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Billet de blog 1 mai 2020

Pendant l'épidémie, la guerre des laboratoires s'intensifie

"Évidemment, l’industriel ou l’équipe académique qui trouve le remède aura un sérieux avantage sur les autres." C'est Dominique Martin, Directeur de l'Agence du médicament qui parle.

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Il y a les naïfs qui croient ou font semblant de croire que les études sur la base d'essais cliniques conformes au règle de l'art, avec groupe témoin randomisé, vont permettre d'établir la vérité scientifique incontestable qui nous désignera le médicament qu'il convient d'utiliser contre le covid19. Lui et aucun autre. On retrouve les sectateurs de cette nouvelle religion dans la meute qui accable le Pr Raoult et son traitement Hydroxychloroquine+Azithromycine, accusé de charlatanisme, car il n'a pas tout à fait respecté dans sa démarche les étapes de l'E-B M. Autrement dit l'Evidence-Based Medecine qui est censée donner à la médecine le statut définitif de science dure. 

Ces adorateurs de la certitude scientifique devraient être alertés par une remarque du même Dominique Martin dans un interview du 1/05 à 20 minutes: "Il ne faut pas imaginer qu’on va trouver un médicament qui va annihiler tous les effets du Covid-19 pour 100 % des cas positifs. Attention à la science-fiction ! A l’illusion ! En revanche, on peut espérer un médicament qui évite aux patients de se retrouver en réanimation. Ou qui évite à leur état de santé de se dégrader." On se situe donc dans l'univers des possibles, c'est à dire du moindre mal où il s'agit de guérir ou soulager le plus de patients possibles et pas de résoudre une équation mathématique.

Et cet univers est régi par des êtres humains qui ont des intérêts sociaux, qui sont regroupés dans des structures où règnent la compétition, le capital y compris le capital culturel, le prestige, la hiérarchie... Et c'est tout cela qui produit la Science réellement existante. Il y a donc une féroce compétition autour des traitements susceptibles de soigner ou de prévenir le covid19. Si l'on veut bien laisser les contes de fées à ceux qui en ont besoin pour vivre, l'épidémie actuelle montre bien que la bataille autour des traitements du covid19 est une guerre qui ne s'embarrasse pas de principes. Ayant pris note des reproches les plus courants adressés à l'équipe du Pr Raoult, je suis allé voir comment étaient présentés et analysés les autres traitements candidats au titre du meilleur traitement.

A TOUT SEIGNEUR TOUT HONNEUR: LE REMDESIVIR

C'est le produit phare de Gilead, laboratoire dont les principaux actionnaires sont des fonds de pensions américains très actifs et fortement implantés dans les milieux dirigeants en Europe, comme aux USA. Initialement conçu contre une maladie du chat, il a été expérimenté en vain contre la fièvre Ebola. Covid19 lui donne une seconde chance. Las, expérimenté en Chine dés le début de l'épidémie on a su assez vite qu'il ne donnait aucun résultat positif, mais qu'il avait pas mal d'effets indésirables. Malgré ce, Gilead a réussi à placer son poulain dans de nouvelles études en Chine, aux USA et en Europe dans la fameuse étude Discovery, très franco-française en réalité. Discovery devait livrer ses résultats au début d'Avril, puis avant la fin Avril. Nous sommes le premier Mai et la fumée blanche n'est toujours pas apparue. Entre temps, Gilead a réussi à faire publier par des media manquant d'esprit critique, une "fuite" suivant laquelle le Remsedivir était le traitement le plus prometteur. Prometteur, on verra réapparaitre souvent ce vocable. Jolie envolée en bourse. Il n'y a pas de petit profit!

Et puis patatrac, The Lancet publie une étude chinoise, tout ce qu'il y a de plus conforme, groupe témoin randomisé... Le traitement le plus prometteur ne sert à rien contre le covid19. Immédiatement, Anthony Fauci, directeur de l'Institut des maladies infectieuses (USA) qui a dirigé un essai aux USA, se précipite dans le Bureau ovale de la Maison Blanche pour déclarer le contraire. Et il affirme que le mode d'action du remdesivir sur le virus ouvre une piste thérapeutique cruciale appelée à devenir un standard de traitement. Le président Donald Trump a dans la foulée demandé à l'Agence américaine du médicament (FDA) d'accorder "rapidement" une autorisation d'utilisation en urgence pour les hôpitaux, hors essais cliniques. Le patron de Gilead Sciences, Daniel O'Day, a annoncé que le laboratoire disposait actuellement de 1,5 million de doses qui seraient données, pour traiter au moins 140.000 patients. Gilead vendra ensuite le remdesivir à un prix "abordable", a-t-il dit au site Stat. 

Curieusement, aucune étude publiée. Des informations partielles qui laissent sceptiques. Comparés aux malades ayant reçu un placebo, les patients traités avec le remdesivir, un médicament jamais approuvé contre aucune maladie, se sont rétablis en 11 jours (durée médiane) au lieu de 15 jours, a détaillé un communiqué des NIH, évoquant une fiabilité statistique très élevée. En revanche, les résultats préliminaires ne montrent pas si le médicament permet de sauver des vies. La mortalité du groupe de patients traités par remdesivir était de 8%, contre 11,6% dans le groupe témoin. Une différence trop faible pour exclure que ce soit le fruit du hasard. 

Contrairement à l'étude sérieuse publiée par The Lancet, on nage ici en plein brouillard. Et pourtant le remdésivir vient de franchir une nouvelle étape pour son utilisation comme traitement contre le covid19. Je n'ai pas lu un seul éditorialiste, un seul de ses spécialistes médiatiques, traiter Fauci de charlatan, dénoncer les habituelles Trumperies ou reprocher à O'Day de donner de faux espoir aux malades. Au contraire, c'est l'étude tout ce qu'il y a de plus conforme publiée par The Lancet qui est entrain de passer à la trappe. Pourtant, l'E-B M est une invention US. Ils sont apparemment les mieux placés pour s'en passer.

RETOUR EN FRANCE

Coup sur coup deux nouveaux concurrents pour le titre envié de "meilleur espoir de traitement contre le covid19". 

Cette fois, c'est l'AP-HP qui s'y colle. La nouvelle merveille s'appelle Tocilizumab. Une production du laboratoire Roche et une nouvelle étude dans les règles de l'art, menée par l'AP-HP.

Le médicament immuno-modulateur tocilizumab a montré son efficacité pour prévenir "l'orage inflammatoire" chez les patients du Covid-19 dans un état grave, selon une étude française non encore publiée, dont les premiers résultats ont été dévoilés lundi 27 avril 2020. Ce traitement a réduit "significativement" la proportion de patients ayant dû être transférés en réanimation ou décédés, par rapport à ceux ayant reçu un traitement standard, a indiqué l'Assistance publique-hôpitaux de Paris (AP-HP).

Que l'étude ne soit pas encore publiée, c'est fâcheux. Et on nous prévient qu'elle ne pourra l'être avant plusieurs semaines. Pour respecter les règles de l'art, toujours. En attendant, on doit se contenter de fuites"129 personnes hospitalisées dans 13 hôpitaux ont été incluses dans l'étude : des malades du Covid souffrant d'une pneumonie "de sévérité moyenne à grave" et qui avaient besoin d'une assistance en oxygène." Ce premier essai clinique par tirage au sort a fait la démonstration "d'un bénéfice clinique" de ce traitement chez les malades souffrant d'une infection sévère. Toutefois, les études ne permettent pas de définir un standard de traitement. Restons prudents. N'empêche, sur des espoirs aussi ténus, l'ASM autorise l'utilisation de ce médicament dans les soins hospitaliers. On a quand même eu droit à une information précise. Le prix de la piqure s'élève à 800 €. Roche n'a pas annoncé réduire ses prix, mais le porte-parole de l'AP-HP a fait remarqué que si cette injection permettait de réduire la durée de séjour en réanimation, c'était un bon investissement. 

Un médicament comparable, le sarilumab (Kevzara), développé par Sanofi et Regeneron est également testé dans le cadre du même programme d'essais cliniques, baptisé CORIMMUNO, et les premiers résultats devraient être connus "dans les tout prochains jours", selon le Pr Mariette rhumatologue à Le Kremlin Bicêtre. Ce médicament a échoué à apporter des avantages cliniques dans la prise en charge de la polyarthrite rhumatoïde. Il a été testé et écarté par les scientifiques chinois dans le cadre de la lutte contre covid19. Ce n'est pas une raison pour désespérer!

Un petit détail, le Tocilizumab comme le Kevzara présente des effets indésirables redoutables.

Dans une lettre adressée aux professionnels de santé en juin 2019, le laboratoire Roche indique qu'une évaluation cumulée des lésions hépatiques graves, y compris des cas d'insuffisance hépatique rapportés avec tocilizumab, a mis en évidence 8 cas de lésions hépatiques d'origine médicamenteuse associées au tocilizumab, y compris des cas d'insuffisance hépatique aiguë, d'hépatite et d'ictère.
Ces événements sont survenus entre 2 semaines à plus de 5 ans après le début du traitement par tocilizumab avec un délai médian avant la survenue de 98 jours.
Deux cas d'insuffisance hépatique aiguë ont nécessité une transplantation hépatique. Mazette!

Et pour le Kevzara on peut lire dans le Vidal:

Ce médicament, comme les autres immunosuppresseurs, affecte le système immunitaire et peut réduire les défenses de l'organisme contre l'infection et le cancer. Son utilisation peut entraîner des infections graves (tuberculosesepticémie) et augmenter le risque de certains cancers. Avant de débuter le traitement, un dépistage de la tuberculose est nécessaire. Au cours du traitement, des prises de sang (notamment pour contrôler le nombre de globules blancs et de plaquettes et les taux de transaminases et de lipides) et des visites médicales régulières sont requises. Le suivi est renforcé en cas d'hépatite B.

Incroyable, ces informations ont échappées à l'ASM, elle qui est si pointilleuse pour comptabiliser les risques éventuels de l'hydroxychloroquine!

Résumons. Des études "suivant les règles de l'art", mais non publiées, même pas dévoilées en pré-publication. Des résultats annoncés pas franchement concluants. Les études qui disent le contraire sont ignorées. Les médicaments quand même autorisés et même encouragés par l'ASM. Et bien sûr, beaucoup d'espoir pour les malades et le public. Et tout ce battage s'appuie sur des journalistes très complaisants...sauf avec Raoult, bien sûr.

Je ne résiste pas à un petit dernier pour la route.

Il ne s'agit de rien moins que de la très médiatique Karine Lacombe. L'impitoyable dénonciatrice du charlatan Raoult. La reine des conflits d'intérêts. La cheffe de service des maladies infectieuses à l'hôpital Saint-Antoine à Paris s'est exprimée avec beaucoup de diplomatie sur le Tocilizumab. "C’est probablement une des molécules qu’il va falloir utiliser, mais dans un arsenal thérapeutique." Tocilizumab Oui, Hydroxychloroquine + azimothrycine Non!

Mais la dame est elle-même a la tête d'une étude dont on pouvait espérer qu'elle serait menée avec plus de rigueur que les pantalonnades du Pr Raoult.  L’essai clinique CoviplasmIl s'agit de savoir si l'inoculation à des patients malades du covid19 de plasma de patients convalescents, peut les aider à surmonter la maladie. L'idée est intéressante, mais la pratique se heurte à quelques difficultés. A partir de quand un patient est-il guéri du covid19? Que valent ses anti corps, étant donné que la guérison ne semble pas déboucher sur une immunité acquise? Dans l'état actuel de notre ignorance de la maladie, on imagine que cette opération n'est pas sans risque.

Les premiers résultats de l'étude sont attendus début mai. Mais l'ASM n'a pas attendu. Elle a annoncé jeudi 30/04 avoir autorisé sous conditions strictes l’utilisation du plasma de malades guéris pour soigner des patients gravement atteints par le Covid-19.  « compte tenu de la gravité potentielle de la maladie Covid-19 et afin d’augmenter les chances de survie des patients présentant une forme sévère », l’Agence a décidé d’encadrer « l’utilisation à titre exceptionnel et temporaire du plasma de personnes convalescentes en dehors des essais cliniques en cours ». Toutefois, à ce jour, l’efficacité de ces plasmas dans la lutte contre le Covid-19 n’a pas été démontrée, souligne encore l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM).

Bref, dans l'urgence de l'épidémie on peut tout essayer, sauf le traitement hydroxychloroquine + azithromycine. L'inénarrable Véran expliquait il y a peu devant les sénateurs à propos de ce dernier traitement que l'urgence de l'épidémie ne justifiait pas d'utiliser des traitements qui n'avaient pas démontrer leur efficacité dans les règles de l'art. Et toc!

Voilà, la réalité de la recherche médicale en ce début de siècle, alors que la recherche publique est étranglée, que les laboratoires privés mènent la danse et que les cours de la bourse sont aussi déterminants pour la santé que pour les transports ou l'énergie. 

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