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Billet de blog 5 févr. 2016

Psychiatrie gérée par les Centres Hospitaliers Généraux, et effets pervers de la T2A

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L'évidence de l'incompatibilité des deux systèmes  de gestion, celle d'une dotation annuelle et  celle d'une tarification à l'activité pose des questions incontournables: alors que ce système démontre quotidiennement une inadéquation aussi bien la tarification à l'activité dite T2A pour les services de mèdecine; chirurgie et obstétrique , et la calamiteuse conséquence pour les services de psychiatrie d''une gestion unique, les propositions issues de la dernière réforme de la Loi santé avec les GHT portent ces défauts à une puissance exponentielle.

Comment ce système peut-il perdurer alors qu'il conduit le système de soins droit dans le mur? Comment la politique de la santé peut-elle cèder le pas à une vision d'"économiste de la santé"? Comment cette discipline a-t-elle pu s'infiltrer à tous les stades de la réflexion des décideurs de la politique? Certes, dans l'air du temps, nous sommes abreuvés des sentences de journalistes "économistes" qui donnent un avis sur tout d'un air docte et suffisant et se contredisent d'un mois sur l'autre avec le même aplomb? Il s'agit d'instaurer le primat de l'"économie" sur la pensée. La moindre mise en cause de ce concept devient une quasi-obscénité, ou à la rigueur des propos qui sont déconnectés de la réalité.

L'inflation et la propagation de cette idée conduit par des effets en cascade les Instances de décisions des Hôpitaux à délaisser les problèmes majeurs de Santé Publique qui doivent être traités pour se focaliser sur les activités qui doivent "rapporter" à l'établissement. Tout autre discussion devient une incongruité. Pendant des années, j'ai constaté que les discussions en Collège médical ou en CME étaient exclusivement consacrées à ce problème. Toute discussion concernant la psychiatrie dans cet Hôpital Général, était inouïe. Les missions de Santé Publique une incongruité. L'équilibre budgétaire est un dogme sacro-saint qui excuse toute déviation d'un budget soi-disant dédié aux activités qui "rapportent". Aucun contrôle n'est réalisé par les Autorités de l'Etat. Celles-ci se contentent de vérifier que le budget dédié à des postes médicaux le sont effectivement, et ne s'inquiètent pas de savoir si les postes de psychiatres ou de pédo-psychiatres sont utilisés par les services de psychiatrie ou de pédo-psychiatrie ou par les  services MCO qui rapportent. Dans ce fonctionnement, le buget à l'équilibre présenté suscite promotion et félicitation aux Directeurs qui soutiennent cette politique.

La Ministre de la Santé aurait promis de demander que la ventilation budgétaire des budgets issus de la dotation annuelle de fonctionnement soit obligatoirement détaillée et publiée, ce qui n'est pas le cas actuellement. Cette obligation apparait comme une exigence minima face aux développement d'un fonctionnement pervers induit par la notion d'équilibre budgétaire. Cette notion implique toute absence de discussion puisque ce budget de dotation annuelle dédié à la psychiatrie et à la pédo-pqychiatrie est soumis à cette contrainte budgétaire. Il suffit d'établir un budget avec des dépenses pour les services ayant des activités dites rentables pour pouvoir puiser dans cette caisse qui a l'avantage d'un "caisse noire".

La clarification demandée par la Ministre reste à ce jour un voeux pieux mais permet de calmer les inquiétudes des acteurs de la psychiatrie à l'heure où ce mode fonctionnement va devenir la règle y compris pour les Centres Hospitaliers qui gèrent uniquement des secteurs de psychiatrie. Inclus dans le Groupement Hospitalier de territoire, ceux-ci semblent dévolus à renflouer des activités de MCO sans cesse en déficit par le financement pervers de la T2A, porté par les économistes de la Santé. L'inflation des diktats de cette spécialité nécessiterait qu'on s'arrête sur son obédience, et sa sacro-sainte efficacité. Pour l'heure, elle induit des perversions dans la politique conduites qui au lieu d'être corrigées par des contre-pouvoirs et des mise à plats sont aggravées et renforcées par l'instauration des GHT. Les GHT vont démultiplier ces effets. On comprend que de nombreuses CME des Centres Hospitaliers Spécialisés soient opposées à une intégration dans un système prévu pour les réduire à une portion de plus en plus congrue.

Une Commission dévolue à l'étude d'une modification du financement à l'activité, T2A, présidée par le Dr. Olivier Véran est une timide avancée dans la résolution de cette institution inadéquate. Les conclusions d'un rapport de Commission n'ont hélàs souvent que peu d'effets sur une politique budgétaire.

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