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Billet de blog 6 oct. 2015

La médecine générale asphyxiée (3/4) : Flagrant délit de prescription

Entre une consultation au montant non revalorisé et un quotidien de plus en plus mangé par les tâches administratives, sans oublier les pressions exercées par l’Assurance maladie, nos « médecins de famille » s’épuisent. Dès l’université, les étudiants hésitent à choisir cette spécialité. Pour tenter une nouvelle fois de faire entendre le malaise qui gagne leurs rangs, les médecins généralistes sont appelés à la grève depuis hier, lundi.

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Entre une consultation au montant non revalorisé et un quotidien de plus en plus mangé par les tâches administratives, sans oublier les pressions exercées par l’Assurance maladie, nos « médecins de famille » s’épuisent. Dès l’université, les étudiants hésitent à choisir cette spécialité. Pour tenter une nouvelle fois de faire entendre le malaise qui gagne leurs rangs, les médecins généralistes sont appelés à la grève depuis hier, lundi.

(3/4) Face aux pressions statistiques, les médecins tirent la sonnette d’alarme.


« Je mets fin à mon activité sur une note amère. J’adore la médecine générale, j’adore mes patients, j’adore mes collègues, mais je ne peux pas continuer comme ça. » Virginie Thierry, médecin généraliste à Sermaize-les-Bains (51) quittera son cabinet en fin d’année. A 35 ans, au cœur de sa septième année d’une installation libérale « digne d’un conte de fée », elle déplaque (*), dégoûtée par les poursuites lancées contre elle par la Caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) de Reims.

Elle fait partie des nombreux médecins embourbés depuis le début de l’été dans une procédure engagée par leur CPAM, car leurs prescriptions d’indemnités journalières dépassent la moyenne locale établie par la Caisse elle-même.

« Cela fait deux ans maintenant que le nombre de ces dossiers explose, observe Bruno Deloffre, vice-président en charge des dossiers juridiques au syndicat MG-France. C’est violent, les médecins le vivent très mal. » « On déstabilise les médecins honnêtes », renchérit Marcel
Garrigou-Grandchamp, chargé des affaires juridiques à la Fédération des médecins de France (FMF).

Un texte de loi très flou

Un beau jour, une lettre recommandée envoyée sans sommation informe le généraliste que l’Assurance maladie lance à son encontre une procédure visant à réduire les arrêts de travail qu’il prescrit. Le courrier stipule au médecin que sa moyenne d’indemnités journalières est « significativement » supérieure à la moyenne constatée chez les collègues de sa région, à « activité comparable ».

L’écart significatif n’est pas défini. Pas plus que l’activité comparable. Les praticiens s’interrogent : comment peut-on comparer l’activité de deux médecins généralistes ? Sans parler des différences évidentes liées à la zone géographique et à sa situation socio-économique, variable à quelques kilomètres de distance, l’activité même du généraliste semble trop diversifiée pour souffrir comparaison.

Au même endroit, on peut trouver des praticiens qui font beaucoup de gériatrie ou de pédiatrie, des tranches d’âge sans arrêt de travail, et d’autres qui ont une patientèle très ouvrière au corps rapidement abimé par le travail.

Les statistiques face à l’humain

À l’Assurance maladie, on affirme le besoin de contrôler « le bon emploi du denier public ». Le mystère reste entier concernant le mode de comparaison de l’activité et l’écart statistique qui déclenche la volonté d’une Mise sous objectif (MSO). Voire plus.

Le médecin qui refuse la MSO s’expose à la Mise sous accord préalable (MSAP) de ses arrêts de travail, qui l’obligera à rédiger un courrier explicatif pour chacun, afin qu’il soit validé, ou pas, par la Caisse.

Aux attentes chiffrées, les médecins opposent les données humaines qui fondent leurs décisions. « J’ai proposé à la CPAM de faire lire les dossiers pour qu’on discute de la justification des indemnités journalières. Le médecin-conseil m’a répondu qu’il n’avait pas le temps, s’insurge une généraliste de la banlieue grenobloise, la soixantaine dynamique, en pleine procédure. Alors je veux bien qu’on se dispute sur des statistiques, mais que ce soit transparent et honnête pour qu’on puisse répondre ! »

« Nous ne sommes pas des distributeurs d’ordonnance, poursuit-elle. Ce n’est pas nous qui fabriquons des malades dans nos cabinets. Nous essayons au contraire de les traiter ! Il y a une explosion objective des dépressions et des corps qui souffrent du travail. » « On devrait s’excuser de soigner des gens malades », résume Virginie Thierry.

Du courrier à la sanction financière

Comme elles deux, un généraliste des Bouches-du-Rhône a refusé d’être mis sous objectif. Il qualifie de « gag » ces demandes issues de statistiques obscures.

Pour lui, c’est une attaque directe à ses compétences. « On me demande de diminuer la prescription d’indemnités journalières de 11%. Si j’accepte, ça veut dire que je pense que 11% de mes prescriptions sont bidons ! » martèle-t-il.

Pourtant, certains acceptent. Tout est fait pour qu’ils plient : « Faites quelques efforts et tout ira bien » ; « Si vous refusez, ce sera très compliqué pour vous et vos patients ensuite ». Des arguments qualifiés de fallacieux par les syndicats mais qui pèsent, car assénés quand le médecin est mis à mal. « Ensuite, s’ils ne rentrent pas dans le rang dans le temps qui leur est imparti, c’est la sanction financière », avertit Marcel Garrigou-Grandchamp, de la FMF.

Les interrogations sur l’aspect juridique des procédures sont grandes : « Le juge, l’accusation et le bénéficiaire des sanctions sont une seule entité, la CPAM. La défense n’a même pas accès aux pièces qui pourraient lui être utiles, puisque toutes les méthodes statistiques sont gardées secrètes », dénonce Bruno Deloffre.

L’unique recours possible est alors de saisir le Tribunal administratif. Là aussi, tout est fait pour décourager les médecins. La procédure, quand elle est engagée, s’étale sur plusieurs années, coûte des frais d’avocats et n’est pas suspensive des sanctions prises par l’Assurance maladie.

La politique du chiffre

Le piège réside beaucoup dans la politique du chiffre menée dans la santé, qui retombe de plus en plus sur les médecins généralistes libéraux. Car les hôpitaux, eux aussi sous pression, ont réduit leurs propres prescriptions en les envoyant vers les médecins traitants.

Les campagnes anti-indemnités journalières ne sont qu’une partie des contrôles incessants exercés quotidiennement sur les médecins généralistes. « Bientôt, on sera convoqués parce qu’on aura prescrit une boîte de paracétamol de trop », projette le vice-président de MG-France. La liberté de prescription a laissé place au délit supposé de prescription.

« Quand on fait son travail consciencieusement, ces méthodes nous mettent au pilori », estime Virginie Thierry avec une émotion non dissimulable.

La procédure lancée contre elle a eu des répercussions professionnelles, mais aussi personnelles. Son mari et sa fille d’un an et demi ont souffert de la situation. « Je n’ai pas dormi pendant deux mois, j’ai pris un anxiolytique pour la première fois de ma vie parce que je faisais des crises d’angoisse en allant au travail », raconte-t-elle. Malheureusement, elle n’est pas une exception.

Le coup de grâce

Marcel Garrigou-Granchamp et Bruno Deloffre soutiennent des médecins blessés, voire désespérés. Dans un contexte de pressions financières et avec des campagnes médiatiques qui les présentent comme des prescripteurs abusifs, l’Assurance maladie porte parfois le coup de grâce sur eux avec ces procédures.

« Le médecin-conseil m’a dit que j’étais trop sensible, se souvient Virginie Thierry. Quand j’ai dit envisager de partir, j’ai entendu que je faisais du chantage. Il n’y a aucune considération pour les conséquences humaines. »

Comme bien d’autres, elle est convaincue que les actions de ce type ne feront qu’accélérer l’évolution tragique de la démographie en médecine générale libérale. Virginie Thierry quitte elle-même une zone rurale.

« Je me suis demandé si ça valait le coup de continuer de travailler à une heure de route de chez moi, de me lever tous les matins à 5h30 pour ne rentrer qu’à 20h30 et parfois ne pas voir ma fille », dit-elle, ni heureuse ni soulagée de cesser son activité dans quelques semaines. Proche de ses patients, elle redoute le moment où elle le leur annoncera, même si elle a trouvé une consœur pour prendre sa suite.

Si la seule décision possible pour elle a été de partir, d’autres s’interrogent encore. « On est nombreux à penser arrêter. Je ne ferai pas une médecine médiocre, annonce, désabusé, le généraliste des Bouches-du-Rhône qui déborde des statistiques de 11%. Je suis un humaniste avant d’être un médecin et je préfère ne plus exercer si on m’oblige à renoncer à mes convictions. »

Pour autant, aucun médecin ne remet en cause la nécessité de contrôler les pratiques. Ce sont les méthodes des Caisses, jugées agressives, ainsi que l’obligation de coller à des statistiques sans tenir compte des patients, qui posent problème. « C’est la qualité des soins qui est maintenant en danger », conclut Bruno Deloffre. Et les déserts qui avancent.

(*) Néologisme signifiant, pour un médecin, cesser son activité. En référence à la plaque professionnelle alors dévissée.

Lire aussi : (1/4) Une spécialité nécessaire mais délaissée | (2/4) Les annonces sans les moyens | (4/4) Médecin généraliste, interlocuteur de la vie

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