Réforme de l'hôpital: faire le pari de la solidarité et de la confiance

« La marchandisation dérégulée des systèmes de santé les rend très inefficaces et très coûteux ; elle accentue les inégalités et conduit à des soins de qualité médiocre, voire parfois dangereux», concluait l'OMS

« La marchandisation dérégulée des systèmes de santé les rend très inefficaces et très coûteux ; elle accentue les inégalités et conduit à des soins de qualité médiocre, voire parfois dangereux», concluait l'OMS dans son rapport 2008 sur la santé. Tirons-en les conclusions pour la réforme de l'hôpital, argumente Frédéric Pierru, sociologue (CNRS) de la santé.


Le 28 avril a vu la convergence de la lutte pour la défense de l'hôpital public et de celle pour la défense de l'université et de l'enseignement supérieur. Contrairement à ce qui a été affirmé par les zélateurs des deux réformes, il ne s'agit en aucune façon du rapprochement purement tactique de « corporatismes » et d'« archaïsmes ». Au contraire, la rencontre de ces deux causes repose sur une logique politique profonde : la réaction à l'offensive d'envergure que mène la logique gestionnaire dans les univers professionnels. Rappelons qu'il y trois manières d'organiser les activités humaines : la bureaucratie, la profession et le marché. La bureaucratie, d'abord, est le règne de la hiérarchie et de la règle générale et impersonnelle ; le marché, ensuite, est l'univers de la concurrence, de l'intérêt individuel et de la recherche du profit ; la profession, enfin, est fondée sur les principes de la collégialité, de l'autonomie, de l'autorégulation et du monopole

L'édification et l'essor de l'Etat providence ont scellé l'alliance du bureaucrate et du professionnel contre le marchand : un financement massivement public, un accès universel, des professionnels bénéficiant d'une grande autonomie dans leur activité quotidienne. La clé de cette alliance était la confiance dans l'expertise et la déontologie professionnelles. C'est ainsi que l'hôpital a été longtemps conceptualisé dans la sociologie des organisations comme une « bureaucratie professionnelle » : deux lignes hiérarchiques, médicale et administrative, y coexistaient et respectaient leurs territoires et attributions respectifs. Loin de s'opposer, elles avaient plutôt tendance à faire alliance pour obtenir des rallonges budgétaires ou des dérogations aux indices de la carte sanitaire de la part de la tutelle administrative. Ce constat valait aussi pour d'autres services publics professionnalisés comme l'école, l'université ou la recherche.

On comprend alors que l'offensive en cours contre l'Etat social soit aussi une offensive contre le professionnalisme, menée en l'occurrence par la « nouvelle gestion publique », mouvement intellectuel et politique parti des pays anglo-saxons dans les années 1980 et qui prétend soumettre la sphère publique au principe de la concurrence et y introduire les méthodes de gestion de l'industrie. L'alliance s'est renversée : le bureaucrate est désormais allié au marchand contre le professionnel, afin de faire prévaloir des objectifs partiellement compatibles, sinon contradictoires : maîtriser les coûts, promouvoir l' « efficience », améliorer la « qualité » des soins, améliorer la « réactivité » du service public, etc. Cette nouvelle alliance, qui affirme haut et fort sa volonté d'être jugée selon une logique de résultats, a-t-elle tenu ses promesses ?

Faisons donc un peu d'evidence based policy dont nos réformateurs nationaux et européens se gargarisent tant. La conclusion des experts de l'OMS dans leur très officiel rapport sur la santé 2008 nous met sur une bonne piste : « La marchandisation dérégulée des systèmes de santé les rend très inefficaces et très coûteux ; elle accentue les inégalités et conduit à des soins de qualité médiocre, voire parfois dangereux. » Déjà, en 2004, l'OCDE, organisation pas vraiment composée d'experts de gauche, émettait de sérieux doutes sur les réformes qui sont actuellement menées partout en Europe. Si donc l'on fait un bilan de l'abondante littérature scientifique internationale sur la réforme des systèmes de santé, quels résultats solides et incontestables obtenons-nous ?

En premier lieu, les pays les plus performants sont ceux où le financement, l'offre de soins et la régulation sont assurés par le secteur public. A l'inverse, les pays les moins performants sont ceux où le secteur privé assure ces trois fonctions (cas américain).

Le financement privé des dépenses de santé, ensuite, est à la fois socialement régressif, médicalement contreproductif (phénomènes de renoncement à des soins pourtant utiles) et, le comble, incapable de maîtriser la dépense globale. La voie qui consiste à élargir la part du financement privé (tickets modérateurs, franchises, forfaits hospitaliers, etc.) au nom de la « responsabilisation » des assurés sociaux ou à mettre en concurrence l'assurance maladie avec les assurances privées est une impasse sanitaire, sociale, économique. Ce résultat, solidement documenté, ne souffre aucune contestation.

Les évaluations réfutent l'idée selon laquelle la recherche du profit inciterait les établissements à aller vers une plus grande « performance ». Il n' y a aucune preuve de la meilleure performance des établissements à but lucratif, au contraire. Tant du point de vue de l'efficacité, de l'accessibilité, de la réactivité et de la qualité des soins que de la productivité, les structures hospitalières à but lucratif font moins bien que les structures publiques ou privées à but non lucratif. En fait, les établissements à but lucratif ne sont les plus performants que sur le seul critère de la rentabilité. Encore faut-il préciser immédiatement que cette rentabilité n'est pas obtenue par un surcroît de productivité mais par des charges plus élevées imposées aux patients et, surtout, que cette rentabilité supérieure ne profite qu'aux actionnaires/propriétaires(1).

Les réformes gestionnaires ont débouché partout sur l'inflation coûteuse de la technostructure chargée de standardiser et d'encadrer les pratiques professionnelles. Ainsi, par exemple, afin d'éviter que la tarification à l'activité n'incite les acteurs hospitaliers à sélectionner les malades ou à dégrader la qualité des soins qu'ils dispensent, il a fallu mettre en place de nouveaux contrôles et évaluations... dont le coût a absorbé les hypothétiques économies réalisées grâce à la T2A. Ce constat vaut aussi pour l'incitation à augmenter artificiellement l'activité de l'établissement sur les créneaux rentables et à délaisser les soins les moins valorisés par la tarification à l'activité(2). Bref, il se pourrait que l'incontinence gestionnaire, dont le ressort est la méfiance profonde que le gestionnaire nourrit à l'endroit du professionnel, ne passe pas la rampe de l'évaluation coûts/bénéfices des économistes...

La convergence tarifaire public/privé n'a aucun fondement empirique et théorique ; les différences de coût entre public et privé, souvent évoquées pour justifier le transfert d'activités du public vers le privé, doivent être interprétées avec beaucoup de précaution. Les meilleurs spécialistes des modes de financement des hôpitaux réfutent l'hypothèse selon laquelle ces différences de coûts reflèteraient des différences d'efficacité et de productivité.

Finalement, l'ampleur de la déviation des termes du débat public par rapport à ces acquis de la recherche, dont on a donné ici seulement quelques exemples, est une bonne mesure de l'efficacité des stratégies de lobbying des intérêts privés auprès des décideurs publics et de l'emprise de l'idéologie gestionnaire.

Pour résumer, en quelques mots plus généraux, les principaux résultats de l'evidence based policy, on peut dire la chose suivante : dans la santé, comme dans les autres univers professionnels, il n'y a aucune échappatoire à ce double pari que l'utilitarisme borné de nos réformateurs pousse à refuser : le pari de la solidarité ; le pari de la confiance. Il est grand temps pour celles et ceux qui se font les hérauts de la prise de risque qu'ils se départissent de leur autisme gestionnaire et qu'ils montrent enfin l'exemple !

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1. Cf. par exemple, en langue française, Lamarche (P.A.), Trigub-Clover (A.), « La propriété privée des organisations de santé : quels effets sur les services ? », dans Bélan (F.) et al. (dir.), Le privé dans la santé. Les discours et les faits, Montréal, Presses de l’Université de Montréal, 2008.
2. Pour plus de détails, lire Or (Z.), Renaud (Th.), Principes et enjeux de la tarification à l’activité. Enseignements de la théorie et des expériences étrangères, Document de travail de l’Irdes, n° 23, mars 2009.

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