Le titre de séjour pour "étranger malade" est une planche de salut dont bénéficient à peine quelques milliers de personnes par an. Mais c'est encore trop pour un pouvoir qui cherche à réduire la voilure, fût-ce aux dépens des plus fragiles.
Monsieur Keita n'est plus de la première jeunesse, il vit en France depuis vingt ans, mais il n'a toujours pas de titre de séjour: aligner au guichet de la préfecture des preuves administratives de sa longue présence quand on vit chez les autres parce qu'on ne trouve que du travail au noir, c'est difficile. Son épouse est là aussi, depuis près de 10 ans. Ils n'ont pas d'enfants. Ils sont hébergés chacun de leur côté. Monsieur Keita n'en peut plus des refus de séjour, mais il ne repartira pas au Mali. Il est exigeant, irascible. Misère est sœur de maladie, pour les étrangers comme pour les Français; la maladie de monsieur Keita est grave, et chronique, dangereuse s'il interrompt son traitement, Il finit par obtenir une carte de séjour pour soins. Son regard, habituellement sombre, s'éclaire: "Je ne guérirai pas!"; finie la peur, fini le travail en bout de chaîne de l'exploitation, son titre de séjour l'autorise à travailler normalement (et, accessoirement, à payer cotisations sociales et impôts). On le revoit deux ans plus tard, méconnaissable: il a fière allure, il est heureux, il a pu reprendre une vie de famille, "à la maison", dit-il.
C'est en 1998 que l'Assemblée nationale élue par la gauche introduisit dans la loi sur les migrants le droit au séjour des étrangers malades. La nouvelle loi reconnaissait l’obligation de la continuité des soins pour tout étranger résidant en France dont "l’état de santé nécessite une prise en charge médicale dont le défaut pourrait entraîner pour lui des conséquences d’une exceptionnelle gravité, sous réserve qu’il ne puisse bénéficier effectivement des traitements appropriés dans son pays d’origine". En amont de la décision du préfet d'accorder ou pas un tel titre de séjour, la loi confie au médecin de l'Agence régionale de santé (ARS) le responsabilité d'évaluer les conséquences d'une absence de prise en charge, dans un cadre du secret médical.
Dix ans plus tard, le Comité médical pour les exilés (COMEDE) dénonçait une dégradation des conditions d'attribution, du fait des obstacles accumulés par les préfectures dans le processus : "Il est temps que les autorités préfectorales cessent de stigmatiser « l’irresponsabilité » des médecins intervenant auprès des malades étrangers. Non, nous ne sommes pas « complaisants » ou « angéliques » lorsque nous signalons la gravité de la maladie de nos patients à nos confrères médecins inspecteurs de santé publique. Non, nous ne sommes pas « militants » ou « engagés » lorsque nous estimons un pronostic vital dans une perspective d’absence de soins appropriés, nous faisons notre devoir de médecins.".
Du côté du pouvoir, on raisonne plutôt en termes de flux et de stock de titres de séjour. Ainsi, le flux annuel des titres de séjour pour soins délivrés fluctue autour de 6200: 6800 en 2006, 6000 en 2009, 6500 en 2012. ce qui alimente un stock de quelques dizaines de milliers de personnes, à comparer aux millions de personnes qui recourent à l'Assurance maladie.
Comment se fait-il qu'alors que, depuis 2008 les conditions imposées par les préfectures n'ont cessé de se durcir, ce nombre reste stable? L'explication de ce contraste est peut-être à rechercher du côté de l'augmentation conjoncturelle des demandes d'asile, effet de la multiplication des conflits dans le monde. Après avoir diminué depuis 2003, le nombre de demandes de protection a amorcé une remontée en 2007, avec 3000 demandes de plus chaque année; la protection accordée par la France n'en a pas augmenté pour autant - elle est restée stable, un peu moins de 10000 personnes en ont bénéficié chaque année. Donc, 3000 personnes déboutées de plus chaque année. Quelles qu'aient été les raisons de leur demande d'asile, elles étaient venues avec le projet de vivre en France quoi qu'il leur en coûte, parce que la vie qu'ils avaient quittée était encore plus insupportable. Beaucoup vont donc rester. Si elles sont en mauvaise santé elles vont se faire soigner et, si la maladie est grave, elles vont demander un titre de séjour pour étranger malade. C'est en tous cas ce qui ressort du rapport parlementaire sur l'asile analysé dans un précédent billet, "les préfectures rencontrées, notamment lors des déplacements sur le terrain, ont indiqué avoir constaté une hausse des dépôts concomitants de demandes d’asile et de demandes de titre de séjour dans le cadre de la procédure « étrangers malades »". Ce qui peut résoudre la contradiction apparente entre durcissement des conditions imposées par les préfectures avec l'aide de la loi, et stabilité du nombre de titres délivrés.
Cependant, le durcissement des conditions d'obtention du titre de séjour pour soins conduit à des situations incompréhensibles sur le plan médical, scandaleuses sur le plan humain. Ainsi, depuis plusieurs mois, des préfectures un peu partout en France se sont mises à passer outre les avis du médecin de l'ARS lorsque celui-ci préconise la poursuite des soins en France:
- en trouvant un autre médecin qui considère, lui, que les soins sont disponibles dans le pays d'origine;
- ou, mieux encore, en ignorant l'avis médical sur l'état de santé de la personne, au motif que pour le pays considéré les soins sont par principe disponibles.
La précarisation délibérée d'étrangers dont le droit au séjour est motivé par la nécessité de soins pour eux-mêmes ou pour leurs enfants, va à l'encontre d'une politique sensée. Pour faire disparaître quelques milliers de titres de séjour des statistiques, on fragilise la santé de personnes qui seront de toutes façons soignées, mais moins bien. La communication du ministère de l'Intérieur et, accessoirement, un transfert de charges vers le ministère de la Santé justifient-t-ils l'abandon d'une fraction de la population étrangère vivant en France?
Pour les étrangers sans titre de séjour, qui doivent être soignés sur place, il y a l'Aide médicale de l'État (AME), une mesure de santé publique créée en 2000 qui permet de soigner les personnes disposant ressources inférieures à environ 90% du seuil de pauvreté. Elle a bénéficié à 260000 personnes en 2013. Il s'agit d'une majorité (80%) de célibataires qui ne se font soigner que tardivement. La dépense annuelle de ce dispositif (600 à 900 millions d'euros selon les sources) est proche de la somme consacrée à l'expulsion des personnes déclarées indésirables.
Les bénéficiaires de l'AME sont surtout concentrés en Île de France: 54000 à Paris, 50000 en Seine-Saint-Denis. La Caisse primaire d'assurance maladie (Cpam) de ce dernier département, qui traite les demandes d'AME, vient de prendre une décision de nature à alléger radicalement sa charge administrative et financière: les demandes déposées avant le 6 décembre 2013 et non encore traitées n'existent plus; en langage administratif, elles font l'objet d'un refus implicite. Une consigne semblable semble avoir été donnée dans d'autres Cpam, sans qu'en soient informés ni les organismes sociaux, ni les associations d’usagers du système de santé ou d’aide aux étrangers, et encore moins les demandeurs eux-mêmes!
La ministre de la Santé a été interpellée dans une lettre ouverte. "La technique du « déstockage des dossiers », par destruction ou archivage en bloc des demandes en cours, est illégale. L’argutie, consistant à considérer que l’administration a « le droit » de rejeter implicitement toute demande des usagers, est un contre-sens juridique qui retourne contre les citoyens les garanties acquises par les lois successives organisant les relations avec l’administration. (...) Cette mesure nuit à l’intérêt général en portant atteinte à la santé publique et à l’accès aux droits de chacun : aujourd’hui la Cpam refuse arbitrairement de traiter les demandes d’AME ? Mais combien de temps avant que cette pratique ne se généralise à l’ensemble des usagers ?"
Martine et Jean-Claude Vernier
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