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Billet de blog 26 juin 2016

Trop soigner rend malade

Le Dr Jean-Pierre Thierry et Claude Rambaud viennent de publier un ouvrage au titre provocateur « Trop soigner rend malade » Albin Michel 2016. Ils interpellent le monde médical sur la pertinence des soins dans leur base line : « Docteur, est-ce bien nécessaire ? ».

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Aux Etats-Unis, la surmédicalisation inutile est estimée à 30% des dépenses de santé et les auteurs l’évaluent pour la France à 30 milliards d’€ sur un total des dépenses d’assurance maladie de 186 milliards en 2016.

Une vision claire de la statistique.

Depuis deux siècles, les progrès de la médecine sont fulgurants. Conjugués à ceux de l’hygiène, de l’assainissement, des conditions de vie et de travail, notre pays constate une augmentation considérable de la durée de vie que les auteurs attribuent largement à la baisse de mortalité à la naissance et pendant la petite enfance. Leur analyse démonte un certain nombre de conclusions spécieuses et illustre l’impact des maladies chroniques et dégénératives dont la conséquence est la stagnation de l’espérance de vie en bonne santé lorsque la vie s’allonge. Ils affirment que la médicalisation précoce des maladies chroniques est un facteur important de cette situation, une mauvaise stratégie.

Ils présentent ensuite les méthodologies de l’Evidence Based Medecine. Ils définissent les paramètres clé de l’efficacité d’un traitement qui sont des paramètres produits par les analyses mathématiques des résultats d’essais thérapeutiques ou d’observations épidémiologiques. Ceux-ci ne sont pas toujours exploités de manière objective et rationnelle[1]. En particulier les résultats publiés mettent en évidence les avantages relatifs (pourcentages de résultats positifs) dont les valeurs sont beaucoup élevées, donc plus convaincantes que les avantages absolus (balance entre nombre de résultats positifs et négatifs).

L’analyse statistique de la santé construit un modèle global d’une population, dont la mesure de son état de santé n’est pas naturelle. Le modèle conduit à des conclusions pour la population observée et non pour une personne donnée. Ce ne sont pas les résultats statistiques qui sont trompeurs, c’est leur utilisation abusive et partielle par le marketing qui est malhonnête. La présentation méthodologique des auteurs est indispensable à la compréhension de la suite de l’ouvrage qui fournit une analyse passionnante des traitements non pertinents.

Les pièges du dépistage

Notre réalité fait l’objet d’innombrables mesures physiques, chimiques, biologiques et d’images de plus en plus nombreuses de l’intérieur de notre corps. Pour la médecine moderne, à la réalité du corps se substitue une banque de données de mesures et d’images. La normalité est codifiée : que se passe-t-il si un paramètre est anormal. Un traitement préventif peut-être prescrit au delà de seuils. Ces seuils ont un caractère arbitraire. Ils justifient des plans marketing subtil des firmes pharmaceutiques qui influent pour les faire varier dans un sens qui leur est favorable.

L’analogie des mécanismes est extraordinaire et j’emprunte aux auteurs leur analyse sur le cholestérol et le tsunami des statines. Ces molécules qui diminue le taux de cholestérol ont un effet positif sur les personnes ayant déjà eu un infarctus ou un AVC. En particulier pour éviter un deuxième infarctus ou AVC. Ce bon rapport bénéfice/risque en prévention secondaire a été extrapolé sans preuve à la prévention primaire, avec un abaissement du seuil de 2,4 g/l à 2g/l. Le nombre de personne auxquelles les statines sont prescrites explose alors aux USA. Ces molécules deviennent des « block burster » pour les fabricants, alors que le service médical rendu en prévention primaire n’est pas prouvé et que les effets secondaires sont importants. Malgré les recommandations de la Haute Autorité de Santé, 7 millions de Français en prennent tous les jours pour un coût total annuel de 1,2 milliards d’€ et la majorité d’entre eux est en prévention primaire.

Autre cas important, les dépistages du cancer de la prostate et du sein. Pour la prostate, l’usage d’un indicateur d ‘anticorps peu fiable, le PSA, a conduit à de nombreuses interventions intempestives, en particulier chez des hommes vieillissants pour lesquels l’intervention chirurgicale ne se justifiait pas. L’importance des réactions a mis un coup d’arrêt au dépistage systématique. Pour le cancer du sein, le nombre de faux négatif entrainant des interventions dangereuses ou invalidantes est important. La collaboration Cochrane conclu au manque  d’efficacité du dépistage systématique, conclusion reprise par le Swiss Medical Board, organisme indépendant créé par la Fédération des médecins helvétiques (FMH). Les questionnements s’amplifient, la difficulté étant pour les deux cas, prostate et sein,  de substituer au dépistage systématique une observation clinique adaptée pour les personnes à risque.

Les auteurs tirent de leur analyse deux importantes conclusions :

·       La nécessité d’une transparence et d’une disponibilité des données pour tous les essais cliniques. Pour éviter à la fois les conclusions biaisées ou les interprétations erronées beaucoup trop fréquentes.

·       La mise à niveau de l’ensemble des prescripteurs concernant la pertinence de leurs décisions et les avancées de la science et de la technique. Les protocoles de soins obsolètes perdurent de nombreuses années, souvent avec la complicité des patients.

Le dépistage n’est pas la prévention que constitue les actions sur les facteurs déterminants de santé comme mode de vie, exercice physique, alimentation équilibrée et lutte contre les addictions.

Erreurs individuelles et errements collectifs

L’exercice de la médecine demeure un art auquel la science fournit maintenant des outils puissants. La décision cependant repose trop souvent sur un homme, même si des protocoles de concertation collective émergent dans les secteurs délicats. Erreurs de diagnostic, erreurs de prescription, effets iatrogéniques, affections nosocomiales, erreurs chirurgicales sont bien entendu pris en compte dans les efforts d’amélioration de la qualité des soins. L’erreur médicale est maintenant internationalement reconnue comme une cause importante de mortalité prématurée. Pour les auteurs, elles concerneraient en France 60 000 décès par an. Il conviendrait pour moi d’y ajouter les soins inutiles qui constituent, en fin de vie, une obstination déraisonnable aux conséquences parfois très dure pour le malade. C’est particulièrement important pour les personnes de plus de quatre vingt ans qui deviennent victimes du Complexe de Mathusalem[2].

Les errements collectifs ont des conséquences beaucoup plus grave sur la santé de la population. Les auteurs ont choisi de développer le cas du mésusage des antibiotiques. Ils prennent la mesure des risques que constitue l’arrivée des Bactéries multi résistantes (BMR). Tout ceci étant à  la fois un risque sanitaire et environnemental compte tenu des usages abusifs des antibiotiques, incorporés dans l’alimentation des animaux en élevage intensif.

Vers des soins pertinents

La santé est devenue un secteur économique très important, où agissent des industriels puissants et prospères, des financiers avisés et des corporations influentes. La voix des patients est encore bien timide. D’autant que le système transforme les personnes qui ne présentent qu’un risque de maladie, en malades qui doivent recevoir des prescriptions souvent inutiles et qui sont rendues ainsi malades d’inquiétude.

Les conflits d’intérêt sont beaucoup trop importants pour que l’évolution ne repose que sur les professionnels. La lecture de cet ouvrage vous en convaincra.


[1]Les deux indicateurs clés :

·       Le Nombre de Patient à Traiter (NPT) c’est à dire le nombre de patient à traiter pour observer une guérison (amélioration).

·       Le Nombre de Patient à Risque (NPR) est le nombre d’effets secondaires constatés sur le nombre de patients traités.

La balance des risques est établie à partir de ces deux indicateurs. Plus le NPT est faible, plus le traitement est efficace. Plus le NPR est élevé, moins le traitement à d’effets secondaires, ceci dans le cadre de protocoles définis. Dans le cas du traitement d’une sinusite non compliquée, le NPT de 1/18 et le NPR de 1/8 montrent une balance avantage risque négative.

[2] https://blogs.mediapart.fr/daniel-carre/blog/240411/malades-d-inquietude-diagnostic-la-surmedicalisation-le-complexe-de-ma

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