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Billet de blog 16 sept. 2015

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la contention dans les services de psychiatrie

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Le colloque tenu au Senat récemment par des psychiatres du Collectif des 39, a souligné très justement la dégradation des pratiques, dans les services de psychiatrie. La contention était quasiment devenue obsolète pour les soignants, mèdecins, psychologues et infirmiers, formés dans les années 70.

Cette pratique, déplorée, dont l'extension est reconnue, provient de la conjonction de plusieurs facteurs. Le plus important d'entre eux, est l'effet de la disparition des écoles d'infirmiers de secteur psychiatrique.

Cette formation spécifique permettait l'acquisition d'une réflexion sur la pratique, des stages en nombre suffisant dans les services de psychiatrie, aux pratiques diverses, et l'acquisition d'un savoir-faire auprès de leurs pairs expérimentés. La disparition de cette formation de qualité a cédé la place à un ersatz, celui de la formation commune avec les infirmiers Diplomés d'Etat,  qui forme pour l'essentiel les forts contingents des infirmiers des services de mèdecine et de chirurgie.  On peut s'interroger sur l'idéologie qui sous-tend cette décision. L'objectif économique est comme souvent l'adjuvant d'une pensée réductrice. Il justifie l'idée que l'apprentissage du métier infirmier, dans les services de mèdecine, permettra de facto de procurer des soins dans les services de psychiatrie, réputés moins techniques. Il y a là,une dangereuse réduction de la qualité des soins, car elle porte en elle le déni de la qualité du travail, de la reflexion, de la dynamique de l'équipe, au profit d'actes qui peuvent etre quantifiés ou protocolisés.

L'encadrement des cadres infirmiers est lui-meme reformaté et rares sont les cadres actuels qui ont béneficié de l'enseignement antérieur. La formation des cadres à la gestion des services, à l'efficacité, à l'expertise qualité, passe à coté de l'essentiel en psychiatrie, les relations humaines et leur complexité.

La mise en place d'une hiérarchie de cadres directement lièe à la Direction administrative et gestionnaire, renforce cette pratique gestionnaire, où le role du mèdecin se réduit à la prescription, et pert sa capacité d'animation d'une équipe, exclus souvent des réunions de transmission à l'instar des services de mèdecine et de chirurgie.

Ce processus aboutit à des conduites regrettables, qui pourraient etre évitées, mais surement pas grace à des protocoles institués. Cela voudrait dire que ces pratiques pourraient etre evitées si le mèdecin et le mèdecin seul pouvait juger de l'opportunité de celles-ci. Malheureusement, la prescription est totalement inopérante car le mèdecin doit tenir compte de la capacité humaine de l'équipe infirmière à faire face à un patient agité, de sa capacité à le rassurer et à entendre sa détresse. Il faut pour celà savoir travailler en équipe, savoir utiliser les ressources de chacun, et se sentir en sécurité, physique et psychique, se savoir soutenu par sa hiérarchie et non jugé ou susceptible d'etre épinglé par celle-ci, pouvoir échanger librement avec les psychologues du service et les mèdecins, n'avoir pas honte de parler de sa propre peur et des angoisses qu'elle suscite.

La mise en place d'un protocole ne peut qu'aggraver la banalisation de cette pratique, tout comme la mise en place d'une législation spécifique. Cette pratique sera alors légitimée.

Je ne vois pas comment un mèdecin pourrait refuser de prescrire une contention si l'équipe infirmière ne se sent pas capable de faire autrement. Celà induirait des attitudes de fuite, de repli, de perte de confiance, qui serait hautement préjudiciable au patient. Les lieux de reflexion, de discussion, où les membres d'une équipe, infirmiers, psychologues et mèdecins, pouvait échanger librement et se former à des pratiques désaliénistes disparaissent progressivement. Une pratique différente ne peut s'instituer qu'avec l'élevation du niveau de formation des équipes et ne peut pas décreter.

La banalisation de cette pratique est l'un des avatars qui a conduit la pratique de la psychiatrie à imaginer que le modèle médical hospitalier pourrait éloigner tout risque de pratique asilaire. On voit qu'il en est rien.

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