Le malade du XXIe siècle: médecin malgré lui?

Dans un document publié le 22 mars 2012[1], le Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie (Hcaam) appelait des réformes « énergiques » pour sauver la situation financière de l'assurance maladie qui traversait de nouveau une période « extrêmement critique ». Le Hcaam y encourageait en effet une meilleure gestion des maladies chroniques des personnes âgées et l’instauration de « parcours de santé », impliquant un travail collectif des médecins et des infirmières dans la prévention et le traitement des maladies.

Dans un document publié le 22 mars 2012[1], le Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie (Hcaam) appelait des réformes « énergiques » pour sauver la situation financière de l'assurance maladie qui traversait de nouveau une période « extrêmement critique ». Le Hcaam y encourageait en effet une meilleure gestion des maladies chroniques des personnes âgées et l’instauration de « parcours de santé », impliquant un travail collectif des médecins et des infirmières dans la prévention et le traitement des maladies.

Dans un avenir proche, la rémunération des professionnels de santé pourrait donc être adaptée aux nouvelles pratiques de soins (moins de paiements à l'acte et plus de forfaits) et il devrait être proposé aux patients, en particulier ceux souffrant de maladies chroniques, « des offres de services personnalisés de soins » avec des engagements pluripartites (du patient, de l'assurance maladie, des médecins).

On murmurait déjà, depuis longtemps, dans les milieux professionnels du sanitaire, qu’un nouveau modèle économique permettrait de réduire les coûts de santé en rendant le malade acteur de son parcours de soins. Dédié d’abord au suivi des maladies chroniques, ce modèle, le « disease management » venu des Etats-Unis (quelques variantes existent déjà en Allemagne et en Angleterre[2]) préviendrait les complications et permettrait de réduire les dépenses de santé. Avec ce nouveau modèle, concrétisé par le concept de « Medical Home » aux Etats-Unis, le patient est placé au centre d’un dispositif riche et pluridisciplinaire. Entouré d’acteurs de la santé, de l’assurance et du paramédical, il prend une part active dans son parcours de soins (ceci renvoie aux notions d’engagement du patient et de « parcours de soins » prônées par le Hcaam).

Pour cela, il est sensibilisé, formé et accompagné par des professionnels de santé et du paramédical et l’utilisation des Technologies de l’Information et des Télécommunications (T.I.C.) joue un rôle important. Les consultations et les suivis médicaux se font via les T.I.C., le patient diabétique mesurant par exemple son taux de glycémie quotidien et envoyant les données à un serveur géré par un «infirmier télémédecine» qui lui téléphone pour faire le point, si besoin. Le « disease management » viserait également à lutter contre l’absentéisme au travail et à favoriser un meilleur partage des ressources de santé, donc à faire des économies.

Pour renforcer l’efficacité du modèle et afin que le patient joue un rôle actif dans la gestion de sa santé, on peut lui proposer un service personnalisé : le « coaching santé ». En France, ce service arrive à grands pas et l’avis adopté à l’unanimité par les membres du Hcaam le 22 mars dernier devrait encourager sa légitimité et son développement. Certains assureurs proposent déjà à leurs clients un « coaching santé » qui leur permet d’échanger avec des experts médicaux et d’avoir accès à des conseils pour rester en bonne santé. On peut même lire sur un site Internet l’argument suivant : « Vous n'êtes pas malade, mais êtes-vous sûrs d'être en bonne santé? ».

Ce concept séduisant se veut donc rassurant pour le client/patient, il lui donne l’impression d’être pris en charge de façon efficace, qu’on se soucie de lui et en plus, il permettrait d’améliorer le rapport coûts/efficacité des dépenses de santé en diminuant les consultations médicales. Il est néanmoins nécessaire d'attirer l’attention des patients et des assureurs sur quelques points sensibles car ce modèle comporte des limites.

En effet, aujourd’hui, l’éducation thérapeutique réalisée auprès des malades chroniques en France prend en compte la dimension individuelle et sociologique de chaque individu dans le respect de ses atouts et de ses faiblesses. Le glissement de l’éducation thérapeutique et de la prévention tertiaire vers le « disease management », pour des raisons économiques, risque de renforcer la part de responsabilité du patient dans la bonne exécution de son plan de soins et donc d’amener à une éventuelle « sanction » si le parcours de soins n’est pas respecté par le malade.  D’un point de vue éthique, ce partage des responsabilités entre malades et professionnels est critiquable.

Cela risque de creuser un peu plus les inégalités d’accès aux soins et nous incite également à rester vigilants : les malades les plus riches, les mieux informés, sensibilisés, ceux qui auront compris les « codes » de la santé bénéficieront pleinement des avantages du système, laissant les autres, les plus vulnérables, de côté. Les assureurs, même mutualistes, déjà tentés par le concept de l’« assuré responsable », pourraient céder à la tentation de sélectionner les clients les plus « méritants », c’est à dire ceux qui auront déjà compris et assimilé les bonnes pratiques de santé ; ceux qui leur coûteront moins cher en soins.

Il ne faudrait pas non plus que le «coaching  santé » suscite l’augmentation de la demande de soins dans un but unique de développement commercial des réseaux de soins des assureurs. L’argument commercial : « Vous n'êtes pas malade, mais êtes-vous sûrs d'être en bonne santé? » est révélateur. Ces derniers pourraient être tentés d’orienter leurs malades, pour des actions de prévention par exemple, vers leurs propres réseaux de soins dans le but de faire travailler leurs professionnels et de développer leurs établissements. Sans contrôle ni régulation, ces pratiques pourraient augmenter un peu plus les dépenses de l’assurance maladie obligatoire et contraindraient les hôpitaux à ne gérer, au final, que les complications médicales et les fins de vie, c’est à dire les soins les plus coûteux. Les « parcours de santé » prônés par le Hcaam devront être contrôlés et régulés et les dimensions éthique et déontologique devront faire partie de la réflexion.

Enfin, les solutions technologiques en santé devraient, d’après les experts[3], permettre d’automatiser les processus de soins, de pallier les déserts médicaux et les déficiences physiques liées à l’âge et aux diminutions de capacités, grâce aux capteurs, aux solutions domotiques et aux dispositifs médicaux communicants. Si ces technologies possèdent une certaine utilité, elles ont aussi leurs limites. Elles ne doivent pas occulter le manque d’aide humaine auprès des plus fragiles et la crise sanitaire actuelle. Au nom du développement économique et d’une meilleure gestion des soins, les technologies numériques pour la santé et l’autonomie ne doivent pas servir de « cache-misère » à la crise que traverse actuellement le secteur de l’aide à domicile en France.

Au nom de l’efficience de notre système de santé, de la réduction des coûts, de la redynamisation de l’industrie française et des nouvelles pratiques de gestion des soins, nous risquons de creuser un peu plus les inégalités. Il ne s’agit pas de refuser la modernité ni l’évolution indispensable du système de soins et des pratiques de santé mais d’être vigilants. Nous le savons, l’état de santé des individus dépend aussi de leurs conditions matérielles d’existence, de leurs conditions de travail, de leur trajectoire de vie et des ruptures dans ces trajectoires  ; attention donc à ne pas sanctionner, ni culpabiliser encore plus les moins favorisés d’entre-nous.

 


[1] http://www.securite-sociale.fr/IMG/pdf/l_avenir_de_l_assurance_maladie_les_options_du_hcaam.pdf

[2] Morin Ludovic et al., « Modalités d'application du « disease management » concernant l'organisation et la rémunérationdes professionnels aux USA, en Allemagne et en Angleterre : perspectives pour la France », Santé Publique, 2010/5 Vol. 22, p. 581-592.

[3] http://www.assemblee-nationale.fr/documents/resume-rapport-ntic-sante.pdf

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