Lettre à Mediapart: bénéfices et risques de la vaccination sont-ils comparables?

Le calculateur des risques et bénéfices de la vaccination contre le covid-19 dévoilé par Médiapart découle d'une démarche louable. Sa mise en œuvre se heurte néanmoins à d'importantes limites méthodologiques. Surtout, elle passe à côté du sujet principal : protéger notre société de l’envolée épidémique n'est-il pas un bénéfice individuel immédiat ?

Alimentée par des décisions et déclarations politiques d'une grande variabilité, l'hésitation de la population française vis-à-vis des vaccins contre le covid-19 s'est peu à peu transformée. Si elle recule du fait d’un apprentissage collectif et des résultats donnés par la baisse de la mortalité, il reste encore des méfiances et hésitations en particulier vis-à-vis du vaccin développé par l'entreprise AstraZeneca. Les injonctions gouvernementales à "vacciner matin, midi et soir", qui concentrant la communication sur les plages horaires durant lesquelles vaccinent les professionnels de santé, apparaissent aux antipodes de la politique de santé publique de proximité qu'il serait nécessaire de déployer, en particulier auprès des populations les plus éloignées du vaccin. 

Dans ce contexte, Médiapart propose un outil pour calculer la balance bénéfice-risque individuelle des vaccins : une fausse bonne idée ? Un exercice en tout cas périlleux méthodologiquement, dont l'exécution apparaît (à ce stade) imparfaite, et qui ne devrait surtout pas faire oublier l'essentiel : l'intérêt premier de la vaccination est bel et bien avant tout collectif. Et donc individuel.

Un point de départ louable

Le point de départ de la réflexion est louable : il s'agirait de reconnaître que, a fortiori dans un contexte d'incertitude, on ne s'injecte pas des bouts de génome de virus dans le corps sans être certains que les bénéfices que l'on en retirera, y compris individuellement, sont supérieurs aux risques. La défiance initiale à propos des vaccins à ARN messagers, puis la forte médiatisation des rares cas de thrombose grave survenus à la suite de vaccination avec des vaccins à adénovirus - en particulier le premier d'entre eux, produit par la firme AstraZeneca - a accru cette attention individuelle, qui est effectivement une source de défiance. Il apparaît nécessaire de remplacer l’approche paternaliste de la médecine, où le patient obéit sagement à un médecin “sachant”, par une éducation en santé permettant à chacun.e de prendre ses décisions en tout connaissance de cause. Enfin, les enseignements de gestion des risques nous apprennent que la transparence et la pédagogie en la matière est certainement plus utile que les anathèmes faciles... et d'autant plus inutiles que le gouvernement actuel a malheureusement démonétisé l'outil clef de la communication de crise par des mensonges et une opacité organisée.

Mais cet exercice de transparence est à double tranchant, car il se heurte à des difficultés méthodologiques instrinsèques, dont certaines sont identifiées par l'article entourant le simulateur publié par Médiapart.

La représentation graphique du simulateur induit en erreur et manque partiellement son objectif. Le cadran "bénéfice-risque" est divisé en trois catégories : défavorable, neutre et favorable. Mais d’abord le "neutre", plutôt que d'être centré, est positionné du côté gauche (dans la moitié "défavorable") du cadran, faisant que, pour un bénéfice "individuel" de la vaccination équilibré avec les risques de celles-ci, la balance penche du côté défavorable. Surtout, en résumant le choix à une balance “positif” vs “négatif”, ce cadran masque les critères de choix et, dès lors, reproduit partiellement les travers du paternalisme qu’il entend démystifier. Opter pour une représentation graphique d’une population (avec des petits points représentant des individus) permet par exemple de mieux matérialiser les risques réels, et de réellement partager la décision avec les patients. Une image valant mille explications, le choix de celle-ci est loin d’être neutre et gagnerait ici à être rectifié.

Quelle aurait été la balance bénéfice-risque d'un vaccin en février 2020 ? 

Sur le fond, deux autres limites méthodologiques sont à relever. La première consiste dans le fait de ne relever que les effets indésirables graves liés au vaccin, en miroir des risques d'un passage en soins critiques. Si ces sujets sont certes les plus sérieux, une hospitalisation dite "conventionnelle" - donc sans surveillance continue mais le plus souvent sous oxygène - liée au covid reste loin d'être anodine. Le graphique, représenté sous la forme d’une population, pourrait ainsi intégrer les risques non-mortels évités - on pourrait également y intégrer tous les covid longs - en miroir des effets indésirables non-graves, par exemple un syndrome grippal le lendemain de l'injection. Puisque l'on cherche à mesurer les effets individuels du vaccin, pourquoi faire abstraction des cas les plus répandus et se concentrer sur les seuls cas, certes les plus graves, mais aussi les plus rares ?

La seconde limite méthodologique, plus fondamentale, découle du choix de l'incidence à court terme pour mesurer l'intérêt individuel de la vaccination : plus le niveau de circulation du virus dans votre région est important, plus la balance bénéfice-risque du vaccin est positive. Cet argument d'apparent bon sens ne tient pourtant pas en pratique : mesurée de cette façon, quelle aurait été la balance bénéfice-risque d'un hypothétique vaccin en février 2020 ? Fortement négative, au vu de la faible prévalence du virus... et pourtant ! En réalité, l'intérêt de la vaccination ne peut être mesuré de manière statique, sans prendre en compte la dynamique d'évolution du virus, y compris à l'avenir. Or celle-ci dépend elle-même du niveau de vaccination dans l'ensemble de la société.

Protéger notre société de l’envolée épidémique n'est-il pas un bénéfice individuel immédiat ?

Et c'est probablement à cet endroit que réside la limite principale de cet exercice. Car si la transparence individuelle est bienvenue, elle ne devrait pas nous faire oublier que, a fortiori dans une pandémie comme celle que nous connaissons depuis plus d'un an, la vaccination est avant tout une recherche de l'immunité collective. La santé publique ne s'est jamais réduite à l'addition des balances bénéfice-risque individuelles. Ne pas faire de cet argument premier l'élément central d'une pédagogie de la vaccination, c'est se heurter à une autre forme de déconnexion de la réalité de la population. C’est aussi oublier que le vaccin me protège de deux manières : d’abord par l’immunité qu’il me confère, et ensuite par la diminution de la circulation du virus que me confère la vaccination des autres. C'est oublier le fait que l'épidémie a des conséquences économiques, sociales, psychologiques, que le virus limite encore très largement nos interactions sociales, quand il n'endeuille pas nos vies. Comment ne pas considérer que nous supportons également ces risques-là, chacun d'entre nous individuellement ? 

Limiter les bénéfices de la vaccination à l'échelle de notre seule personne c'est, en miroir, donner raison à ceux qui pointent du doigt les malades du covid-19 comme n'ayant pas été assez précautionneux. Non qu'il faille passer sous silence les risques individuels de la vaccination ou l'importance des gestes barrière. Mais pris isolément, ils ne peuvent permettre de comprendre qu'une fraction de cette épidémie et qu'une parcelle de l'intérêt de la vaccination comme réponse à celle-ci. Son objectif est de permettre une immunité collective, pour protéger notre société - et donc chacun de ses membres - de toute envolée épidémique (peut-être le fonctionnement de la couverture vaccinale en population générale mériterait-il d’ailleurs un article). N'est-ce pas un bénéfice individuel immédiat ?

Est-ce à dire que l'exercice de transparence réalisé par Médiapart est en lui-même problématique ? Dans un contexte où l'opacité est trop souvent organisée par le gouvernement actuel, il apparaît compliqué de jeter la pierre à celles et ceux qui tentent de faire la lumière sur des pans oubliés de la réponse à cette crise sanitaire. Les limites méthodologique et représentations graphiques apparaissent néanmoins trompeuses en l'état et devraient être corrigées. Quant à la limite politique première - la focalisation sur les risques et bénéfices individuels - elle pourrait être complétée. On l'a dit : l'impact de ce simulateur réside bien plus dans son "radar" que dans les explications qui l'entourent. En ce sens, rien n'empêche de faire figurer des images complémentaires, mesurant le bénéfice-risque de la vaccination pour la société, immédiatement sous la première.

Si la transparence - y compris individuelle - est nécessaire, la pédagogie - en l'espèce, sur l'objectif collectif de la vaccination - l'est tout autant. Et mener la première sans la seconde apparaît contestable.

Au sens propre comme au figuré, les bénéfices et les risques de la vaccination sont incomparables

Peut-être qu'en analysant les risques et les bénéfices collectifs de la vaccination, on nous reprocherait de ne pas comparer des choses comparables. Et c'est vrai : il n'existe aucun risque collectif à la vaccination. Au sens propre comme au figuré, les bénéfices et les risques de la vaccination sont incomparables.  La pharmacovigilance est une nécessité autant que la transparence sur ses résultats. Mais une méthodologie qui chercherait à les aligner l'un sur l'autre gagnerait dès lors certainement à prendre en compte les multiples dimensions des risques et des bénéfices, plutôt que les réduire à l'échelon individuel envisagé sous un prisme unique.

Alors quel qu'en soit le prisme ou les raisons, vaccinez-vous. Vaccinez-vous parce que les vaccins disponibles sont sûrs. Vaccinez-vous quand votre tour vient. Vaccinez-vous pour vous, vaccinez-vous pour les autres, vaccinez-vous quelles qu'en soient les raisons. Mais n'oublions pas que c'est bel et bien l'immunité collective qui sera notre rempart contre l'épidémie, et que c'est le reflux de celle-ci qui constituera, in fine, notre plus grand bénéfice individuel.

___

Merci aux relecteurs et relectrices de cet article dont les remarques et compléments ont beaucoup enrichi le contenu.

Et merci à Médiapart de permettre le débat argumenté sur sa propre plateforme.

Le Club est l'espace de libre expression des abonnés de Mediapart. Ses contenus n'engagent pas la rédaction.