Alors que les juges sont sollicités pour évaluer les responsabilités nous assistons à des revirements étonnants comme la récente plaidoirie de Nathalie Carrère, l'avocate des laboratoires SERVIER, pointant les médecins ayant prescrit du BENFLUOREX en dehors de l'AMM (*), entendez pour faire maigrir, comme si le laboratoire ignorait cette utilisation détournée évaluée à 77% du total des prescriptions selon une récente étude de l'AFSSAPS (**) !
En cas d’usage «...non prévu dans les indications réglementaires...» a-t-elle déclaré, c'est le médecin prescripteur qui est 100% responsable. «...On ne saurait en effet retenir la responsabilité du fabricant pour l’utilisation détournée d’un produit...», dit-elle également, alors que le médecin qui a prescrit en dehors de l'AMM «...a commis une faute en lien causal avec le dommage...».
Heureusement Sophie Verney-Caillat est venue nous rappeler sur le blog « rue89 » cette publicité de SERVIER dans une revue de diététique, datant des années 80, pour la prescription du MEDIATOR chez le patient «polysurchargé». Il s'agit d'une publicité jouant sur les mots alors qu'elle est interdite en dehors de l'AMM, ce «polysurchargé» n'est-il pas un patient pléthorique, voire en surpoids ou du moins présentant un syndrome métabolique comme nous le définirions aujourd'hui ?
Quel revirement par rapport aux propos du porte-parole du groupe, Lucy Vincent dans LE FIGARO du 20 juillet 2011 qui réagissait à l'article de Libération: « Servier s’attaque aux médecins »: « Nous n’avons pas du tout l’intention d’attaquer les médecins. Et nous avons même spécifiquement précisé, au moment de la constitution du Fonds d’indemnisation, que nous prendrions également en compte les dossiers des patients qui ont consommé le médicament prescrit hors AMM »
Le fait de prescrire hors AMM est-il une faute pour le médecin ?
Certainement non, la principale contrainte est d'ordre administratif, imposant au médecin la mention «NR» sur les ordonnances indiquant aux organismes sociaux que la prescription ne doit pas être prise en charge, mais sur le plan médico-légal le médecin ne doit tenir compte que du rapport bénéfice/risque en fonction des données de la science, encore faut-il que les risques soient clairement connus ! Il pourrait même lui être reproché de ne pas avoir prescrit un médicament efficace, y compris hors AMM, ce qui aurait été une perte de chance pour un patient.
Dans le cadre du MEDIATOR, le bénéfice était de traiter le syndrome métabolique en faisant maigrir les patients ce qui permettait de faire baisser leur risque cardio-vasculaire, avec à la clé moins d'IDM et d'AVC (1); et le risque a longtemps été méconnu des médecins alors que le laboratoire lui ne pouvait l'ignorer, en effet:
Dans les années 70 le lien entre médicaments coupe-faim et HTAP (2) avait été évoqué en Allemagne et en Autriche chez des patientes qui avaient pris un médicament pour maigrir, l'AMINOREX; il a été rapidement retiré du marché mettant fin à cette épidémie.
En 1990 à l'Hôpital Antoine Béclère dans le service spécialisé, il y avait des patients présentant des HTAP en relation avec la consommation de médicaments coupe-faim (20 à 30% des cas) ; les premières publications scientifiques remontent à 1980, année de la 1è modification de l'AMM du MEDIATOR:
1980 : modification de l’AMM du Médiator® (suppression de l’indication athérosclérose)
1987 : modification de l’AMM du Médiator® (suppression de l’indication hypertriglycéridémie)
Les Amphétamines ont une action coupe-faim mais induisent une addiction; le laboratoire SERVIER va donc modifier la molécule en rajoutant des atomes de Fluor pour conserver l’action coupe-faim sans induire l’addiction, cela va donner naissance à une série de molécules :
> FENFLURAMINE (PONDERAL®)
> DEXFENFLURAMINE (ISOMERIDE®)
> BENFLUOREX (MEDIATOR®)
1995, les anorexigènes sont interdits en France dans les préparations magistrales, mais le MEDIATOR reste...
ISOMERIDE & MEDIATOR à la dégradation dans l'organisme sont à l’origine d’un métabolite commun, la NORFENFLURAMINE responsable de la toxicité, mais les médecins prescripteurs ne seront pas mis en garde à ce sujet.
L’ISOMERIDE® sera consommé par 7 à 10 millions de français, essentiellement des françaises et en 1996 le Pr Lucien Abenhaïm sera à l'origine d'une grande étude qui va prouver la relation entre la consommation d’ISOMERIDE® et la survenue d’HTAP. Cette même année le médicament est admis à la FDA (3) (les USA ont de gros problèmes de santé publique avec les patients en surcharge pondérale, on en revient avec ce que je disais plus haut, le syndrome métabolique et le rapport bénéfice/risque), mais en une année d’utilisation vont découvrir les effets secondaires au niveau des valves cardiaques.
1997 est donc l’arrêt de la commercialisation des Fenfluramines dans le monde mais le MEDIATOR continue son chemin en France.
Le rôle toxique de son métabolite, la Norfenfluramine est formellement mis en évidence par les médecins américains en 2000 (responsable de 10% des valvulopathies) : le métabolite se fixe sur les récepteurs de la Sérotonine des valves ce qui abouti à leur fibrose et épaississement d’où des insuffisances aortiques, mitrales, tricuspidiennes et pulmonaires.
Le MEDIATOR sera retiré en FRANCE en novembre 2009, et à la date de son retrait le dictionnaire VIDAL qui est la référence de la pharmacopée en France ne mentionnait pas les effets secondaires cardiaques, pourtant l'AFSSAPS avait entrepris une vaste réforme depuis 1976 en mettant en place diverses commissions dont la première devait contrôler justement les dictionnaires des médicaments !
1976 : commission de contrôle du dictionnaire des médicaments
1978 : commission d’AMM
1979 : commission de pharmacovigilance.
Quand aujourd'hui certains pointent les carences de la pharmacovigilance française il leur est répondu que l'AFSSAPS est certes la « police » du médicament mais pas de son usage ni de sa sécurité !
L'agence a pourtant semble-t-il tiré les leçons de son silence dans l'affaire du MEDIATOR puisqu'elle vient de prévenir les médecins par une alerte des risques du mésusage du TOPIRAMATE (EPITOMAX®) comme amaigrissant.
Alors qui est responsable ?
Le Laboratoire, au premier plan bien entendu, qui ne pouvait ignorer que les molécules qu'il fabriquait et qui avaient une forte parenté se dégradaient en un même métabolite et la commercialisation du BENFLUOREX aurait du être stoppée en même temps que les FENFLURAMINES (PONDERAL® ET ISOMERIDE®)
L'état qui n'a pas assuré son rôle de surveillance et d'alerte
Les médecins, enfin à partir du moment où les données de la science les alertaient sur un risque qui pouvait devenir supérieur au bénéfice du traitement de l'obésité; la revue PRESCRIRE a consacré un article sur le BENFLUOREX en 2006 (La revue Prescrire 15 juin 2006 / Rev Prescrire 2006 ; 26 (273) : 427.)
Il va revenir aux juges et experts d'attribuer la part de chacun,
> l'Etat a créé le fond d'indemnisation et aura tendance à penser qu'il a fait sa part, et par le biais de déclarations vient au secours des médecins dont l'électorat lui est traditionnellement favorable dans la perspective des élections; la tentation est pourtant grande de les faire participer, ils ont une RCP (4) et sont solvables (voir précédent article).
> Le laboratoire, fait vote-face, devant la perspective d'une note salée, et son avocat charge lourdement les médecins.
> Les juges devront examiner avec soins les dossiers et leur historique, la responsabilité des médecins prescripteurs dépendant du calendrier et des données de la science accessibles selon un déroulé précis et ne pas tomber dans le travers des plaignants qui souhaiteraient que l'on juge les évènement d'hier avec les connaissances d'aujourd'hui.
(*) AMM: Autorisation de mise sur le marché
(**) AFSSAPS: Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé
(1) IDM & AVC: Infa rctus du myocarde et accident vasculaire cérébral
(2) HTAP: Hypertension Artérielle Pulmonaire
(3) FDA: Food and Drug Administration
(4) RCP: Assurance Responsabilité Civile Professionnelle