Le protocole de l’IHU : une discussion scientifique sous les yeux de tous

Où l'on ne se prive pas d'analyser le phénomène Raoult, en évitant le plus sincèrement possible de prendre position.

Le pari de l’IHU de Marseille virera peut-être à l’échec, nous le saurons d’ici quelques semaines. Je formulerais ce pari comme ayant une double dimension : en premier lieu, bien sûr, réussir à réduire rapidement et significativement la mortalité liée au Covid19, à large échelle ; et, de façon plus anecdotique, montrer qu’une intuition scientifique fondée sur l’expérience des chercheurs, plus que le protocole scientifique de long terme, peut se révéler fructueuse lors d’une crise. Mais même en cas de double échec, nous aurons découvert une nouvelle façon pour les scientifiques d’intervenir dans l’arène politique, qui risque de laisser des traces.

Une réputation ambiguë

Depuis le 25 février environ, beaucoup d’entre nous ont découvert un chercheur en micro-biologie, le professeur Didier Raoult, qui travaille depuis longtemps sur la chloroquine. Accusé d’être un dispensateur de fake news, il a aussitôt été oublié par les médias. Puis le le 21 mars, son nom est réapparu en force sur des médias moins traditionnels, comme YouTube, twitter ou Facebook. Une polémique a enflé, et semble ne pas se dégonfler. La controverse qui accompagne sa pratique présente l’avantage de rendre publics beaucoup des enjeux scientifiques et politiques qui nous concernent au premier chef, par ces temps de tristesse et d’inquiétude pour nos proches.

L’Institut Hospitalo-Universitaire Méditerranée Infection (IHU) est le résultat d’un Programme d’Investissements d’Avenir. Cela signifie que le projet pour cette infrastructure a été soutenu par l’Etat de façon massive pour construire un pôle d’excellence en recherche. Pour la petite histoire, mais qui ne doit pas être si petite finalement, ce laboratoire a perdu l’agrément de l’INSERM et du CNRS avant même son inauguration.

En effet, la personne de Didier Raoult éveille visiblement des réactions très fortes : on est pour ou contre. Pourtant, si on souhaitait choisir, la solidité et la pertinence des arguments serait difficile à vérifier à distance. Il partage, avec beaucoup de directeurs de laboratoire de sa génération, la réputation d’avoir ignoré des plaintes relatives au harcèlement sexuel et d’avoir des attitudes interprétables comme du harcèlement moral. Il semble avoir des contacts politiques forts, souvent « de droite », ce qui lui a permis d’avoir accès à ses financements. On parle à son sujet de « conflits d’intérêt » – mais il n’est pas toujours clair si l’on évoque ses pratiques ou la dénonciation qu’il en fait. Il a des inimitiés bien instituées. C’est une « grande gueule », à la limite de l’arrogance pour certains, et prend assez difficilement en compte les thèses qui s’opposent aux siennes. Sa personnalité et sa vie ont été scrutées. Sur un plateau de BFM TV, le 26 mars, on pouvait même découvrir qu’adolescent, il aimait s’habiller d’un manteau de fourrure : la cacophonie ambiante apporte parfois des informations qui laissent perplexes.

Le « protocole de l’IHU » de Marseille

Le 25 février 2020, sur la chaîne YouTube de l’IHU, on a pu voir une conférence du Professeur Raoult « Covid, vers une sortie de crise »  dans laquelle il présentait les résultats d’une étude chinoise sur des personnes atteintes du Covid19. Début février, il avait été établi que la molécule de chloroquine agissait sur le virus in vitro, les tests ont été alors faits « in vivo », sur des humains, et les Chinois ont semblé constater du mieux : ils ont donc publié des résultats sur ces tests. Dans sa très courte conférence Didier Raoult interprète ces résultats pour son équipe et plus généralement pour le public francophone de YouTube. Pour lui, on pouvait essayer de tester le médicament en France. C’est là qu’il a été moqué, pour avoir antérieurement minimisé les risques, puis fait preuve de trop d’optimisme : devenu fake news, les médias nationaux l’ont ensuite ignoré.

Le 21 mars ont été publiés des résultats d’une étude de l’IHU : après avoir testé le produit sur 29 personnes, à différents stades, avec ou sans combinaison avec d’autres molécules, le protocole avait pu être affiné. Ainsi les résultats étaient bien plus probants pour les cas traités en associant un antibiotique connu pour ses effets antiviraux. De plus, les cas médicaux pour lesquels le produit ne sert pas à grand’ chose se sont révélés et ont pu être expliqué : pour les personnes qui arrivent en réanimation, le virus a en général disparu et le produit testé n’a aucune influence sur les lésions pulmonaires qui se sont installées. Après ce premier tâtonnement clinique, un protocole reposant sur des molécules banales et très connues dans leurs effets secondaires a pu être proposé. Il s’agissait de « dépister au plus tôt par PCR puis donner de l’hydroxychloroquine et de l'azithromycine aux malades après vérification des contre-indications ». Ce traitement bloquerait la reproduction du virus dans l’organisme, ce qui réduirait plus vite la charge virale : sous un certain seuil, et c’est vrai pour toutes les d’infections virales, la personne ne peut plus évoluer vers un état grave, ni infecter quelqu’un d’autre. La maladie serait alors réduite dans sa durée, et les risques réduits pour l’individu et le collectif. C’est la nouvelle hypothèse.

Une controverse à rebonds

Les tests n’ont apparemment pas convaincu grand monde hors de ceux qui les ont réalisés, mais l’IHU a décidé d’appliquer ce protocole sur 80 patients, puis sur plus de 700. Pendant ce temps-là, environ à partir du 23 mars, une tempête de reproches s’est abattue dans tous les médias pour critiquer ce travail.

Soudain, on a découvert qu’il y avait énormément de statisticiens présents sur Facebook, alors qu’on pensait jusque-là qu’il était difficile de faire comprendre à des étudiants la différence entre une moyenne et une médiane. La discussion publique était agitée et bien informée : les résultats édités sur le site de l’IHU (en données brutes) ont été démontés vertement par les spécialistes en épidémiologie. Quand des données plus riches sont arrivées, la réaction a été la même : sans recours à sainte Random Experiment, de science il n’y a guère dans tout cela. Et sans science validée par l’usage des doubles aveugles, on n’écoute pas la proposition faite. Avant de parler action, il faudrait donc dès aujourd’hui consacrer les chaînes de l’industrie pharmaceutique à fabriquer des placebos en grande quantité : cela coûte en argent, en temps et en impact écologique, mais permettrait que chaque geste médical soit parfaitement rigoureux. Aujourd’hui, la controverse a gagné l’Europe et le monde, et le grand public s’investit en nombre dans les commentaires. Face aux détracteurs, il existe un groupe Facebook de plus de 300 000 personnes qui réclament que le protocole IHU soit enfin appliqué. De nouveau, il faut prendre position, et cela se fait publiquement. Et pendant qu’on en parle beaucoup en France, les chercheurs chinois ont publié le 31 mars, un essai clinique sur 62 patients : sur les 31 qui ont essayé le protocole de l'IHU, aucun n'a dégénéré en cas graves (contre 4 sous placebo).

C’est la différence qu’on peut voir avec un autre épisode de disqualification datant de 2012-2013, très connu de la sociologie du doute : ce dénigrement statistique rappelle « L‘affaire Séralini ». Rappel : en observant des souris qui mangent du maïs arrosé du Round up de Monsanto pendant un an, c’est-à-dire en sortant des protocoles officiels pour lesquels l’observation dure trois mois, on voyait soudain des cancers impressionnants émerger. A la suite de cette publication, le chercheur a été personnellement et professionnellement attaqué, pour son manque de sérieux et sa recherche du buzz (la publication a été retirée, ce qui est rarissime). Il n’y a alors plus eu d’études pour avancer sur la question. Il y a encore débat quant à savoir si la science comme institution est sortie grandie de cet épisode. Dans le cas de l’IHU également, parce que les résultats publiés ne répondaient pas immédiatement au standard statistique, les propositions faites ont été dénigrées plusieurs semaines, ainsi que la rationalité qui préside à l’avancée des hypothèses.

Aujourd’hui, des psychodrames ont déchiré des amitiés Facebook en nombre, et bien que la controverse soit toujours en marche, il semble que le « protocole IHU » s’insinue vaguement dans l’air du temps pour les médias officiels. « La chloroquine (seule) pour les cas graves » est par exemple proposée (on notera quelques différences avec ce que j’ai défini plus haut). L’usage de la HCQ a été dénoncée en parallèle par l’ARS d’Aquitaine, et aujourd’hui un médecin de ville à Marseille a toujours pour instruction de ne pas évoquer l’IHU auprès de patients inquiets.

Décision entre science et politique

La logique de l’IHU en ce qui concerne la place de son protocole dans la résolution de l’épidémie était très claire dès le 21 mars. S’il est vrai que l’alliance des deux molécules réduit la charge virale, on sait réduire la dangerosité et la transmission : dans une dynamique épidémique, on a moins de malades en même temps et moins de morts*. Cette hypothèse est un pari empiriquement fondé, un peu risqué encore aujourd’hui, et pour lequel l’IHU met gros dans la balance de la réputation. Tout se base sur une hypothèse médicale, pas encore si établie, et une hypothèse sur notre capacité collective à organiser les soins.

Les chercheurs chinois avaient procédé à un changement d’échelle : de l’invisible in vitro au visible in vivo sur quelques individus. Puis l’IHU a repris ce procédé sur un petit groupe de malades, puis un groupe plus important, ce qui permettait de préciser le protocole. Un nouveau changement d’échelle a eu lieu la semaine dernière : l’IHU a mis en place des dépistages PCR pour tous les Marseillais fiévreux ou présentant un signe de la maladie (comme la perte subite de l’odorat), puis éventuellement en prescrivant le traitement (après ECG et relevé de potassium). Ce pari semble confirmer ses promesses : Eric Chavrière, de l’IHU, a annoncé le 27 mars sur BFM TV que les statistiques de mortalité liées au COVID dans la ville subissent déjà une inflexion. On ne sait pas encore si c’est de traiter ou mesurer qui produit cet effet, mais on a maintenant des chiffres d’incidence plus précis et la mortalité peut être estimée à 0,6%, au moins moitié moins que ce qu’on pensait il y a une semaine encore.

Il faut dire que l’IHU était prêt et avait pensé ce genre de situation : c’est sa vocation d’investissement d’avenir en épidémiologie. L’IHU aujourd’hui reçoit, prélève, teste, rappelle les positifs, établi un traitement pour chacun. Ici, on peut se réjouir de voir qu’un institut qui mélange science et intelligence, intégré dans son temps, est effectivement en place, capable d’une action rapide, et que l’argent public de la recherche a été investi pour incarner une vision systémique performante. Bien sûr, on se doit de conserver tous les doutes possibles, même face à des réussites trop éclatantes : le scepticisme avant tout.

Le dernier saut d’échelle est à venir. La chloroquine a finalement été intégrée dans l’étude épidémiologique européenne dont les résultats seront connus à la fin du mois (sans que le public général ne sache vraiment si l'azithromycine est associée, ni à quel stade de la maladie). Mais un mois après la première apparition de « l’hypothèse chloroquine », on se demande en combien de temps la modification intellectuelle, logistique et pratique sera effectivement possible pour en faire profiter, comme le souhaite l’IHU, la France entière. Et comment faire pour que d’autres solutions puissent apparaître dans le même temps et ne subissent pas, par glissement, l’opprobre de ne pas être « la solution de l’IHU » si celle-ci s’institue ?

La méthode très pro-active de l’institut relève clairement d’une recherche-action exploratoire. Bien que l’analogie choisie puisse surprendre, on se souvient que Marie Curie n’avait pas eu le temps de beaucoup tester les risques liés à l’usage de sa machine à rayons, avant de l’embarquer sur le front. En identifiant les fractures dans des blessures complexes, elle a permis de sauver un grand nombre de soldats. Elle a payé par de grandes souffrances sur la fin de sa vie son manque de précaution dans la manipulation des rayonnements qu’elle avait découvert. A priori, cette façon de se jeter dans la recherche-action n’est ni neuve, ni originale, pour des chercheurs. On peut bien sûr se poser la question de la légitimité de l’IHU à pousser ici de façon aussi forte à un test en grandeur nature. Et on voit que la méthode pour se rendre visible a été plutôt originale.

Une tactique de débordement des circuits classiques

Dans une présentation consultable sur YouTube, « Le processus de l’innovation peut-il respecter la règle ? », Didier Raoult exposait sa compréhension des liens entre science et prise de décision. Sa principale observation est que les circuits officiels, qu’il a fréquentés comme expert et président d’université, ne permettent pas une réaction politique rapide à l’acquisition des connaissances. Il en conclut que s’exprimer dans l’espace médiatique directement est le meilleur moyen de rendre les décideurs conscients de certains problèmes : d’ailleurs il a choisi d’écrire abondamment dans des journaux (« de droite » : Le Figaro et Le Point, principalement). Mais apparemment, l’IHU ne s’est pas contenté de développer une compétence pour intervenir dans les médias traditionnels, puisqu’une chaîne de vulgarisation « Nous avons le droit d’être intelligents ! » est disponible depuis plusieurs années. On peut s’y renseigner de façon approfondie sur différentes contagions, comme par exemple le sujet à la mode de la punaise de lit.

Cette théorie et cette compétence de communication directe sont la base de la stratégie de l’IHU : on peut y trouver un aspect un peu « sauvage » ou « guérilla », si on aime la métaphore guerrière. Par le passé, on a connu une situation sanitaire pour laquelle l’Etat français, par l’intermédiaire des médias officiels, ne laissait filtrer qu’un seul discours : la catastrophe de Tchernobyl en 1986, à propos de laquelle le discours du Professeur Pellerin a fait date. Beaucoup ont noté que cet événement avait marqué les consciences et fondait en large part la méfiance croissante du public français vis-à-vis des experts scientifiques institués. C’est donc une situation inédite que nous avons devant les yeux : en passant par les réseaux sociaux, les interprétations scientifiques alternatives ont fini par être visibles pour tous les citoyens et à s’imposer dans un débat public contradictoire en temps réel, pour finalement avoir un impact sur la politique. Bien sûr, on peut espérer que la réputation internationale de Didier Raoult, son Impact Factor et sa compétence pédagogique ont permis que les internautes initialement naïfs s’assurent qu’il ne s’agissait pas d’un pur mystificateur et qu’ils l’ont soutenu sur cette base plus que par opposition à un prétendu « système », auquel il appartient sans conteste possible. On ne pourra voir que plus tard si la confiance envers les scientifiques, très écornée, va sortir grandie de cette controverse.

Une vision optimiste qui donne un sens ?

Les temps sont graves, et c’est bien pour cela qu’il faut réussir à vivre la tristesse sans céder pour autant à la peur. Emprisonnés chez nous, les rares interactions physiques que nous connaissons sont jaugées sur une seule dimension : la dangerosité de la personne que nous croisons, et les risques liés à la forme d’interaction. La chaleur humaine n’a plus sa place : pourrons-nous vivre cette situation longtemps sans dégâts irrémédiables ? Tout ce qui peut accélérer sans grand risque la fin de l’épidémie et du confinement est évidemment une piste intéressante.

Pour en revenir à la personne de Raoult, si on en croit la plupart des interviews qu’il a données, il semble avoir un certain sens de la mission publique, s’intéresser aux souffrances des plus faibles, s’attacher à donner du sens aux signaux qu’il perçoit du monde, et être surtout d’un grand optimisme. Il est convaincant et cohérent dans sa pensée, et j’ose croire qu’il envisage une bonne partie des effets secondaires que peuvent produire l’exposition sauvage de ses résultats : je ne l’imagine pas imprudent par ignorance. N’étant pas sot, il sait d’avance qu’une petite partie des gens se mettront peut-être en danger en faisant de l’auto-médication - mais j’imagine après l’avoir écouté qu’il a déjà un modèle approximatif pour estimer les risques collectifs relatifs. Peut-être gagnerait-il à partager aussi sa vision du passage à l’échelle nationale, avec ses risques évidents, pour assoir une crédibilité à laquelle il semble tenir.

Alors bien sûr, ce billet est aussi un micro-pari : car je risque d’y perdre des amis, farouchement anti-Raoult et qui pourraient me croire « pro ». Pourtant il me semble que je m’intéresse surtout à la dynamique, à mon sens hors du commun, qui ici lie science, média et politique, et à une posture de recherche-action qui a réussi à s’implanter de façon forte dans un monde qui préfère les statistiques. Depuis que je fréquente le monde de la recherche, je n’ai jamais observé un tel processus d’entrée en force de la science dans la décision publique  : cela me semble inouï. Les militants écologistes le savent : de leur soutien aux alertes scientifiques à la traduction en politique, les temporalités sont en général bien plus longues.

J’espère bien sûr que le pari de l’IHU et de ses soutiens se traduira en un progrès pour la santé de tous, et on pourra en juger très rapidement. Mais plus encore, j’espère que nous pourrons en discuter ouvertement par la suite, sur la base des chiffres récoltés chaque jour, des procédures de réactions face à des crises sanitaires à venir, dont nous savons qu’elles prendront des formes de plus en plus surprenantes. J'ai du mal à croire que l'option d'organiser des confinements en attendant des solutions, puisse être pertinente pour anticiper notre futur commun. Enfin, il serait agréable que le débat scientifique français y regagne un peu de vigueur.

 

 

 

 

* L’intuition pourrait se matérialiser dans un petit modèle en posant une question sur le site https://covprehension.org , qui peut proposer des explications de ce type de « passage à l’échelle » mécanique. Ainsi, le traitement n'a pas forcément besoin de guérir tout le monde, ni parfaitement, pour que la dynamique épidémique soit ralentie - cela peut être testé sur le site si vous posez la question....

 

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