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Billet de blog 20 oct. 2021

Patients, psychologues, médecins : les grands perdants du remboursement psy !

Annoncé dans son discours de clôture aux assises de la santé mentale le 28 septembre par le Président de la République, le remboursement des consultations psychologiques sous la forme d'un forfait psy, incarne une "fausse bonne nouvelle" pour les Français et pour tous les acteurs du dispositif : patients, psychologues et médecins.

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Lors de son discours de clôture aux assises de la santé mentale le 28 septembre, le Président de la République a annoncé le remboursement des consultations chez les psychologues de ville pour toute la population à partir de 3 ans en 2022, sur la base d’un forfait avec une première consultation à 40 euros et les suivantes à 30 euros.

Une majorité de psychologues s’est immédiatement insurgée contre le creuset inacceptable et le modèle de psychologie à deux vitesses que ce conventionnement induit, non seulement au sein de la profession des psychologues mais aussi au sein de leur activité de consultation que le gouvernement propose de compartimenter par pathologies entre des consultations conventionnées et d’autres non conventionnées. Comment les psychologues libéraux pourraient-ils souscrire à une politique de santé publique aussi discriminante, qui leur suggère de tracer une frontière arbitraire entre des consultations conformes aux critères de l’assurance-maladie qui seront remboursées et d’autres « hors clous » qui seront à la charge des patients ? Comment les patients pourraient-ils tolérer un tel désaveu de leurs droits aux soins ?

Sur fond de crise sanitaire, le Président de la République a ainsi livré le 28 septembre, une nouvelle interprétation socio-politique de la lutte de classe et de la « Servitude volontaire » (Christophe Dejours, 1998) des psychologues, dont la clé de voûte repose sur l’argent que gagnent les psychologues, en opposant les « nantis » et les « précaires » devenus les tristes élus de ce dispositif. Face à cette logique qui renvoie dos à dos professionnels et patients, que devient ce droit fondamental du patient inscrit dans la charte du patient hospitalisé : « l’hôpital doit être accessible à tous, en particulier aux personnes démunies et, en cas d’urgence aux personnes sans couverture sociale » ? Or à ce jour, aucune annonce n’a précisé le nombre exact de postes de psychologues créé en renfort dans des centres médico-psychologiques à bout de souffle, l’annonce de 800 postes supplémentaires concernant toutes les catégories professionnelles.

Ainsi le remboursement des consultations chez les psychologues de ville annoncé pour 2022 vise à rassembler les « forfaits psy » (chèques « psy étudiants », dispositifs « Psy enfant ado », « Ecout’émoi »...), expérimentés au cours des derniers mois en lien à la crise sanitaire et à ses conséquences psychologiques dévastatrices pour les Français. Mais à y regarder de plus près, ce dispositif uniformisé apparaît en réalité comme une extension généralisée de l’expérimentation CNAM, qui est en vigueur dans certaines régions (Bouches-du-Rhône, Haute-Garonne et Morbihan) depuis 2018. Les forfaits psy incarnent donc autant de rejetons de l’expérimentation CNAM, distillés au compte- gouttes dans une vaste opération de communication visant à répondre aux préoccupations des Français concernant leur santé dans un contexte anxiogène.

Nous proposons de revenir ici sur l’expérimentation CNAM en cours depuis trois ans, afin d’éclairer les principaux enjeux des annonces présidentielles du 28 septembre. L’expérimentation CNAM s’adresse aux patients âgés de 18 à 60 ans souffrant de troubles dépressifs d’intensité légère à modérée ou de troubles anxieux. Au départ, le médecin généraliste prescrit en première intention un bilan de 45 minutes chez un psychologue libéral adhérant à l’expérimentation CNAM. A l’issue de ce bilan, le psychologue adresse un compte-rendu au médecin généraliste, qui décide alors de prescrire ou non, une à dix séances d’accompagnement psychologique de 30 minutes, sans avance de frais pour le patient et payées 22 euros au psychologue. Si après 10 séances, aucun signe d’amélioration n’est constaté, le patient est orienté vers un psychiatre, puis à nouveau vers son médecin généraliste qui décidera s’il est utile ou non, de prescrire une à dix séances de psychothérapie structurée auprès d’un psychologue adhérant à l’expérimentation CNAM.

Ainsi, si les médecins généralistes ont salué au départ ce dispositif, qui permettait au patient d’accéder à des consultations chez un psychologue libéral adhérant à l’expérimentation, force est de constater qu’ils ont vite déchanté face aux méandres administratifs et aux critères d’éligibilité restrictifs qu’elle imposait. En effet, toute personne souffrant ou ayant souffert d’une pathologie psychiatrique, de comorbidités et/ou d’addictions était d’emblée exclue du dispositif, ainsi que les personnes qui avaient consommé des psychotropes durant les 24 derniers mois ou des benzodiazépines pendant plus de 3 mois au cours des 12 derniers mois.

Ces critères ultra sélectifs n’ont donc pas permis de désengorger les centres médico- psychologiques, où les consultations psychologiques sont gratuites pour les patients mais les délais de rendez-vous longs, faute de moyens suffisants. En outre, l’expérimentation CNAM a abouti dans les faits, à la double exclusion des patients porteurs de pathologies psychiatriques ou d’addictions. Ainsi ces patients, qui peuvent être en situation de précarité, n’arrivaient pas à avoir de rendez-vous auprès d’un(e) psychologue en CMP, faute de place, mais ils se voyaient aussi fermer la porte des psychologues de ville adhérant au dispositif CNAM. La double peine pour ces patients, qui étaient une fois de plus, stigmatisés et abandonnés par les politiques de santé publique.

L’expérimentation CNAM ne s’adresse donc qu’à une catégorie de patients, classée par type et par intensité de troubles. Exit les autres patients et exit la formation psychopathologique des psychologues, qui accompagnent depuis longtemps en institution des formes autrement sévères de pathologies, palliant la pénurie de psychiatres. Cette expérimentation a donc dépossédé le psychologue libéral des responsabilités professionnelles inhérentes à sa pratique, où le patient est au coeur de la prise en charge et les décisions se prennent de concert avec lui. En outre, le renversement de paradigme au coeur de cette expérimentation a bouleversé le cadre des entretiens psychologiques : en déplaçant la demande habituellement portée par le patient liée à une problématique intérieure, vers une demande extérieure portée par le médecin. Celui-ci devient ainsi le principal  "gestionnaire" de l’espace psychothérapeutique classiquement dévolu au patient et que ce dernier co-construit avec le psychologue. Le patient se retrouve ainsi infantilisé et exposé à des ingérences médicales dans ses soins psychologiques. Or la psychothérapie ne peut être prescrite dans la mesure où elle obéit aux lois intimes de la psyché humaine. Prétendre le contraire relève de la supercherie intellectuelle et de l’entreprise de communication, qui traduisent une méconnaissance profonde des réalités cliniques et des pratiques psychothérapeutiques. En ce sens la psychothérapie sur ordonnance relève de mirages démagogiques.

En janvier 2019, la CNAM a repris le contrôle du dispositif, durcissant les conditions d’accès à cette expérimentation, en retirant au médecin généraliste la prescription en première intention du bilan psychologique. La bureaucratie sanitaire était en marche avec des soins qui se sont retrouvés prisonniers du carcan administratif et de ses injonctions paradoxales annihilantes. Ainsi pour obtenir l’accord de la prise en charge psychologique, le médecin généraliste devait au préalable remplir une grille administrative, qu’il adressait au service médical de la CNAM. Celui-ci contrôlait la validité et la conformité des critères d’inclusion pour la prise en charge psychologique. S’ils étaient bien conformes, la CNAM délivrait une attestation de prise en charge que le patient remettait au psychologue. Mais attention, la date de la prescription médicale ne devait pas être antérieure à celle de l’attestation de prise en charge psychologique. Cette complexité administrative a souvent abouti à des situations ubuesques sur le terrain, où le patient se retrouvait ballotté d’un interlocuteur à l’autre, pour cause d’ordonnances non conformes. L’histoire ne dit pas si les consultations médicales supplémentaires donnaient lieu à facturation et prise en charge par l’assurance maladie, ceci étant laissé à la discrétion des professionnels.

L’accès aux consultations psychologiques sous tutelle de la CNAM s’est ainsi changé en un parcours d’obstacles pour tous les acteurs du dispositif, avec à la clé une perte de temps pour les professionnels et le patient, ainsi qu’un retard au début de la prise en charge psychologique pour le patient. La tutelle administrative a ainsi induit une perte de confiance généralisée et une restriction des libertés en cascade. Le médecin généraliste s’est retrouvé sous tutelle de la CNAM, qui lui a retiré sa liberté de prescription, le psychologue a été placé sous la tutelle du médecin, qui le dépossédait de l’indépendance propre à son statut, le psychologue n’étant pas un professionnel de santé paramédical qui travaille sur prescription médicale, alors que le patient se voyait retiré son accès direct au psychologue, ses droits dans les soins se retrouvant encore amputés de ce fait. Patients et professionnels du soin se sont donc retrouvés otage d’un dispositif gestionnaire liberticide, qui asphyxiait les dimensions humaine et thérapeutique du soin.

Aussi au regard de l’expérimentation CNAM en vigueur depuis 3 ans, le forfait psy incarne donc une entrave plus qu’un levier, qui freine l’accès aux soins, la qualité des soins et la relation de confiance au coeur de la relation thérapeutique. Elle apparait comme un cache-misère qui tend à jeter un voile sur le démantèlement de nos structures sanitaires publiques avec la délégation au secteur privé d’une partie des consultations psychologiques historiquement dévolues au service publique. Pourtant ce modèle basé sur une logique de soins à court terme ne risque t-il pas d’aggraver les ruptures dans le parcours de soin et l’errance thérapeutique du patient ? Ce dernier ne risque t-il pas de renoncer aux soins, lassé de courir d’un interlocuteur à l’autre et de devoir retourner à tout bout de champ chez son médecin, surtout s’il n’en a pas un accessible à proximité de chez lui ? En outre, le patient peut être rebuté par la perte de confidentialité inhérente à ce dispositif, le médecin généraliste étant destinataire de compte-rendus psychologiques et les éléments intimes étant désormais voués à siéger aux côtés des radiographies et autres examens contenus dans le Dossier Patient Médicalisé.

Au regard de l’expérimentation CNAM, le remboursement d’un forfait de consultations psychologiques pour toute la population à partir de 3 ans apparaît ainsi comme une « fausse bonne nouvelle » dans ses conditions actuelles. En effet, les critères d’inclusion dans ce nouveau dispositif seront les mêmes que ceux de l’expérimentation CNAM, autrement dit « les troubles dépressifs et anxieux d’intensité légère à modéré » (Mesure 18, dossier de presse des assises de santé mentale). Ce qui laisse entrevoir le parcours d’obstacles qui attend tous les acteurs du dispositif et les écueils décrits précédemment, avec l’exclusion des patients porteurs d’addictions et de pathologies psychiatriques. Tout ceci ne manque pas d’interroger alors que le gouvernement soutient dans le même temps une politique inclusive en faveur du handicap.

Le remboursement des consultations psychologiques se cantonnera donc à une frange restreinte de la population mais aussi de psychologues qui boycottent majoritairement ces forfaits psy. En effet, loin de s’opposer au remboursement de leurs consultations, les psychologues rejettent le modèle actuel du « forfait psy », pour lequel les organisations représentatives de la profession n’ont pas été concertées. En effet, ce forfait induit une déqualification professionnelle, les psychologues se trouvant relégués au rang d’auxiliaires médicaux soumis à une prescription médicale imposée, alors que le titre de psychologue est protégé par la loi de 1985 et délivré suite à l’obtention d’un Master 2 en Sciences humaines. En outre, la sous-tarification proposée avec une séance de 40 minutes rémunérée 30 euros brut, ouvre la voie à une précarisation massive des professionnels, aucun dépassement d’honoraires n’étant possible. Ainsi après déduction des charges la rémunération sera proche du SMIC horaire pour les psychologues ayant un niveau de formation compris entre Bac + 5 et Bac + 8 !

Ainsi les psychologues seront-ils les nouveaux « travailleurs pauvres » du gouvernement Macron ? Une rémunération aussi basse aura un impact sur les conditions de travail des psychologues de ville qui seront obligés d’enchaîner les consultations pour vivre. Or les consultations psychologiques ne peuvent pas être calquées sur le modèle médical dans la mesure où elles ne se réduisent pas à des gestes techniques. La connaissance du fonctionnement psychique du patient, des dynamiques familiales en jeu...demande du temps. La temporalité psychique n’est pas superposable au temps chronométré. Le maintien pour tous les patients de l’accès direct aux consultations psychologiques est donc indispensable pour préserver la qualité des soins psychologiques, leur accessibilité et leur confidentialité.

Enfin il faut préciser que d’autres modèles de remboursement sans prescription, avec tarification appropriée et partenariat des mutuelles existent ou peuvent inspirer, à condition que le Gouvernement se donne les moyens d'innover en ce sens et d'ouvrir enfin les négociations avec les organisations représentatives des psychologues.

Le Collectif Psychologues Citoyens

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