Comment différencier une bonne d'une mauvaise décision (médicale)?

Le bon sens nous dit qu'une bonne décision (médicale) cause plus de bien que de mal. Comment différencier le bien du mal (en médecine)?

Qu’est-ce qu’une bonne décision médicale?
Une bonne décision médicale cause plus de bien que de mal. En d'autres termes, son rapport bénéfices/préjudices penche du côté des effets bénéfiques.

Par exemple, en cas d’endocardite infectieuse, les bénéfices d'un traitement par antibiotiques surpassent clairement le préjudice de ne pas recevoir un tel traitement, puisque sans antibiothérapie un décès survient à plus ou moins brève échéance, tandis qu'un décès dû aux antibiotiques est exceptionnel. En conséquence tous, ou presque tous, les patients pleinement informés feront le choix de recevoir des antibiotiques dans ces circonstances.

Qu’est-ce qu’une mauvaise décision médicale?
Le rapport bénéfices/préjudices d'une mauvaise décision médicale penche du côté des préjudices (ou effets délétères). Notons qu'un rapport "bénéfices/préjudices" est plus impartial qu'un rapport "bénéfices/risques". Pourtant les professionnels de santé utilisent plus volontiers le mot "risque" que le mot "préjudice": nous y reviendrons dans la suite de notre article.

Par exemple, des régimes pauvres en graisses – qui apportent moins de 15 % de calories provenant des graisses, 70 % provenant des hydrates de carbone – ont été promus à l’échelle de populations entières, alors que les bénéfices en termes de santé de telles pratiques n’ont jamais été démontrés et que leurs effets délétères, qui étaient soupçonnés avant même que ces pratiques soient promues, se confirment avec le temps qui passe et les preuves qui s’accumulent. Notons que cet exemple, destiné à illustrer l’existence de mauvaises décisions médicales, ne signifie pas que les praticiens qui promeuvent de tels régimes soient mal intentionnés. Ces praticiens peuvent être de bonne foi, comme on le verra. Puisqu'un mal à venir est moins bien prouvé qu'un mal présent, il est plus difficile de trouver des exemples actuels, que des exemples anciens de mauvaises décisions médicales.

Observons que seule une minorité de patients pleinement informés ont opté pour des régimes pauvres en graisses, tandis que tous, ou presque tous, optent pour une antibiothérapie en cas d'endocardite infectieuse.

D'où cette proposition préliminaire de règle générale: une bonne décision médicale serait celle plébiscitée par une immense majorité des patients.

Des preuves et des jugements quant à ces preuves, sont à l'origine de toute décision médicale.

L’évaluation d’un rapport bénéfices/préjudices est souvent plus complexe que dans nos deux exemple: il est généralement difficile d’être certain qu’une décision médicale sera bonne ou mauvaise. L’évaluation d’un rapport bénéfices/préjudices repose, comme nous allons le voir ci-dessous, non seulement sur les preuves issues de la recherche biomédicale, ou de l'expérience du praticien, mais aussi sur la valeur que le praticien, ou le patient, accordent à ces preuves. Cette valeur peut dépendre de nos préférences, croyances, connaissances, ou préjugés. Ce qui nous détermine ce ne sont pas seulement des preuves, mais notre jugement quant à ces preuves.

1) Les preuves:
Les professionnels de santé affirment généralement que leurs décisions sont fondées à la fois sur leur expérience et sur les preuves de qualité issues de la recherche biomédicale. Ces preuves sont censées avoir été recherchées, puis analysées, de manière méthodique. Les revues méthodiques (“Systematic Reviews” en anglais) sont la pierre angulaire de la médecine factuelle (“Evidence-Based Medicine” en anglais) [1].

La mesure d’un bénéfice (ou d’un préjudice) médical est entachée d’une incertitude qui peut être importante, voire très importante puisque, notamment:
– la qualité de la majorité des études (et donc des preuves) à notre disposition est suboptimale, y compris les essais randomisés. D'autant qu'une grosse partie de ces preuves est produite par une industrie pharmaceutique dont la raison d'être est plus lucrative, que philanthropique;
– les travaux de recherche biomédicale dont les résultats sont négatifs sont moins publiés que ceux dont les résultats sont positifs, ce qui peut biaiser dans un sens exagérément optimiste nos estimations des rapports bénéfices/préjudices. D’autant que les professionnels de santé ont tendance à mieux évaluer les bénéfices que les préjudices. Cette tendance se reflète dans l'utilisation des mots "bénéfices/risques" de préférence aux mots "bénéfices/préjudices".

C'est pourquoi l’analyse de la qualité des preuves disponibles en vue d’estimer le rapport bénéfices/préjudices d'une décision médicale est une tâche complexe qui ne permet en général pas d'apprendre une "vérité" définitive mais plutôt d'estimer des doutes, de les quantifier dans le meilleur des cas. Cette analyse complexe nécessite talent, objectivité et bon sens. René Descartes (1596-1650) l'avait bien observé: "Le bon sens est la chose du monde la mieux partagée: car chacun pense en être si bien pourvu que ceux même qui sont les plus difficiles à contenter en toute autre chose n'ont point coutume d'en désirer plus qu'ils en ont" [2]. Blaise Pascal (1623-1662) résume ainsi cette idée: "C'est une maladie naturelle à l'homme de croire qu'il possède la vérité" [3].

2) Les jugements:
Dans une science pure, telle les mathématiques, un théorème devient vrai dès qu’il est prouvé. En médecine, les preuves ne permettent pas d’accéder à de telles vérités. Non seulement parce que les preuves biomédicales ne sont pas toujours de grande qualité, mais surtout parce que chaque être humain est unique: l'éthique médicale nous interdirait d’appliquer uniformément des vérités à tous. Toute décision médicale étant capable d'apporter à la fois des bénéfices et des préjudices, tel médecin ou tel patient attachera plus ou moins d’importance à tel bénéfice ou à tel préjudice, et construira ainsi son propre rapport bénéfices/préjudices en fonction de ses propres préférences, croyances, connaissances, ou préjugés. En éthique médicale, ceci s'appelle l'autonomie (décisionnelle) des patients.

Par exemple, il y a des médecins qui recommandent de dépister le cancer de la prostate chez les patients asymptomatiques âgés de plus de 50 ans par dosages sanguins annuels ou bisannuels de l’antigène prostatique spécifique (PSA). Ils considèrent que cette pratique permet des diagnostics plus précoces de cancers moins évoluées, permettant ainsi des traitements moins agressifs. D’autres médecins déconseillent un tel dépistage, et mettent l’accent sur: 1) l’absence d’effet clairement prouvé du dépistage sur la mortalité globale (la qualité des essais randomisés n'étant pas assez forte pour démontrer, ou réfuter, un tel bénéfice); 2) les faux positifs, c’est-à-dire des valeurs de PSA élevées sans cancer, occasionnant des explorations complémentaires inutiles voire néfastes, d’autant qu’un tel dépistage s’adresse à des patients asymptomatiques ; 3) et surtout le sur-diagnostic (c’est-à-dire la découverte de cancers, qui, en l’absence de dépistage n’auraient jamais conduit à une maladie) avec une lourde morbidité des traitements curateurs (incontinence et impuissance notamment).

Dans cet exemple, à partir des mêmes preuves, différents professionnels ou patients aboutissent, en se servant de leur bon sens, à des jugements, ou décisions, diamétralement opposés. Ceci donne encore raison à Descartes ou à Pascal, qui avaient observé que nous parvenons à nos croyances moins par des preuves que par l'attrait qu'exercent sur nous nos croyances. Ces mathématiciens et philosophes avaient aussi observé qu'on se persuade mieux, pour l'ordinaire, par des raisons qu'on a soi-même trouvées, que par celles qui sont venues dans l'esprit des autres. Nous savons aussi qu'il ne faut pas trop se fier aux premières pensées qui nous viennent car les secondes pensées ont coutume d’être plus nettes que les premières.

L'individu et la collectivité humaine, ou comment comprendre l'équité?

Comme on l’a vu, une décision sera jugée d’autant plus pertinente par un praticien et un patient donnés, qu'elle aura procuré au patient un maximum de bénéfices cliniques pour un minimum d’effets délétères. L'éthique médicale préfère les mots bienfaisance et non-malfaisance, qui sont plus justes que les mots bénéfices et risques. Plus profondément, l'éthique médicale considère au moins deux autres principes fondamentaux: l’autonomie (décisionnelle des patients), comme évoqué dans nos divers exemples ci-dessus, et l’équité, qu'il nous reste à aborder [4].

L'équité (aussi appelée justice) est une vertu qui consiste à régler sa conduite sur le sentiment naturel du juste et de l'injuste. Dans notre exemple sur le dépistage du cancer de la prostate, est-il juste de dépenser, à l'échelle du monde, d'énormes ressources pour parvenir à une balance bénéfices/préjudices faiblement positive, voire douteuse, tandis que ces mêmes ressources permettraient d'éviter de plus grands malheurs, par exemple de permettre un accès à l'eau potable à des populations qui en sont privées?

L'autonomie concerne surtout l’individu. L'équité concerne surtout la collectivité humaine. L'individu, comme la collectivité, peuvent être égoïstes. Mais si notre égoïsme ne veillait sur nous que pour nous éviter les erreurs et les vices, alors notre égoïsme ne serait-il pas une vertu [5]? Notre cœur ne nous dit-il pas que cette vertu est plus à la portée de l'ensemble de la collectivité humaine que d'un individu isolé? Blaise Pascal songeait peut-être à de telles questions quand il écrivit que le cœur a ses raisons que la raison ne connaît pas, et que presque tous les malheurs de la vie viennent des fausses idées que nous avons sur ce qui nous arrive. Par exemple c’est notre cœur, pas notre raison, qui nous dit que Dieu existe, surtout quand ce Dieu est celui qui nous est présenté par Baruch Spinoza [6].

Blaise Pascal avait aussi compris que l'erreur n'est pas le contraire de la vérité, elle est l'oubli de la vérité contraire. Niels Bohr (1885-1962), l'un des inventeurs de la physique quantique, formule autrement ce paradoxe: le contraire d'un simple fait, c'est une erreur; le contraire d'une vérité profonde cela peut être une autre vérité profonde [7]. Concernant, par exemple, le confinement de populations à l'échelle mondiale au printemps 2020, ces deux affirmations sont, au printemps 2020, aussi vraies l'une que l'autre:
- notre confinement aura de nombreuses conséquences négatives: aussi aurait-il été préférable de ne pas le décréter,
- notre confinement aura de nombreuses conséquences positives: nous pouvons remercier ceux qui l'ont décrété.

D'où cette proposition finale de règle générale, moins individuelle que la proposition précédente: une bonne décision (médicale) serait celle qui, pour un investissement donné, apporterait la plus grande bienfaisance possible à toute une population.

Références:

[1] Sackett DL, Straus SE, Richardson SW, Rosenberg W, Haynes RB. Evidence-Based Medicine: How to Practice and Teach EBM. London: Churchill Livingstone; 2000.

[2] René Descartes Le Discours de la Méthode. Pour bien conduire sa raison, et chercher la vérité dans les sciences. Leyde, Juin 1637.

[3] Blaise Pascal. Les Provinciales. Lettres écrites par Louis de Montalte à un provincial de ses amis et aux RR. PP. Jésuites sur le sujet de la morale et de la politique de ces Pères. Cologne, Mars 1657.

[4] Joseph Watine. What sort of bioethical values are the evidence-based medicine and the GRADE approaches willing to deal with? Journal of Medical Ethics 2011; 37: 184-6. doi: 10.1136/jme.2010.039735.

[5] Alain. Les Arts et les Dieux. Editions Gallimard, Dijon, Janvier 1958.

[6] Baruch Spinoza. Ethica Ordine Geometrico Demonstrata. Editionis posthumae, 1667.

[7] Niels Bohr, as quoted in "Niels Bohr: His Life and Work as Seen by His Friends and Colleagues" (1967).

 

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