité tout en prenant en compte les particularités géographiques. Il devrait recueillir un consensus global et aboutir à une organisation lisible pour tous.

Pour l'instant il semble que l'on assiste le plus souvent à regroupements d'activité dictés par une logique comptable et pour alimenter quelques "éléphants blancs" hospitaliers ; voire que l'on se satisfasse d'un statu-quo politiquement correct confortant les élites locales. Moins lisibles encore sont les projets publics-privés souterrains (Groupement de Coopération Sanitaires) qui n'apparaissent pas clairement dans les GHT et leurs prétendus "projets médicaux partagés". Par exemple Voiron et le CHU de Grenoble font partie du même GHT. Mais à ce jour la CME du CHU de Grenoble n'est pas informée de l'avancée du projet de partenariat public-privé visant à reconstruire un nouvel hôpital à Voiron en partenariat avec une clinique privée de l'agglomération. Mme Jacqueline Hubert, Directrice du CHU établissement support, était pourtant rédactrice (avec M. F. Martineau) du rapport ministériel sur la création des GHT !

Comment réfléchir à un projet médical commun lorsque l'on est confronté à de telles opacités ? Ceci illustre bien le peu de cas que font les technocrates de la logique médicale. Les GHT sont pour l'instant leurs jouets et ils n'ont absolument pas l'intention d'en partager la gouvernance avec qui que ce soit !

Au final

Les GHT pourraient être une opportunité pour des restructurations harmonieuses, sous conditions d’un projet médical consensuel pour ses acteurs, et du respect des intérêts des patients et des personnels hospitaliers. S’il est logique que la constitution des GHT conduise à restructurer certaines activités, ces restructurations ne doivent pas conduire à mettre en difficulté les personnels des établissements concernés, faute de quoi elles seront vouées à l’échec. Les moyens de fonctionnement des équipes de territoire devraient être suffisants et largement incitatifs

L'impression actuelle est que le programme GHT est en panne car les équipes médicales ne sont pas associées aux projets et à la gestion territoriale. Il est urgent de changer de modèle managérial sous peine de voir le programme GHT s'enliser définitivement.

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