Comment affirmer que ce point en trop est fait exprès ? Cela peut-il plutôt être une négligence ou un travail 'mal fait' ?
D’après les sages-femmes que j’ai pu consulter si des parties non lésées étaient suturées, les tissus ne cicatriseraient pas ensemble. De ce point de vue le témoignage d’Agnès Ledig me parait très clair. « Souvent un ou plusieurs points plus serrés que nécessaire en fin de suture d'épisiotomie ou de déchirure et dans le pire des cas c’est un rajout de points au niveau des muqueuses en les ayant parfois abrasées pour qu’elles cicatrisent ensemble une fois suturées. C'est cet acte précis qui est extrêmement choquant. » (1) Ensuite, nous avons des témoignages de professionnels qui disent avoir entendu parlé ou vu pratiquer ce type de pratique. L’expression reconstruction des conditions virginales apparait également sur des documents plus anciens. Néanmoins, j’invite les personnes qui disposent d’archives : manuels, notes de cours, revues médicales, correspondances à prendre contact avec l’AFAR afin que nous puissions documenter l’histoire et les conditions de la pratique de l’épisiotomie sous toutes ses formes. En effet la manière de couper le périnée des femmes a varié au cours de l’histoire : en étoile avec plusieurs coupures (évidement extrêmement mutilante), en baïonnette (donc en forme de z), médiane (qui sur-déchire facilement vers le sphincter anal avec toutes les complications lourdes que cela implique, médio-latérale (qui gêne beaucoup en suite de couches pour s’assoir)...
Ce qui focalise l’opinion à propos du « point du mari » ou « point de courtoisie » c’est qu’il correspond à la définition d’une infibulation. Que cette infibulation soit incomplète voire symbolique et effectuée dans des conditions parfaite d’aseptie n’enlève rien à l’aspect criminel et inacceptable de la pratique.
Il y a donc d’une part une pratique abusive, celle du « point du mari » et qui correspond aujourd’hui probablement à une dérive limitée à quelques professionnels mais qui a pu être plus répandue par le passé. Et d’autre part des épisiotomies mal faites avec par exemple des bords qui ne sont pas recousus face à face et qui correspondent là encore à un nombre limité de cas. Enfin il y a des épisiotomies techniquement bien faites et c’est le cas le plus fréquent mais qui sont susceptibles comme toute opération de se compliquer : infection, induration, nodules...bref l’aléa thérapeuthique. Surtout il y a trop d’épisiotomies de poser par la force de l’habitude et la difficulté de se remettre en question. Le déni de la douleur des femmes vient en grande partie de l’inversion que cela représente : ce qui se voulait une prévention bénéfique s’est révélé être la création de toute pièce de problèmes de santé qui peuvent être passagers (complication légère à la cicatrisation), plus durables (jusqu’à l’accouchement suivant), ou bien de très long court puisque nous savons que certaines femmes éprouvent encore des douleurs et gênes, 30 ans après parfois, dans des actes simples de la vie quotidienne comme de monter un escalier.
S'il est connu qu'une entrée resserrée au vagin ne procure pas plus de plaisir, comment se fait-il que cette pratique perdure ?
La première question c’est de savoir comment se fait il que la pratique de l’épisiotomie préventive perdure sur des décennies alors que nous savons qu’elle nuit à la santé des femmes? Comment se fait-il que le taux d’épisiotomie considéré comme souhaitable par le CNGOF soit de 30 % alors que celle-ci ne dispose plus que d’une indication médicale systématique? Imagine-t-on un instant que 30 % des hommes soient opérés pour poser un pacemaker même en l’absence de soucis cardiaques ? Non, bien sûr, car ce serait absurde. La réponse me semble contenue dans l’histoire de l’épisiotomie. Les médecins ont pensé qu’ils pouvaient améliorer les femmes. Joseph Bolivar DeLee un des promoteurs de l’épisiotomie dans les années 20 aux Etats-Unis considère le périnée des femmes comme dangereux pour l’enfant. Il a le fantasme de restaurer la virginité après l’accouchement. Même si les techniques de réalisation ont évoluées, qu’en est il de la mentalité qui autorisait des taux très élevés il y a une quinzaine d’année ?
Le médecin Marsden Wagner dénoncait déjà l’épisiotomie comme une mutilation génitale dans un article du Lancet en 1999.(2)
Marc Girard écrit dans son texte La brutalisation du corps féminin dans la médecine moderne dans certaines de ses petites notes en bas de page des éléments extrêments interessants et dont sans doute nous ne nous sommes pas suffisamment saisis. Je pense à cette étude qu’il cite et qui définie la fréquence du col normal selon les critères entre 2 et 15 % ce qui signifie que 85 % à 98 % des femmes aurait un col anormal. Il y a là un problème spécifique de la définition de la normalité dès que l’on touche au corps féminin. (3) C’est aussi ce que rapellait récemment Marie-Hélène Lahaye dans son blog « Marie accouche là » (4) le sexe féminin est considéré comme dangereux. Au moment de la généralisation de l’épisiotomie des médecins comme DeLee craignent que le corps de la mère écrase, broye la tête du bébé nous sommes là dans une perspective tout à fait irrationnelle et ascientifique.
Enfin soyons sérieux le rôle d’un soignant durant l’enfantement est de veiller au bon déroulement de celui-ci. Pas de se mêler la sexualité d’une personne qui n’a rien demandé de tel.
A contrario, il arrive qu’une femme souffrant d’une première épisiotomie ait dans le dialogue avec la sage-femme ou l’obstétricien signalé cette gêne et que la couture face l’objet d’une reprise au cours d’une nouvelle épisiotomie qui sert alors de chirurgie réparatice. Il n’y a bien sûr aucun problème à cela, bien qu’il soit souhaitable que le taux d’épisiotomie baisse en particulier au premier accouchement afin d’éviter justement ce genre de soucis.
Comment les femmes dont vous connaissez l'histoire se sont-elles rendu compte de ce qui leur était arrivé ?
L’histoire qui m’a le plus choqué, je crois, c’est cette femme qui en revenant de la maternité s’est rendu compte qui lui manquait un morceau des petites lèvres. Nous sommes resté en contact plusieurs années et elle a dû affronter beaucoup de difficultés notamment pour s’habiller car le frottement des vêtements les plus courants comme des collants ou un jean était devenu douloureux.
Il y a aussi cette femme venu chercher de l’aide auprès de son gynécologue et qui s’est vu conseiller de prendre du doliprane, du champagne et en désespoir de cause de se payer un voyage à Bora Bora. (4)
Des femmes ont témoigné de déchirures à chaque rapport avec une dégradation des tissus devenus filandreux. Des jeunes femmes ont fait l’amour pendant des mois en s’insensibilisant à la lidocaïne (un anesthésique local) avant de ne plus pouvoir supporter l’idée de ne pouvoir supporter les rapports qu’insensibilisées et de fuir tout ce qui pouvait évoquer une scène romantique ou érotique. Il est tout à fait erroné de penser que les femmes en suite de couches n’ont aucun désir sexuel. La douleur est un obstacle important. Selon les cas les rapports ne sont pas supportables ou bien seulement dans certaines conditions : positions, anesthésie, calmants... La spontanéité est entravée et la souffrance et la frustration s’installe tant chez la femme que chez son partenaire.
Nous avons accueilli sur la liste soutien-épisiotomie plusieurs femmes souffrant d’abcès difficiles à diagnostiquer parce que placés derrière ou dans la cicatrice. L’expérience exprimée par la première femme qui a laissé ce témoignage a permis de soupsonner la nature du problème rencontré par d’autres femmes. Le point commun néanmoins c’est qu’il leur a fallu rencontrer plusieurs médecins et une part importante de notre rôle a été de les aider à ne pas se décourager, de compenser les paroles revêches et moralisantes invitant à se centrer sur le bébé ou à serrer les dents par des paroles empathiques et encourageantes. La douleur ne doit pas devenir une fatalité.
Sur le plan pratique une femme peut utiliser un miroir et une lampe de poche pour regarder la zone douloureuse. Plus la femme a le sentiment d’avoir été déposssédée de son accouchement plus cette réappropriation de son corps est importante.
Comme vous le voyez il ne s’agit pas exclusivement de « point du mari » le problème est bien plus vaste. Il faudrait d’ailleurs évoquer aussi la souffrance masculine. Plusieurs hommes se sont inscrits dépités à la liste ne sachant comment soutenir leur compagne. Eux aussi sont susceptibles de vivre des flash back et des cauchemards récurents. Malheureusement l’épisiotomie a pu mettre à rude épreuve de nombreux couples.
Y a-t-il un recours, médical ou juridique ?
Sur le plan légal, deuis la loi Kouchner (2002), le code de la santé publique est très clair (article L-1111-4) “aucun acte médical ni aucun traitement ne peut être pratiqué sans le consentement libre et éclairé de la personne”. Mais la demande de consentement doit devenir effective et respectée pour toutes les femmes et là nous sommes encore loin du compte malheureusement.
Jusqu’à présent sur le plan juridique les femmes qui ont porté plainte pour épisiotomie abusive ont été traitées de manière indigne. Les mentalités n’étaient pas prêtes. Certaines font aujourd’hui appel à l’échelon européen.
Qu'est-il possible de faire pour totalement éradiquer ce phénomène ?
Eradiquer le point du mari ne suffit pas. Il faut aussi faire baisser le taux d’épisiotomie. Certains auteurs qualifient d’ailleurs cette opération de périnéotomie ou de clitérotomie puisque la partie profonde du clitoris est endommagée.
Un point important, c’est la transparence de l’information. Pour le moment seules les maternités vertueuses affichent leur taux. La maternité de Besancon par exemple à un taux d’épisiotomie de moins de 1 % et un taux de césarienne de 15 %. (4) Dans d’autres maternités des taux élevés d’épisiotomie continuent de cohabiter avec un taux de césarienne en hausse. Nous souhaitons toutes une opération en cas de nécessité mais il est très désagréable de penser que des opérations sont pratiquées par manque de personnel pour gagner quelques minutes. Les pouvoirs publiques pourraient organiser la publication des taux et encourager de meilleures pratiques. Le meilleur aiguillon se seront les femmes qui vont poser des questions et demander des comptes à leur maternité locale.
La possibilité de choisir le lieu de naissance de l’enfant doit aussi être effective. Nous avons été trop loin dans la fermeture des petites maternités, les maisons de naissance peinent à voir le jour, le nombre de sages-femmes ayant accès à un plateau technique est insuffisant et les sages-femmes exercant à domicile se voient demander des sommes exorbitantes pour assurer leur pratique. Aujourd’hui le choix est réduit, peu accessible. Si la maternité la plus proche est à 75 km il est déjà long et inconfortable de s’y rendre. Si aucune alternative n’est possible en dehors de la maternité suivante à 150 km la famille se retouve dans une situation difficile. Or l’absence d’alternatives n’incite pas à l’amélioration des pratiques. Après tout si une maternité coupe 60 % des périnées des primipares que cela ne se sait pas et qu’il n’y pas d’autres lieux d’accouchement à des lieux à la ronde, elle peut tout à fait se complaire dans cette situation.
Bien sûr le CNGOF pourrait avoir une politique volontariste et baisser le taux maximal d’épisiotomie admissible. Cela passe entre autre par une amélioration des pratiques associées à l’extraction instrumentale. S’il est possible de descendre en deça de 3 % d’épisiotomies pourquoi accepter comme normal 30 % ? Encore faut-il qu’il le veuille bien et pour cela la pression citoyenne est indipensable. (7). Pour agir vous pouvez suivre notre page Facebook (8) et devenir membre d’une association travaillant à l’amélioration des conditions de naissance. (9)
Barbara Strandman est membre du CA de l’AFAR http://afar.info/ où elle s’occupe plus particulièrement des questions liées à l’épisiotomie (site http://www.episio.info/, page Facebook episio.info https://www.facebook.com/episio?fref=ts , liste de discussion soutien-episiotomie...)
Réferences :
(2) Wagner, M. Episiotomy: a form of genital mutilation. Lancet. 1999; 353: 1977–1978
(3) http://portail.naissance.asso.fr/docs/brutalisation.pdf
« 14 Dans le même numéro de Gynécologie Pratique que celui accréditant que nombre d’interventions sur cancer du sein tiennent plus de la maltraitance que de la chirurgie (cf. note 11), deux autres auteurs (Sadoul G, Beuret T, p. 1, 5-6) affirment sans rougir que « la fréquence du col normal selon les critères entre 2 et 15% ». Statistiquement, la « norme » étant en principe la zone où seretrouvent 95% des sujets, on ne saurait admettre plus effrontément que la médecine s’autorise sanscomplexe à rectifier la féminité, puisque que 85 à 98% des femmes actuelles auraient ainsi un col utérin... anormal ! Cela n’est pas un lapsus : dans la même revue, un autre auteur (D. Benmoura.Gynécologie pratique, sept 2004 ; n° 167 : 7) n’hésite pas à affirmer, avec la même inconscience statistique : « le col parfait est rare ». On saurait dire plus explicitement qu’en matière de féminin, la « perfection » est rare : mais qui la définit ? »
(5) http://boob.over-blog.fr/15-categorie-10383990.html « (Secret de 2004)
Au bout de plusieurs mois une jeune mère souffre encore terriblement d'une épisiotomie. Après de multiples consultations, des crèmes cicatrisantes, des tentatives de rééducation périnéale, elle atterrit chez un gynobs qui lui donne enfin le remède miracle : « Quand vous voulez faire l'amour avec votre conjoint, prenez un doliprane une demi-heure avant. Si ça ne suffit pas, prenez un verre de champagne. Et si ça ne suffit encore pas, partez à Bora Bora pour vous détendre. »
Qu'est-ce qui faut pas faire pour mettre au monde un énorme bébé de 2.7 kg. Le champagne, le billet d'avion, et la paillote sur la plage sont remboursés par la Sécu ?"
(6) La maternité de Besançon est passée sous la barre des 1 % d'épisiotomies avec augmentation du taux de périnée intact, diminution des déchirures périnéales avec rupture sphinctérienne. On constate une augmentation des déchirures non graves (1er degré) ne nécessitant pas obligatoirement une couture. http://www.mere-femme.fr/patientes/l-obstetrique/laccouchement/lepisiotomie
(8) https://www.facebook.com/episio?fref=ts
(9) https://www.google.com/maps/d/u/0/viewer?msa=0&mid=zTKSuly8k3Zw.kfs44a5eIgLU
Sur Joseph Bolivar DeLee voir par exemple:
http://blogs.mediapart.fr/blog/barbara-strandman/190414/lettre-ouverte-au-dr-jean-marty-president-du-syndicat-national-des-gynecologues-obstetriciens
http://www.theunnecesarean.com/blog/2009/12/6/joseph-bolivar-delee-and-the-prophylactic-forceps-operation.html
Henci Goer and Amy Romano, Optimal Care in Childbirth, The Case for Physiologic Approach, Pinter and Martin, 2012 page 357
Boite Noire: Il y a quelques mois j'ai répondu par écrit à quelques questions qui m'ont été posées par une journaliste. Finalement le sujet n'a pas vu le jour, le voilà désormais publié.