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Billet de blog 28 sept. 2012

Minimise, mais il ne fait pas le maximum

2012 : l’obstétrique francaise peine à rejoindre le niveau de l’obstétrique suédoise des 80’s. Pour le président du CNOGF l’objectif  est clair : il ne faut pas brusquer la profession. Quitte à contredire les recommandations de pratiques cliniques émisent en 2005. (1)

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2012 : l’obstétrique francaise peine à rejoindre le niveau de l’obstétrique suédoise des 80’s. Pour le président du CNOGF l’objectif  est clair : il ne faut pas brusquer la profession. Quitte à contredire les recommandations de pratiques cliniques émisent en 2005. (1)

Un petit article fort sympathique du nouvel obs http://pourquoi-docteur.nouvelobs.com/Accouchement--ce-que-veulent-les-femmes-1147.html fait le point sur les souhaits des mères et leur meilleure prise en compte globale par le système de soin. Entre autre grace à la pression des usagers. Toutes choses agréables à lire. Et pourtant ! Mon oeil va se heurter à cette phrase de Francis Puech, président du Collège national des gynécologues-obstétriciens de France et gynécologue au CHRU de Lille.:

« Lorsque [l'épisiotomie] reste une indication médicale réelle pour éviter une déchirure compliquée, il faut pouvoir l’expliquer, sur le moment autant que possible, pour éviter à la femme le ressenti d’un geste imposé », souligne Francis Puech.

Or quels étaient le constat et les objectifs de recommandations pour la pratique clinique publié par le CNGOF en 2005: " En conclusion, l’épisiotomie libérale en prévention des troubles de la statique pelvienne et des incontinences n’a pas atteint ses objectifs."

Autrement dit l'épisiotomie ne prévient pas les déchirures mais favorise la survenue de surdéchirures. Conséquence de ce texte, le CNGOF appelle de ses voeux une baisse du taux d’épisiotomie à 30 %. Un chiffre jugé peu ambitieux par un certain nombre de militants dont je suis. En effet à cette date de nombreux pays européeens avaient déjá baissé considérablement leur taux tandis que l’OMS recommandait déjà un taux inférieur à 20 %.

Car l’épisiotomie :

-         endommage le périnée en profondeur

-         entraine des pertes sanguines comparables à celle d’une  césarienne

-         entraine un risque non négligeable de dyspareunie (douleurs durant les rapports sexuels)
 

Donc mesdames, si vous êtes bien informées vous savez qu’il n’y a plus aucune indication à la pratique profylaxique (de routine) et que l’épisiotomie ne devrait être pratiquée si le praticien le juge nécessaire que dans des cas trés précis : souffrance foetale avérée, mutilation génitale antérieure, périnée trés court. Ce qui se traduit dans le Doubs à Besançon par un taux trés doux et toujours en baisse : 3,8 % en 2008 et 1,5 % en 2010 (3). Et ce bien que le CHU soit classé niveau 3 (à ce titre la maternité accueille un nombre important de grossesse à risques ou de pathologiques).

Dans tous les autres cas : gros bébé, ventouse, et surtout prévention, c’est la force de l’habitude qui fait qu’on vous opère. Pas de bénéfices et des inconvénients. 
"Entre 1998 et 2010, le taux d’épisiotomies pratiquées est passé de 51 à 27%."

Rappelons que le taux d'épisotomies globales était en 2002-2003 de 47 % soit un gain de 20 points depuis les recommandations cliniques de 2005.(1) Ce qui va dans le bon sens. Malgré tout, à titre de comparaision, je signalerai que le taux d'épisiotomie au Royaume Uni est de 13 % et de 6 % en Suède. Il reste à faire. Surtout si l'on regarde l'évolution des taux dans ces pays. Par exemple, en Suède le taux est entre 15 et 20 % dans les années 70 et baisse à partir de 1981-82. (2) Et oui, les premières remises en cause concernant l'épisiotomie ce sont les années 60-80. Logiquement le taux commence à baisser illico presto dans certains pays. Mais non pas tous, une petite obstétrique gaulloise....
Alors voilà nous sommes en 2012, soit une petite trentaine d'années après les premiéres études, les choses ont commencé d'évoluer mais nous en sommes quand même à nous féliciter de ne pas avoir encore rattrapé la Suède des années 80. Qui va piano, va sano. Alors moi, je me dis comme ça qu’en minimisant dans les médias ça va prendre encore lontano et que c'est bien dommage. Parce que tant qu'on minimise on ne fera pas le maximum.


D'autant que le taux général d'épisiotomie n'est pas très intéressant. Le nerf (clitoridien ici) de la guerre c'est le taux sur les primipares. Parce qu'il suffit d'une seule épisiotomie pour être exposée aux risques: pertes sanguines , infections, dyspareunies pas toujours passagères (3) Au contraire une xième épisiotomie peut tout aussi bien permettre une reprise de cicatrice bénéfique. Mais si il y a ici une chirurgie réparatrice c’est parce que celle d’avant était dévastatrice.

Un taux global c’est absude. Un peu comme de dire qu’Aglaé, 5 enfants, ayant subit une épisiotomie pour son premier-né a un taux d’épisiotomie de 20 % par accouchement. Mais dans la vraie vie elle a bien subit une opération (inutile généralement) et en garde une cicatrice. Ce qui importe c’est donc le nombre total de femmes subissant une épisiotomie (ou plus) au court de leur vie. Un taux que nous ne connaissons pas puisque nous calculons le taux pour le premier accouchement (primipare) et un taux pour les accouchements suivant (multipare). Un autre taux utile serait le nombre de femmes ayant un périnée intact (pas de blessures en dehors des éraillures légères).

En 2003 j’avais calculé à partir des chiffres disponibles (primipares donc ) que l’on coupait en France par an environ 14 à 21 km de sexe féminin. De quoi faire un brin de balade.


Et puis encore "Mais nous ne pouvons pas avoir une sage-femme au chevet de chaque maman tout au long du travail, c’est certain », reconnaît Francis Puech. Oui, nous pourrions. En Suède, il est même possible de changer de sage-femme pour convenance personnelle au cours du travail. (5) Par ce que le sentiment de sécurité passe aussi par un contact humain de qualité. Cela s'appelle un choix politique. Mais c'est certain cela nécessite des arbitrages budgétaires.

Une petite trentaine d'années après les premiéres études, toujours envie de patientez les filles ? Allez, allez il y a un petit peu moins de clins d'oeil libidineux vers votre compagnon, assortis de: "je vous la recoue bien serrée vous m'en direz des nouvelles..." (6) Alors, heureuses ?


 (1) : http://www.cngof.asso.fr/D_PAGES/PURPC_14.HTM  introduction

 (2)  The state of Art, socialstyrelsen, 2001, page 41 https://www.sfog.se/media/66770/state_of_the_art_pn.pdf (c'est en suédois le tableau est parlant et episiotomi reste compréhensible même sans e à la fin).
 
 (3) http://afar.info/donnees-medicales/syntheses en particulier http://afar.info/wp/docs/synthese-episio1.pdf qui ne fait que deux pages, c'est rapide à lire.

(4) https://sites.google.com/site/infoepisio/home/bravo-mag-parents-besancon

(5) http://www.babyhjalp.se/runtforlossning Attention les conditions de naissance se sont fortement dégradées en Suède à la date oú je réédite ce billet après quelques corrections de lien. Voir mon billet récent:https://blogs.mediapart.fr/barbara-strandman/blog/270517/suede-les-femmes-ont-perdu-la-garantie-d-une-place-en-maternite

(6) « On oublie aussi de dire que pendant de nombreuses années, la réparation du périnée ainsi mutilé s’accompagnait d’un « point du mari », suture supplémentaire destinée à resserrer la vulve pour... assurer le confort sexuel des hommes, sans se préoccuper de ce qu’en pensent et de ce que ressentent les femmes ! D’après certains témoignages que j’ai reçus de sage-femmes en activité, cette pratique d’un autre âge a encore cours dans certains hôpitaux et cliniques français. » Martin Wincler http://www.martinwinckler.com/article.php3?id_article=987 cité in https://sites.google.com/site/infoepisio/histoires-de-l-episiotomie/des-points-de-vue

ethttp://www.huffingtonpost.com/2012/08/22/episiotomy-childbirth-guidelines_n_1799394.html

"People were taught in the '50s and '60s that routine episiotomy was good for the woman," said Dr. Robert Barbieri, chair of obstetrics and gynecology and reproductive biology at Brigham and Women's Hospital in Boston. "What they thought is that if they did a routine episiotomy, they'd have a chance to repair it and that during the repair, they could actually create a better perineum than if they hadn't done it. The idea [was] that we could 'tighten things up.'"

(7) Une vidéo présente le travail à Lund, province de Scanie, Suède, Titta in på förlossningen i Lund

http://www.skane.se/sv/Webbplatser/SUS/Skanes-universitetssjukhus-Lund/Vard/Verksamheter/-/Kvinnosjukvard/For-patienter/Graviditet-forlossning--eftervard/Titta-in-pa-forlossningen/Filmen-pa-YouTube/

Boite noire: texte corrigé le 4/12/2017 en raison d'une erreur concernant la T2A. Le lien vers State of the art n'était plus valide, un lien qui fonctionne a remplacé l'ancien. J'ai également précisé la chronologie pour la Suède. Les conditions de naissance ce sont considérablement dégradées en Suède, attention donc à toute forme d'idéalisation. Voir mon billet récent:https://blogs.mediapart.fr/barbara-strandman/blog/270517/suede-les-femmes-ont-perdu-la-garantie-d-une-place-en-maternite

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