Les logiques décrites précédemment ne relèvent pas d’une abstraction théorique. Elles s’incarnent dans des pratiques institutionnelles quotidiennes, souvent banalisées, qui organisent la prise de décision à distance des collectifs soignants. Là où le soin nécessiterait de la concertation, du temps et une élaboration partagée, s’impose une verticalité qui se présente comme technique, médicale ou urgente.
Dans les institutions de santé mentale, cette verticalité s’exerce fréquemment au nom de la compétence ou de la responsabilité médicale. Pourtant, elle tend à disqualifier la parole des équipes soignantes, alors même que celles-ci sont au plus près des patients, de leurs mouvements psychiques et des effets institutionnels du soin. Le collectif est convoqué pour appliquer des décisions, rarement pour les penser.
Une première situation l’illustre de manière éloquente. Une psychiatre travaillant en hôpital de jour sollicite l’hospitalisation rapide d’une patiente en hospitalisation complète. Convaincue de l’urgence de la situation, elle multiplie les appels téléphoniques au cours de la journée auprès de différents psychiatres du service concerné. L’un d’eux exprime une réserve et propose de prendre un temps d’échange avec les équipes soignantes afin d’élaborer collectivement le sens et les modalités de cette hospitalisation. La réponse est sans appel : « ce n’est pas aux équipes de décider ».
Cette phrase, en apparence anodine, condense une conception du pouvoir profondément ancrée dans les institutions de soin. Elle affirme une séparation nette entre ceux qui décident et ceux qui exécutent, et réduit la parole soignante à une fonction subalterne. Le collectif, pourtant indispensable à la clinique institutionnelle, est disqualifié au nom d’une autorité présentée comme légitime et rationnelle.
Une autre situation, tout aussi révélatrice, concerne l’organisation même des services. Une réunion est programmée entre la direction et les médecins psychiatres afin de discuter de la fermeture probable d’un service et de lits d’hospitalisation, dans le but de développer l’hôpital de jour. Ce projet, porté par les médecins et la direction , n’a pas été partagé en amont avec les équipes soignantes directement concernées par la fermeture du service. Là encore, la décision se construit sans ceux qui en subiront les effets cliniques, organisationnels et psychiques.
Ces modes de fonctionnement ne sont pas sans conséquences. En excluant les équipes des espaces de décision, l’institution fragilise le lien collectif et affaiblit sa propre capacité contenante. Les décisions, privées d’élaboration partagée, se transforment en actes imposés, générateurs de tensions, de désengagement et de souffrance professionnelle.
Ce fonctionnement fait écho à la reconnaissance ambivalente des compétences infirmières décrite précédemment. D’un côté, les soignantes sont invitées à assumer davantage de responsabilités cliniques ; de l’autre, elles demeurent exclues des lieux où se pensent les orientations institutionnelles. L’autonomie proclamée se heurte alors à une réalité de pouvoir inchangée, où la verticalité prévaut sur le collectif.
En santé mentale, cette disjonction est particulièrement problématique. Le soin ne peut s’y réduire à une décision technique ou individuelle ; il engage une institution tout entière, dans sa capacité à penser, à contenir et à soutenir la complexité des situations cliniques. Lorsque les équipes sont privées de cette possibilité, ce n’est pas seulement leur parole qui est disqualifiée, mais la fonction soignante de l’institution elle-même qui s’appauvrit.
Un autre élément vient éclairer la manière dont le pouvoir s’exerce aujourd’hui au sein des institutions de soin. Il concerne les modalités mêmes de la décision, et la place — ou l’absence — accordée aux équipes soignantes dans les choix qui engagent pourtant directement leurs pratiques, leurs patients et le sens du travail.
À la suite de l’annonce de cette réunion stratégique portant sur une réorganisation de la clinique, un constat s’est imposé comme je l’ai stipulé plus haut : aucun représentant des différents corps de métiers soignants n’avait été convié à cet espace de réflexion. Ni infirmières, ni aides-soignants, ni psychologues, ni thérapeutes n’étaient invités à participer à une discussion qui engage pourtant directement leurs pratiques, leurs patients et les conditions mêmes du soin.
Lorsque cette absence a été questionnée, une réponse a été formulée : « C’est aussi à vous de vous imposer. »
Cette phrase, en apparence anodine une fois de plus, mérite d’être interrogée. Elle transfère la responsabilité de l’exclusion sur ceux qui la subissent. Elle nie la dissymétrie structurelle du pouvoir institutionnel, et transforme un problème organisationnel en défaut individuel. La parole collective n’est pas refusée frontalement ; elle est disqualifiée par avance, renvoyée à une supposée incapacité à s’affirmer.
Ce type de réponse génère une violence particulière : une violence silencieuse, qui ne se dit pas comme telle, mais qui isole, culpabilise et décourage. Elle produit de la souffrance précisément parce qu’elle empêche toute véritable conflictualité. Il n’y a pas de lieu pour discuter, seulement une injonction à agir seul — ou à partir.
Ce mécanisme n’est pas sans rappeler, sur le plan symbolique, ce que l’on observe dans d’autres formes de violences structurelles. Dans les violences conjugales, la victime se voit encore trop souvent répondre : « Pourquoi restes-tu ? Pourquoi ne pars-tu pas ? » Comme si la responsabilité de la violence pouvait être déplacée sur celle qui la subit.
Il ne s’agit évidemment pas ici de confondre les registres ni les souffrances, mais de souligner une analogie de fonctionnement : le même renversement de la responsabilité, la même invisibilisation du cadre qui produit la violence, la même injonction faite au sujet de se débrouiller seul avec ce qui le dépasse.
Ce parallèle interroge d’autant plus lorsqu’il s’inscrit au cœur même d’une institution de santé mentale. Comment une institution peut-elle prétendre soigner des patients aux prises avec des relations de domination, de silenciation ou de violences psychiques, tout en reproduisant en interne des mécanismes similaires de disqualification de la parole et de concentration du pouvoir ?
À quel moment l’institution accepte-t-elle de se penser elle-même comme objet clinique ?
L’exigence éthique du soin ne peut se limiter à ce qui se passe entre un soignant et un patient. Elle engage nécessairement la manière dont l’institution organise la parole, le pouvoir et la responsabilité. Sans exemplarité institutionnelle, le soin risque de se transformer en discours paradoxal : on invite les sujets à se libérer de ce que l’institution elle-même continue de produire.
Ces modalités de décision verticale ne relèvent pas seulement d’un style managérial ou d’une culture médicale héritée. Elles trouvent aujourd’hui une légitimation nouvelle, particulièrement efficace, dans un mode de gouvernement qui prétend dépasser les rapports de pouvoir : celui du chiffre.
Là où la verticalité pouvait encore être interrogée comme une décision humaine, discutable et située, le recours aux indicateurs, aux tableaux de bord et aux outils d’objectivation permet de déplacer la responsabilité. Le pouvoir ne s’exerce plus seulement depuis une position hiérarchique identifiable ; il se diffuse à travers des normes chiffrées qui semblent s’imposer d’elles-mêmes.
Ce glissement est déterminant. Il transforme des choix institutionnels en nécessités techniques, et rend d’autant plus difficile leur contestation collective. La parole des équipes n’est plus seulement écartée au nom de l’autorité médicale ou de l’urgence clinique ; elle devient superflue face à ce qui est présenté comme objectif, rationnel et mesurable.
C’est ainsi que la gouvernance par les chiffres ne vient pas remplacer la verticalité du pouvoir, mais la renforcer, en la rendant moins visible, moins incarnée et, paradoxalement, plus difficile à penser.