Qu’est ce qu’un contrat responsable et quelle est sa particularité pour une mutuelle ?

C’est avec le décret du 19 novembre 2014 que sont apparus les termes de « contrats responsables ». Ce  texte juridique fixe en réalité les limites dans lesquelles les frais d’optiques doivent être remboursés dans le cadre de la mutuelle de santé. Il est donc légitime de mieux s’approprier leur signification et ce qu’ils prévoient dans le fond.

 

Les contrats responsables sont-ils différents des contrats de complémentaire santé ?

La réponse est bien évidemment négative. En réalité, c’est le dernier décret sur les mutuelles de santé paru le 19 novembre 2014 qui a changé de nom aux contrats de complémentaire santé (cliquez pour l'info). Ce qui veut dire que les contrats responsables sont  des contrats de complémentaire santé permettant de justifier les aides sociales et fiscales dont certains assurés sont éligibles. Le seul véritable changement observé au niveau du décret, propose de fixer désormais le plafond des remboursements des frais d’optiques ainsi que les conditions de prise en charge des dépassements d’honoraires.

 

Quels sont les frais pris comptes par les contrats responsables ?

Il s’agit plus exactement des frais liés aux médicaments, le remboursement des forfaits journaliers à l’hôpital, les dépassements d’honoraires ainsi que les frais d’optiques.  Pour les médicaments, seuls les tickets modérateurs sont dorénavant pris en charge à l’exception des cures thermales et les produits médicamenteux qui relèvent de la charge de la sécurité sociale. Ceux-ci sont pris en charge à hauteur de 30% maximum. Les forfaits journaliers quant à eux sont entièrement remboursés alors que le remboursement des dépassements d’honoraires sont strictement encadrés pour limiter les pratiques  de certains professionnels ayant abusé du système. Ainsi, pour les professionnels affiliés aux contrats d’accès aux soins, le dépassement ne saurait excéder le 125% du tarif de l’assurance maladie. Enfin pour ce qui concerne les frais d’optiques, la règle est la même que celle appliquée pour les médicaments. C'est-à-dire que seulement le ticket modérateur est pris en charge.

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