A partir du blocage actuel où aller ?
Le blocage actuel de la répudiation de l'Obamacare par la majorité Républicaine a induit un effet inattendu. Avant l'élection de Novembre dernier la réforme phare de Barack Obama avait plutôt mauvaise réputation. Sans atteindre des sommets de popularité dès que la perspective de sa suppression s'est confirmée son évaluation est devenue positive. Comme si les positions de principe valides dans le débat politique partisan cédaient le pas devant le principe de réalité et la crainte de perdre son assurance même mauvaise. Et pire encore les différents projets avancés par la majorité Républicaine sont carrément rejetés par l'opinion.
Cette popularité relative de l'Obamacare se confirme dans les manifestations répétées contre les parlementaires Républicains. Durant la semaine de congé parlementaire à l'occasion de la fête nationale du 4 Juillet ils seront d'autant plus visés qu'ils devront participer aux cérémonies populaires où les organisations comme MoveOn, Indivisible ou Planned Parenthood mobilisent un maximum de partisans. Les Sénateurs Républicains connus pour être indécis sont particulièrement visés.
Les options actuellement portées par les Républicains ne semblent pas pouvoir leur permettre de sortir de l'impasse. Entre rechercher un improbable compromis entre les extrémistes des baisses d'impôts et du libre marché d'une part et les dits modérés soucieux d'un minimum de pacification politique et faire passer en force un projet impopulaire aucune option ne semble réaliste. A cela s'ajoute l'imprévisibilité du locataire de la Maison-Blanche. On a entendu s'exprimer la tentation de gagner du temps en décidant d'une annulation de l'Obamacare qui pourrait ne prendre effet que plus tard afin de remettre le dossier en chantier. Cela pourrait permettre de nouer le dialogue avec les Démocrates. Plus le temps passe plus la position des Républicains se dégrade, accentue la crise et potentiellement le divorce avec une fraction importante de leur électorat. Le principal lien reste la personne même de Donald Trump qui recueille encore une adhésion importante de la base même si comme l'a bien vu Nate Silver sa position se dégrade lentement mais sûrement.
L'hypothèse d'un système d'assurance santé proche du notre apparaît toujours comme une sorte de monstruosité communiste aux yeux de nombreuses personnes mais progresse dans l'opinion comme le montre une récente étude du Pew Research Center. Il ne faut pas croire qu'il s'agit d'une nouveauté brusquement introduite l'année dernière par Bernie Sanders dans le débat politique. L'idée est là depuis très longtemps et le voisin canadien en a mis en oeuvre sa propre version. Mais que l'idée devienne populaire, voire même majoritaire ne suffira ni à lui offrir une voie royale vers l'adoption ni la possibilité d'une organisation économiquement viable.
Mais de quoi parlons-nous ?
Les différents modèles d'assurance santé dans le monde.
Kevin Drum a opportunément publié un récapitulatif des systèmes existant. Il est expert pour utiliser les sources d'information existantes comme le Bureau du Recensement ou les bases fédérales sur l'économie. Ici il s'est servi des données de l'OCDE qui lui ont fourni les bases de cette typologie.
- Les systèmes "socialistes" : dans ce cas de figure le système de santé est totalement étatisé. Les établissements sont appartiennent à l'état. Les praticiens sont rémunérés comme des fonctionnaires. Le NHS britannique est connu comme l'exemple type d'implémentation de ce modèle.
- Les systèmes à "payeur unique" : connu sous le terme anglophone de "single payer" souvent utilisé indifféremment avec "universal healthcare" ou "public option" dans le débat politique il désigne les systèmes dans lesquels les fournisseurs, établissements et praticiens, sont généralement privés mais rémunérés par une source unique gouvernementale. L'exemple type est le voisin nordique des Etats-Unis d'Amérique, le Canada. La répartition du système canadien fournit un bon appui aux partisans d'une solution de ce type car il fonctionne à la satisfaction des usagers et a permis de maintenir les coûts de santé à un niveau inférieur, en particulier les coûts des médicament.
- Les systèmes à "payeurs multiples" : ce modèle ne diffère du précédent que par la présence de plusieurs payeurs : les pouvoirs publics, des assureurs privés, des fonds dédiés et les patients. Les pays types sont l'Allemagne, la Belgique ou les Pays-Bas. Si les contributions des différents payeurs sont très déséquilibrées à l'avantage du payeur gouvernemental on se rapproche du système précédent. La présence d'instances multiples de prises en charge des assurés (Medicaid, Medicare, assureurs privés au travers de l'Obamacare) fait des Etats-Unis d'Amérique un parfait exemple de système à payeurs multiples. Cette complexité constitue un des casse-têtes actuels qui enchérit les coûts administratifs de la santé.
- Les systèmes privés subventionnés : l'exemple type est la Suisse où vous ne pouvez pas échapper à l'obligation de vous assurer auprès d'une société privée d'assurance qui devient le payeur unique de vos frais médicaux. Ces assureurs peuvent être subventionnées pour assurer un égalité d'accès aux soins pour tous. (Il se trouve que j'ai eu l'occasion de travailler pour l'un d'eux dans le passé).
- Les système privés : quasiment inexistant parmi les pays développés hors des Etats-Unis d'Amérique ce modèle laisse la liberté (de la jungle) aux citoyens, aux fournisseurs de prestations de santé et aux assureurs de passer des contrats.
Le point sur l'assurance-santé universelle.
Une assurance universelle géré par l'état fédéral aurait des avantages clair. Le système actuel de financement est extrêmement complexe, les circuits de paiement des prestation multiples et compliqués (Patients, assureurs, Medicaid, Medicaid et d'autres). Des coûts administratifs exorbitants en découlent de près de 30 pour cent. Le canada qui n'est pas le meilleur élève de la classe suit avec 16 pour cent. La simplification à un seul acteur allégerait l'addition. Les prestataires actuels, assureurs privés pour l'essentiel, ne sont pas motivés à baisser ces coùts qui leur rapportent. De plus les groupes financiers auxquels appartiennent les assureurs investissent de plus en plus dans les prestataires de santé. Ils gagnent donc sur les deux tableaux en intégrant la filière (il se passe des choses similaires en France). La négociation avec les fournisseurs de prestations, de matériels et de médicaments diminuerait également les dépenses. La différence de prix des médicaments avec le Canada illustre la carence actuelle de négociation. L'importation de médicaments depuis le Canada fait d'ailleurs partie des propositions immédiates de certains candidats Démocrates. Evidemment plus ou moins de délégation et de partage de juridiction avec les états serait nécessaire. Cela permettrait même aux états plus riches ou plus généreux de fournir de meilleurs services.
Si le projet actuel et réel des Républicain plonge dans les profondeurs des sondages avec entre 17 et 12 pour cent d'opinions favorables l'idée d'un système unique géré par l'état et financé par l'impôt ("single payer") recueille une approbation de 60 pour cent. Ceci n'est pas pour l'instant un projet concret au niveau fédéral. De ce fait évidemment les deux scores ne sont pas comparables mais ils indiquent la possibilité de l' ouverture d'une offensive politique sur ce thème.
Actuellement plusieurs propositions de lois sont en cours dans des états.
La plus connue est celle de la Californie (SB562) qui vient d'être retoquée par les autorités Démocrates de l'état. Anthony Rendon, speaker de l'Assemblée a porté le coup de grâce mais le gouveneur Jerry Brown s'est publiquement prononcé contre. Il est vrai que les conditions de réalisation effective ne semblent pas réunies. Les calculs prévisionnels estiment le coup à 400 milliards de dollars dont la moitié sont de nouvelles dépenses. Les 200 milliards restant peuvent sans doute être réduits à environ 133 par les économies inhérentes au système. Il reste deux obstacles majeurs. Ceci repose sur l'utilisation des fonds fédéraux (Medicare en particulier) et nécessite l'accord de Washington, politiquement douteux. Par ailleurs une disposition spécifiquement californienne (Prop 98) obligerait à un vote de la population et impose de trouver le double de la somme nécessaire car le principe est que tout financement de l'état soit au moins consacré à 40 pour cent à l'éducation. Le débat sur la faisabilité comptable fait rage au sein même de la gauche. En fait le problème de fond est politique et ni technique ni budgétaire.
Une proposition est cours dans l'état de New-York.
Une autre dans le Massachusetts. Cet état a fait une expérience quatre ans avant même l'Obamacare, sous le gouvernorat de Mitt Romney. Cette avance permet d'ailleurs de disposer de statistiques sur les effets positifs de l'assurance santé sur le bien-être de la population et par exemple sur la mortalité.
Un parlementaire du New-Jersey a déposé un projet à l'Assemblée de l'état.
Et des projets divers existent dans différents tiroirs à l'échelle nationale. D'autres vont être déposés au Sénat ou la Chambre des Représentats. Avec les stratégies en cours du côté gauche de la société voici de quoi alimenter un autre billet.