Le Gouvernement lance une vaste consultation concernant le financement de la dépendance des personnes âgées. Un débat souvent confus, car il mélange les besoins de soins et d'accompagnement / assistance, avec la mobilisation des ressources nécessaires au financement de ces besoins.
Bilan de la situation actuelle, offre et financement
Les soins prodigués par des professionnels de Santé, médecins et autres soignants, sont couverts par la SS et les assurances complémentaires. Ce sont principalement des soins ambulatoires à domicile ou en établissement d'hébergement, récurrents et permanents; les soins infirmiers et la kinésithérapie en constituent une part importante.
L'accompagnement et l'assistance ont lieu dans des lieux divers.
Au domicile, se combinent selon le niveau de dépendance, des soins infirmiers délivrés sur prescription médicale par des infirmières et aides soignantes (couverts par la SS), avec des aides à la vie quotidienne fournies par les assistantes de vie et par du personnel de ménage (entièrement à la charge des familles). Si nécessaire, il est possible de faire appel à l'hospitalisation à domicile ou à une équipe ambulatoire de soins palliatifs. La fin de vie à domicile demande la présence d'aidants naturels bénévoles, très « solides », organisés et fortement motivés. Compléter l'aide familiale par des professionnels engage de gros moyens financiers, de l'ordre de 6000€ par mois pour une présence continue de personnel salarié.
Les personnes très dépendantes et souffrant de poly pathologies peuvent être hospitalisées dans des Unités Soins Longue Durée. Un forfait d'hébergement de l'ordre de 100€ par jour est facturé (tarif de l'AP-HP). Ces unités sont progressivement transformées eninstitutions médicosociales disposant d'un encadrement médical et infirmier, les Etablissements d'Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes (EHPAD), les anciennes maisons de retraite médicalisées. Dans les deux cas, la partie soins est prise en charge par la SS.
En EHPAD, les frais d'hébergement sont à la charge de la famille. Dans Paris et dans les grandes villes de Province, des tarifs mensuels de 3000€ sont courants. Ces tarifs peuvent être beaucoup plus chers dans des établissements luxueux qui facturent au delà de 200€ par jour. Les coûts sont moindres dans les EHPAD situés en grande Banlieue ou dans des villes moyennes, mais sont rarement en dessous de 70€ par jour. Au tarif de base, s'ajoute des frais entraînés par la dépendance et l'incontinence.
L'hébergement concerne 670000 personnes âgées. L'analyse des organismes d'hébergement est détaillé dans une étude de la DRES de 2009, basée sur une enquête 2007, téléchargeable sur Internet (Résidents en EHPAD).
Le seul financement public de la dépendance est l'APA (Aide Personnalisée à l’Autonomie). Son montant, fonction du Plan d'aide évalué par les Services Sociaux du Département est plafonné à 1230€ par mois pour une dépendance très lourde. Il se situe entre 500 et 1000€ dans la majorité des cas. L’APA est versée pour le maintien à domicile et, avec un abattement, pour l’hébergement en institution. Le montant de l’aide est fonction du revenu de la personne aidée, avec une très forte progressivité du « ticket modérateur » qui atteint de 90% du montant de l’aide attribuable pour les revenus au delà de 2800€/mois.
Les frais d'hébergement ne peuvent être couvert complètement que par 20% de la population des personnes âgées dépendantes. Le reste à payer après APA constitue une lourde charge qui est prise sur la retraite et sur le capital de la personne dépendante (économies et logement si le dépendant est propriétaire), puis sur les ressources des descendants. Une dépendance longue ruine une famille aux ressources moyennes qui dépense des dizaines de milliers d'euro par an pour assister un aîné.
En cas d'insolvabilité de la personne dépendante et de ses descendants, un dossier d'aide sociale est établi auprès du Département. L'établissement doit être conventionné, avec des tarifs encadrés pour les prestations fournies. L'aide sociale constitue un prêt gagé, avec privilège du Trésor Public, sur l'héritage de la personne bénéficiaire.
Les discours actuels sur le sujet masquent la réalité concrète et douloureuse des problèmes de très nombreuses familles, solidaires autour de leur aîné dépendant. Les difficultés financières sont aggravées par les maladies neurodégénératives, Alzheimer ou Parkinson. Au delà des budgets publics, des frais importants sont supportés par les familles, frais d'hébergement et de service à la personne, mais aussi frais indirects entraînés par la situation (frais de déplacements, pertes de salaires et même abandon d'activité des « aidants naturels »). Une réduction d'impôt sur le revenu de 2500€/an maximum est accordée sur les frais d'hébergement.
Paradoxalement, les organismes d'aide à la dépendance vont mal. En premier lieu, parce que ce marché n'est solvable que sur une faible partie de la population (20% ?). Le système subit les conséquences de la crise économique qui entraîne le rationnement des moyens. Compte tenu des rémunérations possibles, contraintes par des tarifs encadrés, il est difficile de recruter du personnel de qualité. Le management de ces systèmes est parfois médiocre. Il en résulte des dysfonctionnements graves qui affectent la qualité du service. Des dépôts de bilan déciment actuellement les activités de service à la personne.
Le poids croissant de la solidarité familiale devient écrasant dans le cas des maladies neurodégénératives. Trop peu de moyens concrets existent pour soulager le dévouement des aidants naturels, surtout ceux aux revenus modestes. Or, la prévalence de la maladie d'Alzheimer est plus élevée dans les milieux les plus pauvres, comme l'est celle du cancer ou du diabète. Il est aussi probable que le taux de dépendance des personnes âgées est plus élevé (à âge égal) dans les milieux défavorisés, hypothèse qu'il conviendrait de vérifier.
Dernier point du constat : l'opinion publique n'est pas du tout satisfaite des réponses institutionnelles fournies, tant par l'État et le Collectivités que par les opérateurs du secteur privé, non lucratif ou commercial, hospitalier ou médicosocial.
Finalités, valeurs de référence et objectifs d'une réforme du financement de la dépendance des personnes âgées
Il convient de remarquer que les débats publics sur ce thème portent essentiellement sur des modalités de financement (assurance et épargne individuelle versus solidarité collective). Les finalités sont occultées et les objectifs trop rapidement explicités.
La finalité de cette réforme doit être globale : comment assurer à tout citoyen leur fin de vie dans un cadre matériel confortable, situé au mieux pour maintenir les liens familiaux et sociaux, avec des solutions librement choisies par la personne âgée, tant qu'elle dispose de son discernement.
Cette réforme s'inscrit dans une société de plus en plus inégalitaire. Les premières de toutes les inégalités sont l'espérance de vie et l'espérance de vie en bonne santé. En 2003, la canicule a décimé principalement les personnes âgées isolées des populations pauvres. Face à la dépendance, les conséquences des écarts de richesse s'accentuent. Les personnes insolvables sont trop souvent envoyées dans des mouroirs indignes, trop loin de leurs proches. L'augmentation de l'espérance de vie va-t-elle entraîner un retour vers l'hospice ?
Toute réforme du système de financement de la dépendance devrait reposer sur des valeurs qui maintiennent la cohésion sociale. Les valeurs de solidarité sont la référence de notre protection sociale, pour garantir un égal accès au soin et une retraite décente à tous. L'appropriation des richesses par le pouvoir financier et la rente sur les ressources naturelles est le signe de l'abandon des valeurs de solidarité.
Si la solidarité doit répondre aux besoins qu'entraîne la dépendance, deux autres dérives doivent aussi entraîner de fortes résistances :
- Le marché de la dépendance se développe, jouant habilement sur la compassion des familles solvables, prêtes à payer pour le confort de leur ancêtre, qui devient pour le prestataire de service une source de revenu qu'il faut maintenir en vie le plus longtemps possible! Une perspective cynique qu'inspire hélas des cas réels.
- Le marché des soins antivieillissement (anti-aging medecine...) prospère outre Atlantique. Des facettes terrifiantes en découlent pour faire reculer la mort: techniques très onéreuses de réanimation pour maintenir en vie des vieillards déments, cryogénisation des corps, délire sur les biotechnologies pour devenir immortel. Un déni de la mort, or «la mort de la mort est la mort de l'homme» (Robert Redeker).
L'extrême diversité des situations ne facilite pas l'expression d'objectifs. Pour la personne âgée, les principaux facteurs conditionnant la mobilisation de moyens d'accompagnement de la dépendance, assistance à domicile ou hébergement, sont notamment les suivantes:
- Les revenus, retraites et autres revenus financiers,
- Le patrimoine,
- La situation conjugale et familiale,
- La situation sociale (isolement ou existence d'une réseau amical),
- L'état du logement,
- L'adaptation du logement aux contraintes de la dépendance,
- La situation géographique,
- Les offres de service disponibles là où la personne souhaite résider,
- Les pathologies existantes et les soins spécifiques qu'elles impliquent,
- La nature et l'importance des causes de dépendance physique,
- Les capacités de discernement.
Compte tenu du faible nombre de personnes qui peuvent couvrir avec leurs retraites les frais qu'entraîne la dépendance, l'objectif prioritaire est de rendre solvable les 80% de Français dont les revenus ne couvrent pas les frais de dépendance.
D'innombrables sondages confortent que le souhait très majoritaire des personnes vieillissantes est de rester à domicile le plus longtemps possible. Cette solution a été choisie par les pays scandinaves, avec la création d'habitats adaptés aux personnes dépendantes, associé avec les services à domicile intégrant des objectifs de socialisation, même en cas de troubles Alzheimer.
L'extension du maintien à domicile n'est possible qu'avec une adaptation du logement ou un déménagement anticipant un état de dépendance futur (locaux structurellement inadaptables ou mal localisés). Ce point est important à prendre en compte pour respecter la liberté de choix de la personne. Faut-il généraliser les audits d'habitat pour les retraités ?
La conséquence est que l'EHPAD devient un lieu d'accueil de personnes de plus en plus lourdement dépendantes. L'EPHAD se transforme progressivement en lieu de dernier recours, pour des personnes en situation de « démence », un lieu où l'âge d'entrée augmente et où la durée moyenne de séjour a tendance à diminuer.
Dans ce contexte, il est urgent de définir une politique nationale de Prévention des conséquences du Vieillissement. Son objectif est d'établir les conditions pour que les personnes vieillissantes s'approprient les contraintes qu'entraîne leur vieillissement et construisent pour elles-mêmes le mode de vie qui maintiendra le plus longtemps l'autonomie. Il faut passer d'une politique pour les vieux à une politique définie avec les vieux eux-mêmes ! Puis développer et gérer les structures où le lien social, l'estime de soi, les capacités intellectuelles et physiques ne se dégradent pas.
Je conclus ce développement sur les objectifs en évoquant la fin de vie. De manière inconsciente, nous avons basculé dans une situation où il n'y a plus de mort naturelle. Nous vivons beaucoup plus vieux en bonne forme, parce que nous bénéficions de prothèses physiques (cataracte, audiophones, hanches et genoux...) et chimiques (traitements au long court de maladies chroniques...). La maîtrise de la science médicale et des biotechnologies peut nous maintenir en vie au delà du « raisonnable ».
J'émets l'hypothèse que l'humanité entre dans une ère nouvelle. Notre génération a imposé la maîtrise de la fécondité. Elle doit maintenant réfléchir sur la maîtrise de sa propre durée de vie : c'est une dimension jusqu'alors inconnue dans toutes les réflexions philosophiques ou métaphysiques sur la fin de vie, que je pense indispensable d'expliciter dans tout choix politique sur le financement de la dépendance.
Modalités possibles de financement de la dépendance
Nous devons être très prudent dans l'interprétation des coûts moyens ou globaux de la dépendance, qui ignorent la très grande diversité des situations et les frais directs et indirects induits pour les familles. Notamment, faire face à une situation de dépendance de quelques semaines ou de quelques mois n'a pas du tout les mêmes conséquences pour une famille qu'une prise en charge du même niveau de dépendance pendant des années. Chiffrons (modestement) à 3 000€ par mois le coût d'une dépendance forte (GIR 1 et 2), pour la suite de notre développement.
Le financement de la dépendance peut reposer sur trois modes de financement distincts :
- L'épargne
- La solidarité
- L'assurance
L'épargne
Beaucoup de personnes épargnent pour leurs vieux jours, en premier lieu par la cotisation à un système de retraite. Mais l'épargne individuelle ne permet pas de financer pour tous la dépendance, car la retraite moyenne n'est que de 1500€/mois pour un homme, moins de 1000€/mois pour une femme, y compris 240 € de réversion, le minimum vieillesse étant de 710 €/mois.
Le patrimoine est très inégalement réparti. Le patrimoine d'un ouvrier non qualifié est de 9600€, celui d'un cadre sup de 200 000€. La propriété d'un patrimoine accroit considérablement la capacité de financement par l'épargne de la dépendance...pour ceux qui ont pu épargner pendant leur vie active.
Seules les catégories très favorisées peuvent faire face avec leur épargne au coût de la dépendance. Paradoxalement, ce sont ceux qui ont les retraites les plus faibles qui sont contraints de sacrifier leur patrimoine (l'héritage) et de faire appel à la solidarité familiale. Il est difficile d'évaluer avec précision la population concernée, car il y a une autre inconnue : la durée de la dépendance à financer. Les seuls citoyens solvables sont les ménages disposant de plus 3 000€ de retraite par personne. Un effet de seuil qui crée des ruptures.
Il y a trois types de situation :
- Les nantis qui font face en toute circonstances,
- Les plus démunis, qui ne peuvent rien faire que mourir dans la misère,
- La masse des citoyens, pour qui la dépendance importante et longue d'un membre de la famille est une catastrophe financière.
Ce mode de financement condamne à un sort difficile un pourcentage très important des familles ayant une personne âgée dépendante, sans doute au delà de 50% de celles-ci! Cette situation est socialement inacceptable car elle entrainerait une prise en charge à deux vitesses de la dépendance : une assistance à la carte pour les riches, l'hospice pour les pauvres...et les classes moyennes.
La solidarité
Le risque dépendance est couvert par une indemnité qui compense pour tous les coûts de la dépendance, qu'ils soient générés par des prestations d'aide à domicile ou d'hébergement en EHPAD. Cette indemnité se substitue à l'APA.
Les versements effectués seraient fait par des institutions de Sécurité Sociale que financerait l'impôt, de préférence un taux de la CSG qui leur serait affecté. L'ajustement entre le taux de prélèvement et la couverture des coûts se fait sur une période où les principes d'évaluation de l'enveloppe d'indemnisation n'évoluent pas. En effet l'état des personnes âgées est connu ; la nature et le montant des prestations est lui aussi stable. Les dérives peuvent se corriger rapidement.
Le mécanisme de cinquième risque soulève cependant de redoutables problèmes. Pour les soins, il y a un prescripteur : le médecin. Qui serait le prescripteur de l'indemnisation de l'assistance à la prévoyance ? Quelles prestations seront homologuées et à quel tarif ? Quelle liberté de choix sera laissée à la personne dépendante et à sa famille ?
La solidarité devrait porter sur un socle de prestations, modulables selon le niveau de dépendance. Celle-ci est mesurée à partir de critères objectifs, analytiques et globaux, sous la responsabilité de personnels de santé indépendants des organisations d'assistance, qui auraient pour mission l'établissement et le chiffrage des plans d'aide. Ce schéma implique la résolution de multiples problèmes, compte tenu de la complexité des facteurs déterminant les coûts, auxquels il faut associer des objectifs de qualité, délicats à définir.
Dans une société de liberté, il n'est pas possible d'empêcher des choix de personnes pour leur confort individuel. Au delà du socle « solidaire » accessible à tous, pour lequel tout le monde contribue au prorata de ses capacités financières, rien ne doit empêcher que des services complètent librement le financement solidaire.
L'assurance
Le terme assurance est ambiguë : il ne s'agit pas d'une assurance-vie transformée en rente, qui serait une banale forme d'épargne. Ce sont des contrats qui prévoient en cas de dépendance le versement d'une rente, en contre partie du paiement régulier de primes à fonds perdus. Des produits sont déjà proposés par des compagnies commerciales d'assurance, des mutuelles d'assurances et des institutions paritaires de prévoyance. Ils ont un succès limité.
Les règles de l'assurance sont profondément différentes de celles de la solidarité. La prime annuelle est basée sur une évaluation du risque à très long terme, 20 à 50 ans. Une grande incertitude pèse sur ce risque à long terme. Le risque est fonction de l'état de la personne, mais aussi de l'évaluation actuarielle du groupe de personne couvert par la même police. Une très grande différence se crée entre des contrats collectifs et des contrats individuels. Les questionnaires de santé seront exigés à la souscription, source importante d'inégalité de prise en charge du risque dépendance.
Les conditions de déclanchement du payement de la rente pose exactement les mêmes problèmes que dans la couverture par la solidarité. Il devrait être indépendant de l'assureur. Les coûts de gestion sont importants et le risque systémique existe quelque soit les règles imposées pour la gestion des fonds gérés. Chacun paye en fonction de ses besoins et non de ses moyens. Le complément qu'apporte une rente à vie est d'autant plus nécessaire que la retraite est faible. Mais alors moins l'on gagne, plus il est nécessaire d'avoir une couverture importante, donc une prime importante. Ce versement à fond perdu restera inaccessible à beaucoup de salariés modestes, surtout qu'ils devront continuer à payer lorsque leurs ressources ne seront plus que leur faible retraite.
Ce système effectue un prélèvement inégalitaire entre les citoyens : comment pourrait-il être rendu obligatoire ?
Il est intéressant d'illustrer par quelques chiffres cette solution. Pour une assurance individuelle souscrite à un âge de 50 ans, couvrant une rente de 3000€ par mois (100% de la dépendance en cas de dépendance totale), la prime mensuelle serait comprise entre 125€ et 150€ soit 1800€ par an. Sur ce cas limite, elle amputerait 10% du revenu du retraité moyen.
De telles polices d'assurance pourraient également être refusées par les hauts revenus. Dépenser 1800€ par an pour couvrir un risque dont l'effet sera couvert par la retraite, n'est pas un bon choix économique pour un citoyen aisé. Verser à partir de 50 ans une prime de 150€/mois, correspond à l'âge de 80 ans à la couverture totale de 9 années de dépendance et de 23 années à 90 ans, alors que le risque moyen de dépendance est de moins de deux années !
La conclusion est que l'assurance est au mieux une forme de complément individuel à la couverture d'un futur risque de dépendance au grand âge.
Quel choix possible
Si l'on accepte les valeurs, les finalités et les objectifs qui ont été énoncées après le constat sur l'existant, seul le système solidaire répond à ces critères. Il devra constituer un socle commun universel.
Les inégalités de revenus vont inéluctablement entraîner des demandes de service qui iront au delà du socle commun financé pour tous. Ce financement complémentaire viendra d'abord de la retraite et du patrimoine, l'assurance ne constituant qu'un complément.