La fermeture des maternités en question

En 40 ans, deux tiers des maternités françaises ont disparus alors que le taux de fécondité se maintient au plus haut niveau européen avec près de 820 000 naissances par an. Quelles motivations entraînent ce mouvement qui semble s’imposer dans le débat publique et dans le discours politique comme inéluctable?

Avant-propos

Une des inquiétudes importantes portée par le mouvement social actuel, de nombreux professionnels de santé et les élus locaux, est la fracture territoriale observée dans l’accès aux services publics. L’exemple des maternités est un cas concret qui interpelle. Mon épouse étant sage-femme, je porte une grande admiration pour son métier ou humanité, engagement, technicité et gestion de l’urgence nécessitent des compétences exceptionnelles que chaque parent peut mesurer lorsqu’elles accompagnent la naissance de leurs enfants. Pourtant, leur profession depuis une quinzaine d’année est menacée, les conditions de travail et de statut dégradés. Ma femme, professionnelle expérimentée et fonctionnaire de la fonction publique hospitalière est en attente de mutation pour suivi de conjoint depuis 3 ans et demi et ne trouve pas de poste en Basse Normandie du fait des politiques de restructuration actuellement en cours qui ont pour conséquence le gèle des embauches et des mutations dans de nombreuses maternités.

Cette situation m’a interpellée et, en tant que simple citoyen, j’ai essayé de comprendre ce paradoxe qui fait que la France, malgré un taux de fécondité qui se maintient au plus haut niveau européen avec près de 820 000 naissances par an, ferme à un rythme soutenu ses maternités. En 40 ans, ce sont deux tiers des maternités qui ont disparus.

J’ai voulu comprendre quelles motivations entraînaient ce mouvement qui semble s’imposer dans le débat publique et dans le discours politique comme inéluctable. En écoutant ou lisant les différentes interventions de Mme la ministre de la Santé, Agnès Buzyn, je retrouve les mêmes éléments de langages, la même doctrine mettant en avant l’impératif de sécurité comme explication de ces fermetures de maternité. En allant un peu plus loin j’ai pu constater que ce discours était calqué pratiquement mot pour mot sur le dernier rapport de la cour des comptes sur la situation des maternités et de la périnatalité en France de 2014. La cour des comptes a pour mission d’évaluer les politiques publiques et adjoint à cette évaluation des préconisations. Ainsi, pour la première fois de ma vie, je me suis attelé à la lecture d’un rapport de la cour des comptes de 76 pages, très riche en informations et fruit d’enquêtes minutieuses réalisées par ces haut-fonctionnaires. Ce qui m’a particulièrement troublé à cette lecture, c’est que tout est abordé dans ce rapport, mais les préconisations et conclusions faites sont extrêmement orientées, à la limite de l’honnêteté intellectuelle… J’ai aussi été surpris par la pauvreté des questions posées sur ce rapport par la commission du Sénat dirigée par M.Jean-Marie VANLERENBERGHE, le 21 janvier 2015.

Ainsi, en tant que simple citoyen, diplômé d’un Master recherche en Histoire contemporaine, professeur certifié d’Histoire-géographie, très attaché au service publique et à ses missions, je vous propose une autre lecture de ce rapport, elle aussi forcément un peu orientée mais avec, pour ma part l’honnêteté de l’admettre dans cet avant-propos.

I. Le mouvement de restructuration des maternités améliorerait la sécurité des patientes et des nouveaux-nés.

Le rapport de la cour des compte rappel l’historique de la politique de restructuration des maternités

engagé depuis 1972 et accéléré depuis «  La publication des décrets du 9 octobre 1998 qui ont établi de nouvelles normes de sécurité et d’organisation de l’offre de soins, un tiers des maternités ayant donc à nouveau fermé en 16 ans ». Il indique que la motivation première de ces politiques étaient l’amélioration de la prise en charge des femmes et des nouveaux nés nécessaire du fait de résultats inquiétants en terme de périnatalité.

La France occupe aujourd’hui le milieu de tableau européen en terme de périnatalité, classement réalisé à partir de différents indicateurs tels que le taux de mortalité néonatale ou encore le taux de mortinatalité (Nombre d’enfants mort-nés après 22 semaines de grossesse et de poids supérieur à 500 g (OMS)). La cour des comptes utilise ce résultat mitigé pour justifier la poursuite de ce mouvement de restructuration alors que dans son rapport, elle indique, concernant le taux de mortalité néonatale qu’il «  a connu une légère baisse depuis 2004 passant de 2,6 ‰ à 2,3 ‰. Toutefois, cette baisse a été moins importante que dans la plupart des autres pays européens, laissant la France au 17e rang européen alors qu’elle occupait auparavant la 6e place ».

Ainsi la politique de restructuration massive des maternités en France n’a pas amélioré les résultats de notre pays en terme de périnatalité, elle les a aggravée.

II. L’endettement des maternités justifierait ce mouvement de restructuration.

Les maternités, à l’instar de nombreux hôpitaux en France, sont endettées. Cette situation explique une partie de la fermeture de celles-ci ou tout du moins les politiques de restrictions budgétaires et de rationalisation du personnel. Or dans son rapport, la cour des comptes nous explique comment l’État a organisé l’endettement de ses maternités lors de la mise en place de la tarification à l’activité en 2005 pour les établissements privés et en 2008 pour les établissements publics,

« Les tarifs arrêtés pour l’obstétrique et la néo-natalité n’ont pas été élaborés sur la base d’une analyse des coûts réellement constatés ni d’une appréciation du niveau considéré comme souhaitable de ces derniers (…) Cette analyse met en évidence que, dans le secteur public et dans le secteur privé non lucratif, les tarifs sont quasiment systématiquement inférieurs aux coûts constatés, parfois dans des proportions importantes. Le tarif de l’accouchement unique sans complication serait inférieur de 1,7 % aux coûts pour les multipares et de 5,1 % pour les primipares. Les tarifs applicables aux nouveau-nés apparaissent inférieurs de 16,6 % aux coûts dans le cas des nouveau-nés sans problème et de 16,9 % dans le cas des nouveau-nés avec autre problème significatif ».

Ainsi, alors que la prise en charge des soins liés à la maternité est à 100 %, l’État fixe lui même des tarifs inférieurs aux coûts engendrés entraînant l’endettement des maternités et justifiant les efforts demandés au personnel et la dégradation des conditions d’accueil et de soin pour les futurs parents. Les maternités privées à but lucratif, constatant cette situation, ont massivement fermé elles aussi depuis cette réforme, faute de rentabilité.

L’État, depuis 2008, a donc organisé l’endettement de ses maternités.

III. Le seuil fatidique des 300 accouchements.

Le décret de 1998 a fixé « un seuil minimal d’activité (...) : les petites maternités réalisant moins de 300 accouchements par an ne peuvent se voir accorder l’autorisation de pratiquer l’obstétrique qu’« à titre dérogatoire lorsque l'éloignement des établissements pratiquant l'obstétrique impose des temps de trajet excessifs à une partie significative de la population ». Ainsi, en dessous de ce seuil, les maternités se voient interdire la pratique des accouchements et transformées en centre de Périnatalité. Ce seuil des 300 accouchements est un levier pour les maternités destiné à faire pression sur les équipes de soignants pour accepter la dégradation de leurs conditions de travail (diminution des effectifs, non respect du travail à temps partiel…). Or comme l’indique le rapport de la cour des comptes dans la note de bas de page 40, si ce seuil a été établi sur le principe selon lequel une activité trop faible ne permet pas aux équipes la pratique nécessaire à la sécurité des soins pour faire face à un incident au cours de l’accouchement, il « ne paraît avoir fait l’objet d’aucune étude spécifique lors de sa fixation ».

Ainsi, ce seuil des 300 accouchements me paraît relever avant tout d’un seuil destiné à réaliser des économies budgétaires à court terme et d’un outils destiné aux équipes de direction des maternités leur permettant de demander des efforts à leur personnel en plaçant une épée de Damoclès avec la menace de fermeture.

IV. Les difficultés de recrutement des médecins justifient la fermeture de maternités.

Le rapport de la cours des comptes pointent les difficultés rencontrées par les petites maternités pour recruter des gynécologues obstétriciens et des anesthésistes. Cette difficulté engendre la fermeture de maternités même lorsqu’elles effectuent plus de 300 accouchements, comme vient de le montrer le cas de la maternité de Bernay dans l’Eure« Nous prenons cette décision parce qu'aujourd'hui, la liste de gardes est insuffisamment robuste. Elle ne repose que sur un seul professionnel et des intérimaires », a déclaré la ministre de la santé Agnès Buzyn.

En dehors de mesures prises concernant le numerus clausus, qui ne pourront avoir d’effets avant une dizaine d’années, les gouvernements successifs ne semblent prendre aucune mesure pour résoudre ce problème. Les mesures d’incitations financières destinées aux gynécologues obstétriciens « les rendant éligibles à une prime de 10 000 € ainsi qu’à un avancement accéléré de deux ans en contrepartie d’un engagement à exercer sur ces postes pendant une durée de cinq années », ne fonctionnent pas, nous révèle le rapport de la cours des compte.

Ainsi, au 1er janvier 2014, sur 4381 gynécologues obstétriques, 1675 exerçaient en tant que libéraux exclusifs, 970 avaient une activité mixte et 1671 exerçaient à l’hôpital. On peut donc constater qu’une grande partie des gynécologues obstétriques n’exercent plus une part des compétences pour lesquels ils ont été formés. Il faut s’interroger sur les raisons de cette situation : pour expliquer le départ de gynécologues obstétriciens des hôpitaux, il faut insister sur les conditions de travail qui leur sont imposées trop contraignantes et éreintantes, leur empêchant de concilier vie personnelle et professionnelle, les obligeant à s’installer à moins de 20 minutes de leur lieu de travail. Les gynécologues aujourd'hui encore investis dans l’hôpital public sont épuisés du fait des économies réalisées sur le personnel (non remplacement, heures supplémentaires non payées-non récupérée, nombre d’heures hebdomadaire trop important...)

Ainsi, si l’incitation financière ne fonctionne pas, pourquoi la contrainte n’a pas été envisagée, si elle remet en cause la liberté d’installation des médecins, elle semble être aujourd’hui un enjeux de santé public. En contre-partie, une réflexion doit être menée avec ces professionnels visant à améliorer considérablement leurs conditions de travail en repensant complètement le système de garde et de planning pour rendre profession vivable. Il paraît en effet incompréhensible que l’on ferme une maternité, entraînant des réaffectations de personnel qui voient leur vie chamboulée, et toute une population privée d’un service public de proximité parce que parmi les 4381 gynécologues obstétriciens, la maternité de Bernay n’a pas réussi à en attirer 2 ?

Enfin, comme le rappelle le rapport de la cours des compte, il semble que la prise en charge du suivi gynécologique et des grossesses soit mal réparti. Un rééquilibrage en fonction des compétences de chacun (gynécologues obstétriciens, gynécologues médicaux et sage-femme libérales) semble nécessaire et permettrait des économies.

V. L’épineuse question des temps d’accès pour venir accoucher.

La fermeture des maternités pose la question des temps de trajets accrus pour une partie de la population, privée de ce service public de proximité. Alors que deux tiers des maternités ont fermé depuis 1972, le rapport de la cours des comptes observe qu’une « stabilité des temps d’accès est confirmée par l’enquête nationale périnatale 2010, dans laquelle les femmes ont estimé leur temps d’accès moyen pour venir accoucher à 19 minutes, 10 % des femmes indiquant un temps d’accès supérieur à 30 minutes (inchangé depuis 2003) » Au delà des difficultés constatées par plusieurs études pour relever précisément ces temps d’accès, cette moyenne, si elle « paraît acceptable » occulte les populations nombreuses situées à plus de 45 minutes d’une maternité, l’argument expliquant qu’on peut continuer à fermer les maternités, et que cela n’a pas d’impact sur l’éloignement est assez scandaleux. En effet, le rapport de la cours des comptes ne compare pas cette donnée avec les données démographiques montrant une accélération du phénomène de métropolisation. Ainsi, entre 2006 et 2011, la population des métropoles a augmenté de 0,8 %, celles des pôles secondaire de 0,1 % quand celle du rural isolé a diminué de 0,1 %. La question relève ici de l’œuf et de la poule. La fermeture des maternités est-elle une conséquence du phénomène de métropolisation ou accélère-t-elle ce processus au même titre que la fermeture de lignes de chemin de fer ou d’écoles ? Une vraie étude d’impact des fermetures de maternité sur la démographie des territoires concernés semble ici nécessaire. Pour prendre l’exemple de la maternité de Marie-Galante, utilisé par le rapport de la cour des comptes, l’INSEE indique « Les prégnantes Marie-Galantaises, qui partent finir leurs grossesses en « Guadeloupe continentale » ne reviennent pas toutes à Marie-Galante après leurs accouchements. Ceci accentue davantage encore l’exode des jeunes adultes ». La question est alors de savoir si nos gouvernants sont favorables à ce processus générateur d’importantes ségrégations sociaux-spatiales ou s’il souhaite en limiter les conséquences ?

Ainsi, une vraie étude d’impact est à mener concernant les conséquences des fermetures des maternités sur la démographie des territoires concernés.

VI. L’impact du temps d’accès aux maternités sur la santé périnatale

La question des risques liés à l’éloignement ne semble pas être une priorité des gouvernements. La première recommandation de la cour des comptes est «  réaliser une enquête épidémiologique pour préciser la relation entre l’éloignement des parturientes des maternités et les résultats de périnatalité » Or, depuis 2014 aucune enquête de grande ampleur n’a été réalisée.

Dans son rapport, la cour des comptes notait tout de même « Selon une étude de l’INSERM, en 2005-2006, 4,3 naissances sur 1 000 avaient eu lieu en dehors d’une maternité. Le risque de naissances en dehors de l’hôpital était plus de deux fois plus élevé pour les femmes vivant à 30 km ou plus de la maternité la plus proche que pour celles vivant à moins de 5 km, cette différence étant encore plus grande pour les femmes qui avaient déjà eu plusieurs accouchements antérieurs. Cette situation justifiait, selon l’INSERM, qu’une attention particulière soit donnée à l’organisation des services de soins dans les régions reculées ». Une enquête « temps d’accès aux maternités Bourguignonnes et indicateurs de santé périnatale » avait été réalisée en 2014 et ne semble pas être prise en compte par les pouvoirs publics. Ses résultats sont sans appel : « Pour des temps supérieurs à 45 minutes, les taux bruts de mortinatalité passent de 0,46 % à 0,86 % et ceux de la mortalité périnatale de 0,64 % à 1,07 % (…) Nos résultats montrent qu’en Bourgogne, la durée du trajet à la maternité la plus proche a un impact sur la santé périnatale »

Ainsi l’État doit prendre ses responsabilités concernant les risques qu’il fait prendre aux femmes des territoires isolés et approfondir les recherches effectuées en Bourgogne.

VII. La solution des « hospitels » pour pallier à l’éloignement.

Madame la ministre fait souvent référence à cette solution préconisée par la cour des comptes celle de « l’hôtel hospitalier ou « hospitel » (...) une structure d’hébergement non médicalisée, située au sein ou à proximité d’un établissement de santé, qui accueille des patients dans le cadre de leurs parcours de soins hospitaliers. Il permet d’éviter une ou plusieurs nuits d’hospitalisation classique non indispensables en amont ou en aval d’une intervention médicale, tout en permettant une prise en charge médicale en cas de besoin ». L’idée serait que les femmes éloignées des maternités passent les deux dernières semaines de grossesse dans ces structures en attendant leur accouchement. La cour des comptes prend l’exemple de Marie-Galante petite île de l’archipel de la Guadeloupe qui a vu sa maternité fermée en 2012. «  Ainsi, le transfert et l’hébergement des parturientes sont organisés au début de la 38ème semaine de la grossesse et sont intégralement pris en charge par l’assurance maternité, sans avance de frais (ainsi que l’hébergement éventuel du conjoint, sous condition de ressources). » Au delà des considérations de sécurité médicale entraînant ce processus, je souhaiterai simplement rappeler l’aspect humain dans cette démarche. Des françaises, parce qu’elles habitent des territoires isolés devraient passer les deux dernières semaines de grossesses, moments inoubliables, d’intimité dans un couple et de stress mémorable, seule dans une chambre d’hôtel ? Je ne vois pas en effet comment les pères travaillant, et les enfants scolarisés pourraient les accompagner. Vous accepteriez cette situation ?

Ainsi, cette option suggérée par la cour des comptes et Mme la ministre de la santé ne me paraît pas humainement acceptable.

 

Conclusion 

Ainsi à travers la lecture critique de ce rapport de la cour des comptes, il m’apparaît que l’évaluation faite de la situation des maternités en France est marquée par une doctrine visant à fermer massivement des maternités par soucis d’économies budgétaires au détriment de la santé des mamans et des nouveaux nés. Aucune mention n’est faite concernant la dégradation des conditions de travail des soignants ou le ressenti des patientes. L’humain semble ici peut important au regard des économies substantielles réalisables. Ce qui est le plus troublant, c’est que les études sérieuses sont citées dans ce rapport mais leur interprétation est extrêmement orientée.

Ainsi, en tant qu’humble citoyen, non professionnel de la santé, soucieux de la chose publique, ce qui me paraît être un devoir, je propose ici d’autres préconisations fruit de ma réflexion et qui mériteraient d’être étudiées au même titre que celles de la cour des comptes. Ces propositions sont elles aussi bien-sûre orientées, prenant en compte avant tout les questions de santé, les conditions de travail des personnels, le vécu de la maternité par les français et l’égalité d’accès aux service publics pour tous les français.

 

1. Reconnaître officiellement que la politique de restructuration du réseau de maternité en France a dégradé les résultats en terme de périnatalité par rapport aux voisins européens.

2. Revaloriser de toute urgence les tarifs des actes concernant la périnatalité et stopper ainsi l’endettement organisé des maternités.

3. Supprimer, faute d’étude sérieuse, le seuil des 300 accouchements, générateurs de stress pour les personnels et « usine à fermer les maternité ». Effectuer de vraies études d’impact auprès des élus, des populations, des soignants et des résultats de périnatalités avant toute fermeture.

4. Faire à nouveau travailler les obstétriciens dans les hôpitaux pour qu’ils exercent la mission pour laquelle ils ont été formés en instaurant un dialogue afin d’améliorer considérablement leurs conditions de travail et en remettant à plat l’organisation des gardes et leur planning.

5. Réaliser une sérieuse étude de l’impact de la fermeture des maternités sur la démographie des territoires concernés et ainsi annoncer clairement quelle position souhaite prendre l’État face au phénomène de métropolisation.

6. Approfondir les travaux réalisés sur l’impact de l’éloignement sur la santé périnatale et reconnaître ces risques.

7. Renoncer définitivement à l’idée des « hospitel », idée qui me paraît assez « inhumaine » et qui crée une vraie inégalité dans le vécue de la maternité chez les français.

 

 

Sources :

 

RAPPORT D´INFORMATION SÉNAT SESSION ORDINAIRE DE 2014-2015

N° 243 Enregistré à la Présidence du Sénat le 21 janvier 2015

FAIT au nom de la commission des affaires sociales (1) sur l'enquête de la Cour des comptes relative aux maternités, Par M. Jean-Marie VANLERENBERGHE, Sénateur.

https://www.senat.fr/rap/r14-243/r14-2431.pdf

 

Temps d'accès aux maternités Bourguignonnes et indicateurs de santé périnatale , Evelyne Combier, Hélène Charreire, Marc Le Vaillant, F. Michaut, C. Ferdynus, Jeanne-Marie Amat-Roze, J.-B. Gouyon, Catherine Quantin et Jennifer Zeitlin , Journal de gestion et d'économie médicales 2013/6 (Vol. 31), pages 348 à 368

https://www.cairn.info/revue-journal-de-gestion-et-d-economie-medicales-2013-6-page-348.htm#

 

Autres sites internets consultés

 

https://syngof.fr/wp-content/uploads/2015/10/2015-Demographie-Gynecologie.pdf

 

https://www.insee.fr/fr/statistiques/3560326

 

https://www.francetvinfo.fr/sante/hopital/maternite-de-bernay-agnes-buzyn-confirme-sa-fermeture_3197353.html

 

Lecture critiques et propositions rédigées par Benjamin COMBES, professeur certifié d’Histoire-Géographie, simple citoyen.

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