Fiabilité ou qualité ?

Compagnie aérienne , société démocratique : fiabilité ou qualité ? Aveuglement ou refus de voir les elements précurseurs qui auraient pu nous alerter

Compagnie aérienne , société démocratique : fiabilité ou qualité ?

Liminaire

La panne générale du réseau  mobile Orange est survenue le lendemain de la publication du rapport de l’accident de l’Airbus 330 d’Air France. Ces deux entreprises sont caractéristiques des sociétés dites de « haute technologie » dont la fragilité est mise en relief par une panne bégnine (un problème logiciel dans un cas, un givrage d’un équipement dans l’autre cas). Ces deux catastrophes démontrent que le moment est venu de s’interroger sur les critères qui doivent être pris en compte par les gestionnaires et les financiers des entreprises. Les deux compagnies disposent d’un système qualité répondant aux normes de certification les plus élevées et il est difficile de comprendre qu’un « grain de sable » puisse produire des telles conséquences catastrophiques. Fukushima bien qu’éloigné de nous géographiquement présente les mêmes caractéristiques. La crise du COVID 19 avec toutes les pénuries qu’elle met a jour est de meme nature. Un petit virus (150 nanomètres) met en confinement la moitié de l’humanité.  

Analyse

Il ne s’agit plus de protéger un système de quelque événement rare, connu, mesuré, d’amplitude relativement limitée, et fondamentalement circonscrit. Il ne s’agit plus de « rassurer les populations » en leur garantissant que « tout est sous contrôle ». Le moment est venu de transformer les acteurs et les clients en des partenaires d’un engagement collectif lucide, responsable et créatif.

Le problème posé n’est pas de formuler des plans de liste de vérifications, de réponses supplémentaires. Il est nécessaire et vital que, les questions inédites, iconoclastes et insolites puissent être posées et débattues. Elles permettront de penser et d’engager des dynamiques de réponses novatrices. 

Il ne s’agit plus de sous-traiter le leadership à quelque expert ou opérateur spécialisé, mais de faire preuve d’exemplarité et d’engagement personnel au plus haut niveau. 

Il ne s’agit plus de se préparer à la sécurité en présentant des plans, des check-lists, des scripts non discutables, mais de construire des formations et des préparations à ces nouvelles lignes de faille maintenant identifiées mais pas facilement décrites. Cela suppose de s’être dégagé d’un effet pervers de ces crises : le refus, par anticipation, de tout questionnement ; le refus de mise à l’étude, le refus de l’inscription dans un agenda.

Crises après crises, les systèmes complexes sont aujourd’hui en limite de pertinence. Katrina, tsunami, canicules, 11 Septembre, etc., ont clairement montré qu’il était urgent de repenser les paradigmes et principes opérationnels de la sécurité de nos systèmes. Il faut rapidement passer d’une culture de la qualité à celle de la fiabilité.

C’est économiquement rentable et socialement motivant : c’est un défi à relever d’urgence car les « marges » de fiabilité ont été réduites au minimum. La conformité règlementaire s’est insinuée partout. C’est juridiquement inattaquable,  mais c’est inacceptable au plan sociétal pour les acteurs, les clients et les citoyens. 

La publication début septembre 2012 de la nouvelle politique carburant de la compagnie  Ryanair est inattaquable juridiquement car elle est strictement conforme aux exigences contenues dans l’annexe III du règlement 3922/91 dit « Eu-ops ». 

Mais cette gestion stricte de l’emport carburant par les équipages Ryanair « fragilise » la totalité de l’espace aérien européen. Les avions de Ryan Air font supporter a l’ensemble des compagnies plus empruntes de fiabilité la baisse du niveau de sécurité en conditions de météorologie marginale. 

Nécessité de la fiabilité dans le transport aérien

La fiabilité c’est l’aptitude d’un système à remplir une fonction dans des conditions données pour une période de temps donnée. La fiabilité est donc d’abord une probabilité de ne subir aucune défaillance pendant le temps ou la fonction est requise. 

La fiabilité a été établie par retour d'expérience et par la réalisation d'essais visant à obtenir un comportement fiable. Dans le cas d’une compagnie aérienne ces modèles n’existent plus car les acteurs sont réduits à « faire de la qualité », la finalité sinon le but de leur engagement professionnel. La qualité en « normant » l’activité interdit de parler de ce qui ne peut pas être « normés ». Le système de gestion de la sécurité devait remédier à cette lacune : il n’en sera rien car les principaux acteurs de la qualité se sont engouffrés dans ce nouveau « pole de compétence » et de légitimité au sein des compagnies. Les acteurs (PNT, PNC, Techniciens) en ont été promptement écartés. D’autant plus facilement qu’il y a 15 ans ils avaient vécu la désillusion de l’introduction de la qualité dans les compagnies. Les acteurs de première ligne ont été « délégitimé » dans ce domaine et la Flight Safety Foundation dans son bilan décennal à du mal à expliquer la nouvelle typologie des accidents les plus meurtriers.

Tant que la fiabilité étaient « aux mains » des acteurs du terrain les accidents avaient une origine clairement identifiée (« Coupons moteur arrière droit » Jean Mermoz). Aujourd’hui les systèmes de surveillances en temps réel, les enregistrements de toujours plus de paramètres ne permettent pas de dire après plusieurs années de travail d’experts de haut niveau de déterminer avec certitude l’origine des accidents. Les causes probables sont évoquées parmi d’autres et l’absence causalité indiscutable permet à tout le monde de s’exonérer a bon compte.

Dans de nombreux cas d’accidents graves, certaines personnes savaient qu’il y avait un problème. Soit elles n’ont pas été écoutées, soit elles n’ont même pas cherché à se faire écouter parce qu’elles savaient qu’elles ne seraient pas prises au sérieux.

Du plus humble des employés au plus éminent des experts, tous peuvent avoir leur mot à dire sur les études de fiabilité.

Le décloisonnement (ouvrir portes et fenêtres) des informations est une garantie de fiabilité.

Aujourd’hui la réponse est trop souvent du type : « c’est un secret industriel » ou bien « cela relève du secret des affaires » : Ce n’est pas acceptable.

 

« Start up nation : un modele pertinent ?

La gestion des affaires publiques s’inspirent de plus en plus des méthodes de gestion des entreprises. Notre president est l’archétype de cette contamination de la sphere publique par une culture managériale qui doit être réservé a la gestion d’une structure économique . 

Un manager efficace va sélectionner ses collaborateurs pour obtenir d’eux une productivité maximale dans la réalisation d’un objectif très précis : la production d’un bien ou d’un service a un cout optimal.

 

Il dispose pour cela d’une liberté totale de choix des ses collaborateurs et il crée par le contrat de travail un lien de subordination qui lie le collaborateur et l’entreprise. Ce modele n’est pas pertinent pour gérer une société les citoyens ne sont pas liés par un lien de subordination a un état a part dans les situation de crise ou en état d’urgence. En voulant démonter la pertinence de son modele le president remet en cause nos libertés et nie la réalité d’un groupe humain constitué en nation. 

C’est un danger nous devons en être conscients sinon il nous imposera un « état fort » en respectant une check-list inattaquable sur le plan legal mais inacceptable sur le plan moral.

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