Hôpital, université: qu'est-ce qu'un «vrai patron»?

Madame la ministre, au moment où la dérégulation, la compétition, et la concurrence ont des effets désastreux sur les plans économiques et financiers, nous pensons qu'il serait temps de revenir à nos valeurs républicaines de liberté, d'égalité des chances, de solidarité et de fraternité.
Madame la ministre, au moment où la dérégulation, la compétition, et la concurrence ont des effets désastreux sur les plans économiques et financiers, nous pensons qu'il serait temps de revenir à nos valeurs républicaines de liberté, d'égalité des chances, de solidarité et de fraternité.

L'évolution des textes concernant l'organisation des hôpitaux, des Centres Hospitaliers et Universitaires, de l'enseignement supérieur et de la recherche, mais aussi de leurs financements, entraînent de nombreuses inquiétudes.

 

 

 

Les députés viennent de voter les treize premiers articles correspondant au titre I, c'est à dire au volet hospitalier, du projet de loi Hôpital, Patients, Santé et Territoires.

Selon vous, Madame BACHELOT, lors de votre présentation devant la Commission des Affaires Sociales le 28 janvier 2009, ce premier chapitre aurait pour objectifs de « réformer et moderniser l'hôpital autour d'un projet médical pour renforcer les missions de service public, et renforcer le dialogue entre l'hôpital, la médecine de ville, et le médico-social ».

Après l'examen de ce texte et des quelques 700 amendements étudiés, l'organisation des hôpitaux est bouleversée et ils évoluent vers la notion « d'établissements de santé ».

 

Jusque dans les années 2000, l'hôpital était organisé en services, sous la responsabilité d'un médecin chef de service assisté d'un cadre de santé, pour l'organisation des soins dans chacune des disciplines. L'hôpital était géré par un Conseil d'Administration, présidé par le Maire de la commune, et il existait un relatif équilibre entre le pouvoir administratif représenté par le directeur et ses adjoints, le pouvoir médical représenté par la Commission Médicale d'Etablissement et son Président élu par les médecins, et le pouvoir syndical représenté au sein du Comité Technique Paritaire. En 1996, est apparue la prise en compte, nécessaire et bienvenue, de l'avis des représentants des usagers, à partir des actions d'associations de malades.

 

De nombreux projets de modification de l'organisation des hôpitaux ont été élaborés, notamment lors des ordonnances de Monsieur JUPPE en 1996, mais c'est à partir de l'automne 2002 que Monsieur Jean-François MATTEI a préparé « la nouvelle gouvernance hospitalière » ainsi qu'un nouveau mode de financement des hôpitaux, la tarification à l'activité, mises en place à partir de 2004, et déclinées dans l'ordonnance du 2 mai 2005.

 

Cette ordonnance modifie profondément l'organisation de l'hôpital : les services, si ils existent encore, sont regroupés en « pôles d'activité ». La question s'est d'emblée posée de savoir si ces pôles d'activité répondaient à une logique médicale et d'organisation des soins, ou si il s'agissait essentiellement d'une logique gestionnaire, d'autant que le responsable médical du pôle devait signer avec le directeur un contrat de pôle, ce dernier lui accordant une délégation de gestion... En fait, à la fin de l'année 2008, si la plupart des hôpitaux se sont réorganisés en pôles d'activité, l'existence de contrats de pôle concerne moins de 50 % des établissements, et la délégation de gestion n'existe pratiquement nulle part.

 

Parallèlement à la mise en place des pôles d'activité, l'ordonnance de mai 2005 modifie de façon importante le pilotage de l'hôpital : il est en effet confié à un « Conseil Exécutif » présidé par le Directeur, qui regroupe à parité des représentants de la Direction et des médecins, le Président de la Commission Médicale en étant le Vice-Président. Les pouvoirs du Conseil Exécutif sont importants mais il existe toujours une Commission Médicale d'Etablissement, un Comité Technique Paritaire, et un Conseil d'Administration qui valide la stratégie, le budget en termes de recettes et de dépenses, et qui reste présidé par le Maire de la ville.

 

Alors que cette « gouvernance MATTEI » n'est pas encore totalement mise en place, le projet de Loi actuel la modifie à nouveau profondément : le Conseil d'Administration est remplacé par un « Conseil de Surveillance », le Conseil Exécutif est remplacé par un « Directoire » dont le Président, le Directeur Général, est érigé en seul « vrai patron » comme l'a souligné et répété le Président de la République... Seul vrai patron au sens « managerial », comme le sont les termes de Directoire et de Conseil de Surveillance.

 

Les rôles de la Commission Médicale d'Etablissement, des représentants des médecins et des personnels soignants sont diminués de façon importante ; ils peuvent se prononcer, ou donner des avis, mais ne sont pas décideurs, même en ce qui concerne le projet médical ou l'affectation d'un médecin.

 

De plus, l'organisation en pôles d'activité risque d'être modifiée par l'existence de rapprochements, possibles et souhaitables, entre différents établissements de santé : la loi incite les hôpitaux à se regrouper en « communautés hospitalières de territoire » au sein d'un territoire de santé pour améliorer la coordination de l'offre de soins. Il pourra ainsi exister des communautés hospitalières de territoire fédérées, fédération entre deux ou plusieurs hôpitaux, des communautés hospitalières de territoire intégrées, véritable fusion entre des hôpitaux, mais aussi la création de « groupements de coopération sanitaire » va être facilitée, notamment entre des hôpitaux et des établissements privés, pour créer de nouveaux établissements de santé.

 

Ces établissements vont signer avec les Agences Régionales de Santé des « contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens » ; en terme d'objectifs certaines activités de soins vont ainsi être quantifiées, avec l'engagement de réaliser tel nombre d'actes chirurgicaux, tel nombre de journées d'hospitalisation dans telle discipline...

 

D'autres activités vont être distinguées comme « missions d'intérêt général », missions de service public, dont certaines vont pouvoir être effectuées par des établissements privés. C'est ainsi qu'apparaissent les « établissements de santé privés d'intérêt collectif », mais aussi des établissements de santé privés à but lucratif auxquels l'Agence Régionale de Santé pourra confier des missions d'intérêt général si elles ne sont pas remplies par les établissements publics.

 

Ce qui soulève le maximum d'opposition, c'est que ces établissements privés ne seront pas obligés de remplir l'ensemble de ces missions ; ils pourront éventuellement les sélectionner ! De nombreux amendements ont tenté de définir l'existence d'un « bloc » de missions d'intérêt général indivisible, associant notamment la permanence des soins (accueil de toutes les urgences), des actions de santé publique et de prévention, l'accueil des patients en situation de précarité... mais tous ces amendements ont été repoussés. La crainte essentielle est que les actes les plus rentables soient privilégiés dans ces établissements au détriment par exemple de la prise en charge des personnes âgées. C'est un point fondamental, d'autant qu'il est en concordance avec l'évolution des financements des établissements de santé.

 

 

 

L'évolution des financements est en effet une autre véritable révolution conceptuelle. Au temps des services hospitaliers, chaque hôpital bénéficiait d'une dotation globale de fonctionnement, qui évoluait parallèlement à l'inflation et à l'évolution des progrès de la médecine.

 

Après le rejet des ordonnances de Monsieur JUPPE qui prévoyaient une maîtrise comptable des dépenses de santé, est apparue la notion de « maîtrise médicalisée » : c'est le « PMSI », Programme Médicalisé des Systèmes d'Information, qui définit l'existence de groupes homogènes de malades et de groupes homogènes de séjours, à partir desquels sont déclinés les tarifs sur lesquels vont porter les remboursements de l'assurance maladie.

 

C'est la « tarification à l'activité », à partir de laquelle évoluent les budgets des hôpitaux. Selon les projets de Monsieur MATTEI, la montée progressive de cette tarification à l'activité devait s'effectuer jusqu'à un maximum de 50 à 70 % du budget ; elle devait permettre aux hôpitaux de valoriser leur surcroît d'activité tout en gardant une enveloppe de 30 à 50 % de dotation pour la réalisation des missions de service public.

 

Contrairement à ce qui était annoncé la tarification à l'activité est passée à 100 % le 1er janvier 2008 et il existe pour 2012 un objectif de convergence entre les tarifs publics et privés.

 

Pour éviter le risque de n'effectuer que les actes les plus rentables au détriment des autres, deux enveloppes budgétaires ont bien été définies, celles des « MIGAC » (Missions d'Intérêt Général et d'Aide à la Contractualisation) et des « MERRI » (Missions d'Enseignement de Recherche, de Référence et d'Innovation), mais ces enveloppes ne cessent de diminuer et correspondent à moins de 15 % des budgets.

 

Une autre difficulté doit être soulignée, l'existence d'une régulation « prix/volume » : l'ensemble des dépenses de santé ne peut s'effectuer que dans une enveloppe constante, « l'ONDAM », Objectif National des Dépenses d'Assurance Maladie, voté chaque année par le Parlement. Depuis 5 ans, avec la tarification à l'activité, l'activité des hôpitaux a augmenté de 15 %, alors que l'ONDAM n'a augmenté que de 10 %... ce sont donc les montants des tarifs qui ont diminué, ce qui explique en partie le déficit des hôpitaux publics, 800 millions d'euros pour l'ensemble des hôpitaux, dont 300 millions pour 29 des 31 CHU.

 

Les demandes exprimées par la Fédération Hospitalière de France, qui regroupe les Directeurs d'hôpitaux et est pourtant un soutien de ce projet de loi, reprennent ces inquiétudes : pour défendre l'excellence des hôpitaux publics et l'égalité d'accès aux soins pour tous, la Fédération Hospitalière de France demande d'arrêter la convergence des tarifs entre hôpitaux publics et cliniques commerciales, d'intégrer dans les tarifs des cliniques les honoraires des médecins, de séparer les deux enveloppes publique et privée de l'ONDAM, et pour les hôpitaux publics de limiter à 50 % du budget le financement par les tarifs, le reste étant financé par des dotations forfaitaires correspondant aux missions d'intérêt général.

 

Après l'évolution de la gouvernance des établissements de santé, et de leurs financements « à l'activité et à la performance » venons en au troisième point d'inquiétude : le rôle et le statut des médecins des hôpitaux.

 

Lorsque l'un d'entre nous a choisi de devenir médecin des hôpitaux en 1984, il s'agissait de l'intérêt de participer à un travail en équipe, pour apporter à l'ensemble des patients, 24 heures sur 24, des soins de qualité ; il s'agissait bien d'effectuer des actes médicaux, en toute indépendance et en pleine responsabilité, en accord avec la déontologie et le serment d'Hippocrate, en accord avec l'humanisme insufflé par nos maîtres, véritables « Patrons », au sens médical du terme, comme Monsieur Jean BERNARD.

 

Une première alerte a eu lieu lorsque le statut de médecins des hôpitaux a été remplacé par celui de « praticien hospitalier » : ce fut le début de la sujétion des médecins par l'administration, qui n'a cessé de s'amplifier avec les modifications de la gouvernance hospitalière, la diminution du rôle de la Commission Médicale d'Etablissement, puis l'apparition insidieuse d'une possibilité d'intéressement financier fonction de l'activité

 

C'est ainsi qu'a été mise en place la possibilité d'une « part complémentaire variable», pour voir apparaître dans le projet de loi actuel, la notion de « cliniciens hospitaliers contractuels » engagés par un établissement pour réaliser des objectifs qualitatifs, mais aussi quantitatifs ! On peut ainsi craindre que certains médecins des hôpitaux ne deviennent de « véritables officiers de santé » voire des « mercenaires »...

 

Sur tous ces aspects, le Conseil National de l'Ordre des Médecins dénonce la centralisation de tous les pouvoirs entre les mains du Directeur, les effets pervers de la tarification à l'activité dans l'accueil des patients, et il a rendu un avis déontologique défavorable au paiement au mérite ou à la performance, qui risque d'aliéner l'indépendance professionnelle des médecins et la relation de confiance avec les patients. Il a ainsi fallu un amendement pour rajouter que l'autorité du Directeur ne s'exerce que dans le respect des règles déontologiques et on peut souligner que la seule obligation faite aux médecins dans cette Loi est de coder les actes qu'ils effectuent.

 

En ce qui concerne les Universités, la Loi « libertés et responsabilités des Universités » du 10 août 2007 réforme également profondément leur gouvernance, mais aussi leur mode de financement.

 

Les pouvoirs du Conseil d'Administration sont plus importants, avec un nombre de membres resserré ; il passe pour la plupart des universités d'une soixantaine à 30 membres : 7 représentants des Professeurs, 7 représentants des Maîtres de Conférence, 5 représentants étudiants, 3 représentants des personnels BIATOS, et 8 personnalités extérieures. Les pouvoirs du Président de l'Université sont renforcés, ce qui se décline actuellement par la parution de décrets d'application, l'une des causes des mouvements actuels : décrets sur la modulation des services des enseignants-chercheurs, décrets sur l'attribution de primes, primes de responsabilité administrative, d'encadrement pédagogique, d'excellence scientifique, qui seraient décidés par le Président, avec une diminution du rôle des sections du Conseil National des Universités.

 

Il faut cependant souligner que le Président est un élu parmi les enseignants-chercheurs, ce qu'il doit impérativement rester pour que ses décisions, ainsi que celles du Conseil d'Administration soient éclairées par des données collégiales, en tenant compte des avis du Conseil des Etudes et de la Vie Universitaire, du Conseil Scientifique, et des instances élues de chacune des composantes de l'Université.

 

Depuis près de deux ans, la plupart des Universités ont été évaluées à deux ou trois reprises par le Ministère et par l'Agence d'Evaluation de la Recherche et de l'Enseigement Supérieur afin de savoir si elles pouvaient accéder à de nouvelles responsabilités, notamment la gestion de l'ensemble de la masse salariale.

 

Cette « autonomie » des Universités, qui reste relative car le contrôle du Recteur Chancelier des Universités subsiste, est stimulante mais elle risque d'entraîner une mise en compétition et en concurrence entre les établissements, d'autant qu'il existe un parallèle avec l'évolution des financements des hôpitaux.

 

Jusqu'alors les Universités disposaient, en plus des salaires des fonctionnaires et du montant du contrat quadriennal, d'une dotation annuelle de fonctionnement allouée par le Ministère de l'Enseignement Supérieur et de la Recherche selon des critères tenant compte du nombre d'étudiants, du nombre d'enseignants-chercheurs et de personnels, de l'ensemble des locaux... ce qui permettait aux établissements de remplir leurs missions de service public, notamment d'offrir une égalité des chances pour l'entrée à l'Université.

 

Depuis janvier 2009, ces critères sont remplacés par un nouveau système, « Sympa », système d'allocation des moyens à la performance et à l'activité, qui tient compte essentiellement de la réussite des étudiants et de la qualité des enseignants-chercheurs publiant.

 

L'activité et la performance sont des critères pertinents mais il faut être attentif à ce que ce mode de financement n'ait pas comme pour les hôpitaux des effets pervers lorsque l'on sait que l'allocation des moyens de chacune des Universités dépendra d'une enveloppe nationale fermée, comme c'est le cas pour la tarification à l'activité des hôpitaux au sein de l'ONDAM. Le risque de mise en concurrence - plutôt qu'en complémentarité - entre les Universités risque d'aboutir à un regroupement en 12 à 15 pôles universitaires.

 

Il pourrait en être de même pour les Centres Hospitaliers et Universitaires, en tenant compte de ce qui a été décrit pour l'hôpital et l'Université. Le Président de la République a confié à Monsieur MARESCAUX Professeur de Chirurgie au CHU de Strasbourg, la mission de proposer un nouveau modèle pour les CHU, considérant qu'il était difficile de mener à bien ses missions de soins, d'enseignement et de recherche. L'Académie de médecine a, au contraire, souligné l'intérêt de mener ces différentes missions au sein d'une équipe coordonnée.

 

Le Chef de l'Etat a par ailleurs souligné qu'il était difficile d'avoir « deux patrons », le Président de l'Université pour les missions d'enseignement et de recherche, le Directeur de l'hôpital pour les missions de soins.

 

Monsieur MARESCAUX doit ainsi établir pour la mi-mars 2009 un bilan de la production scientifique des équipes des CHU, de leurs performances en termes de formation, d'activité de soins, mais aussi une analyse des circuits de financement tenant compte des enveloppes des « missions d'enseignement, de recherche, de référence, et d'innovation », et définissant les conditions d'un partenariat entre les CHU et les industries de santé. Il doit aussi proposer une « amélioration » de la gestion des carrières des médecins hospitalo-universitaires en y intégrant, là aussi, la notion de « contrat » !

 

Un certain nombre de députés de l'opposition, mais aussi de la majorité tel Monsieur Bernard DEBRE, s'inquiètent de ne pas pouvoir discuter devant l'Assemblée Nationale les conclusions de cette commission. Vu la procédure d'urgence utilisée pour la loi Hôpital, Patients, Santé et Territoires, les discussions concernant les CHU pourraient n'avoir lieu que devant le Sénat, et il a été nécessaire que des amendements soient déposés pour que le Doyen de la Faculté de Médecine soit membre de droit du Directoire des CHU.

 

 

 

Madame la Ministre, comme vous l'avez compris, nous avons l'honneur de vous faire part de notre inquiétude devant les modifications proposées, pour l'Hôpital, les CHU, et l'Université.

 

Il existe sans doute des améliorations nécessaires en termes d'organisation, d'évaluation, d'amélioration des performances, mais il ne faut pas en oublier les aspects qualitatifs. Nous sommes favorables à l'idée d'associations, de complémentarités, de synergies, notamment en ce qui concerne les activités de recherche, mais elles ne doivent pas se faire au détriment de l'égalité des chances, au détriment d'un égal accès aux soins et à la connaissance, au détriment de l'aménagement du territoire.

 

Nous vous remercions d'être attentive à ce que les notions d'activité et de performance ne se déclinent pas uniquement en termes quantitatifs, de rentabilité, voire de profits.

 

 

Restant à votre disposition, nous vous prions de croire, Madame la Ministre, à l'assurance de notre très haute considération.

 

 

 

 

Daniel SECHTER

Professeur de Psychiatrie à la Faculté de Médecine de Besançon,

Vice-Président de l'Université de Franche-Comté

 

 

 

Christian MAGNIN-FEYSOT

Président de l'Association des Représentants des Usagers

dans les établissements de santé de Franche-Comté


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