Ce billet est directement inspiré par la lecture d’un livre iconoclaste et dérangeant : l’ouvrage de Nortin M. Hadler (MD) traduction Fernand Turcotte (MD) Malades d’inquiétude Presses de l’Université de Laval 2010. Le Professeur Hadler, diplômé de Yale et Harvard, est un rhumatologue qui a recherché les preuves scientifiques de l’efficacité de la médecine moderne américaine. Il démontre que la peur de la maladie camoufle le refus du vieillissement et la peur de la mort, qu’il appelle le Complexe de Mathusalem.
Voici quelques extraits de son premier chapitre dont les conclusions découlent de l’épidémiologie sociale.
« Sait-on quand on souhaite mourir ?
Si on le pouvait, choisirait-on le jour de sa mort ?
« Jamais » n’est pas une option, le taux de mortalité est de 100% par personne. « Quand » est une énigme profonde et préoccupante. Mettre fin à ses jours suscite des problèmes éthiques autant que mettre fin à la vie de quelqu’un d’autre. Le fait de prolonger la vie porte aussi son lot de problèmes moraux. Doit-on s’appliquer à prolonger toute vie ou bien seulement celle qu’on estime d’une qualité qui en vaille la peine ? Cela montre que le « quand » contient aussi le « comment se déroule le voyage ».
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Il est évident que la probabilité de devenir octogénaire a augmenté sensiblement au cours du XXème siècle. Il est moins clair que la probabilité que l’on devienne nonagénaire ait augmenté elle aussi. Si peu en fait que le contraste en entraîne plusieurs à se demander si notre espèce ne serait pas dotée d’une longévité déterminée dont la durée serait d’environ 85 ans. Certains ont utilisé l’image d’une garantie ; la garantie expire à 85 ans, au delà de cet âge, la vie étant un boni et bien au delà une anomalie statistique. À moins d’un imprévu, ces faits bien établis ne sont pas susceptibles de changer. Il est possible que la biologie moléculaire puisse modifier la longévité pour notre espèce. Mais ne retenez pas votre souffle, personne d’entre nous verra ce changement et peut-être bien que personne ne le verra jamais.
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Heureux sont les octogénaires contemporains disposant des facultés et des moyens requis pour relever les défis de l’existence, mais le temps finira bien par avoir raison de leurs capacités fonctionnelles. Chaque mois, ils doivent faire face à des jours où ils ne tiennent pas le coup aussi facilement et il arrive qu’ils doivent se résigner à garder leur lit. Il est inexorable que les activités courantes, activités qu’on a toujours tenues pour acquises, deviennent des défis insurmontables. Ils finiront par devenir des vieillards fragiles. C’est en s’appuyant sur une canne qu’ils approcheront du sépulcre de leurs amis. Ils n’ont que faire d’un diagnostic de la maladie d’Alzheimer : ils méritent plutôt l’admiration, la compassion et le soutien de la communauté.
Mince est l’espoir que la science médicale contemporaine permette à plus d’octogénaires d’accéder aux rangs clairsemés des nonagénaires bien portants. Il est toutefois possible de procurer confort et soutien à ces octogénaires pendant la transition menant à la décrépitude et au trépas. L’amitié, l’entourage et l’amour sont des prescriptions aussi défendables que des interventions cliniques et des objectifs de programmes thérapeutiques à la charge des deniers publics. Préconiser autre chose, y compris des mesures destinées à augmenter la longévité au-delà de 85 ans, c’est entretenir des fantasmes d’immortalité...Quand les octogénaires (et plus) commencent à décliner, c’est d’abord parce que la fin approche. Quand survient le décès, c’est parce que leur temps était venu. C’est la vraie cause de la mortalité, peu importe le nombre de maladies qui se disputent le coup de grâce. Tout ce qui compte, c’est que ce passage soit le moins pénible possible. »
L’auteur analyse ensuite de manière très critique un certain nombre de pratiques caractéristiques de la médecine américaine moderne. Il exploite pour cela les études épidémiologiques et statistiques disponibles pour un expert de son niveau.
Trois conclusions principales en émergent :
· Toutes les « bonnes » pratiques qu’il examine n’ont aucun effet sur la durée de vie des patients qui en bénéficient.
· La variable la plus significative pour prédire l’espérance de vie des personnes est leur niveau socio-économiques et leur niveau d’éducation et non la nature des traitements médicaux reçus (parmi ceux examinés).
· La souffrance au travail amplifie les conséquences sur la santé des inégalités économiques et culturelles.
Nortin Hadler n’en condamne pas pour autant la médecine dont il reconnait l’efficacité grandissante si les professionnels de santé en font bon usage. Mais il dénonce avec vigueur l’influence croissante des firmes pharmaceutiques et des compagnies d’assurance, dont le poids financier modèle le système de santé. Il dénonce aussi les dérives managériales des restructurations du système de santé et il juge néfaste les actions pour améliorer l’efficience de hôpitaux par des systèmes de gestion par la qualité.
À contrario, le niveau très élevé des dépenses américaines de santé pourrait être très fortement réduit en conditionnant le remboursement des soins à leur efficacité. En effet les USA consacrent 16% de leur PIB à la Santé (10% en France) avec des résultats très médiocres et des taux d’exclusion aux soins catastrophiques. Et le bougre n’y va pas avec le dos de la cuillère en proposant (page 302) de supprimer tout remboursement de frais médicaux associés aux pratiques suivantes, dont il démontre l’inefficacité dans les chapitres de son ouvrage:
1. Les greffes et pontages des artères coronaires, les angioplasties et les endoprothèses,
2. L’arthroscopie pour la douleur du genou,
3. Toute la chirurgie du mal de dos,
4. Le traitement aux statines pour réduire le taux de cholestérol,
5. Les antidépresseurs de dernière génération pour la dépression situationnellle,
6. Les médicaments pour lutter contre la diminution de densité osseuse,
7. Le dépistage PSA et la prostatectomie radicale,
8. Le dépistage par mammographie,
9. Nombre de traitements de cancers.
Le critère qu’il propose est le NFT, Nombre de Fois qu’il faut Traiter pour sauver une vie qu’il fixe à 20, soit une probabilité de 5% de produire un avantage incontestable pour un traitement.
L’argent public ainsi économisé devrait être attribuer à l’éducation des citoyens américains : c’est en effet la meilleure manière d’améliorer la longévité, de réduire la perte d’autonomie et le nombre d’années de dépendance avant la mort.
Questions aux Professionnels de santé
Le Professeur Nortin Hadler rejoint à bien des égards les thèses que développent le Professeur Peter Whitehouse et Daniel George dans le Mythe de la Maladie d’Alzheimer (http://mythe-alzheimer.over-blog.com/).
Les uns et les autres mettent en cause de manière très radicale le système de santé, manipulé par la conjonction d’intérêt entre, d’une part, les intérêts commerciaux de l’industrie Pharmaceutique et des Compagnies d’Assurance et, d’autre part, des médecins et chercheurs fascinés par leur technique et par leur pouvoir sur la Société.
Je ne suis qu’un Représentant d’Usagers dans le Système de Santé. Je ne revendique aucune légitimité pour évaluer les conclusions du Professeur Hadler. Je souhaite que les critiques des hommes de sciences et des cliniciens renommés que j’ai évoquées, ouvrent un débat serein et approfondi qui conditionne la pertinence des choix à faire pour la Politique de Santé Publique.