Cet article a été initialement publié le 29 juin 2021 au sein du numéro 46 de la revue La clinique face aux enjeux sociaux : parcours migratoires et transidentités, sous le titre 'L’accueil des personnes trans en consultation psy : les écueils de pratiques cisnormatives'. Il m'a semblé intéressant de permettre une plus large diffusion par le biais de ce blog.
Les personnes trans que je rencontre, en contexte associatif ou ailleurs, rapportent massivement des réticences à recourir au système de soin. Quelques noms de professionnel·les de santé approuvé·es par les pair·es circulent ; se rendre au cabinet d’un.e professionnel·le inconnu·e se fait le plus souvent à contre-coeur. Ce n’est pas une nouveauté, le renoncement aux soins des personnes trans est déjà documenté (Safer & al., 2017). Il ne s’agit donc pas d’une question individuelle, mais bien d’une problématique systémique de prise en charge défaillante des personnes trans, qui conduit ces dernières à déserter les cabinets médicaux et à ne consulter qu’en dernier recours.
Je propose ici de m’intéresser au cadre spécifique de ma pratique : l’entretien psychologique ; et de m’essayer à décortiquer les difficultés fréquentes rencontrées par les personnes trans afin d’améliorer leur accueil. Si mon contexte est spécifiquement ‘psy’, une partie des difficultés relevées et des solutions à y apporter peuvent, je le pense, s’appliquer à d’autres contextes de santé. Je mobilise ici le concept de cisnormativité, qui postule que ‘les personnes qui s’accommodent du genre assigné à leur naissance sont plus normales que les personnes qui décident de vivre dans un autre genre et qui effectuent une transition de genre’ (Baril, 2009; Serano, 2007). La question de l’impact de la cisnormativité dans la prise en charge des personnes trans a déjà été étudiée, notamment outre-atlantique (Le Breton, 2013; Erbenius & Gunnarsson Payne, 2018; Borba & Milani, 2017). Je l’entends ici comme un prisme de lecture des situations, majoritairement présent dans les conceptions des psychologues cisgenres. Il est principalement dû à un défaut de réflexivité des praticien·nes cisgenres sur leur propre position, qui mène à une absence de compréhension des discriminations transphobes systémiques.
J’identifie cinq écueils principaux liés à une grille de lecture cisnormative. Je les ai séparés plus ou moins arbitrairement, dans la mesure où ils peuvent en réalité se cumuler et qu’al n’existe pas de frontières claires entre eux.
1 - La transidentité comme impensé
La première difficulté à laquelle sont confrontée les personnes trans qui sollicitent un·e psychologue, c’est de rencontrer un.e professionnel·le qui n’a aucune formation ou documentation sur ces questions. Al n’est évidemment pas attendu de la part des psychologues de tout savoir. Al me paraît également toujours judicieux en entretien de travailler avec la personne reçue sur la définition des mots qu’elle emploie et sur l’expérience singulière qu’elle fait de situations de vie partagées par des groupes entiers par ailleurs - être trans, attendre un enfant, être au chômage, traverser un deuil, etc. Cependant, ce travail individuel n’exclut pas, par ailleurs, la possibilité pour lae psychologue d’avoir des connaissances préalables sur le sujet. Cette absence de formation sur les questions trans constitue le premier écueil de la cisnormativité. Al existe, à mon sens, une différence entre vouloir cerner le vécu subjectif d’une situation par la personne reçue et attendre d’elle de nous donner toutes les clefs de compréhension d’une situation sociale précise.
Dans le cas des personnes trans, la non-information, voir la désinformation des psychologues les recevant, conduit à des situations d’entretiens où elles ont l’impression de fournir un travail de pédagogie plutôt que de recevoir écoute, compréhension et attention. Pire encore, l’incompréhension des enjeux principaux posés par les transidentités peut mener à des maladresses, à l’emploi de raccourcis de pensée de la part de lae psychologue. Ceux-ci peuvent être de vrais coups portés à l’alliance thérapeutique. Par exemple, mégenrer dès les premiers instants de la consultation une personne trans ne contribue pas à créer un climat de confiance, quand bien même c’est parfaitement involontaire. Cette situation peut créer colère, rejet, baisse d’estime de soi chez la personne reçue. Elle la place également dans la position de devoir se défendre de cette remise en question de son identité. Puis, potentiellement, de devoir détailler les tenants et aboutissants du mégenrage chez les personnes trans. Même en étant de bonne volonté, je pense qu’al est évident qu’un accueil qui suscite chez la personne reçue des sentiments négatifs, une position défensive et lui impose de former saon psychologue ne démarre pas une relation thérapeutique sur les meilleures bases. Les enjeux de l’accueil, sont, à mon sens, de proposer une écoute ouverte et respectueuse pour commencer à nouer un lien de confiance.
On voit donc ici qu’un manque de formation de lae psychologue peut induire tout l’inverse. Dans un certains nombres de situations, les a priori et la méconnaissance complète du sujet peuvent amener les psychologues à faire poursuivre le mégenrage, même après rectification de la personne reçue. C’est une situation qui amène, dans l’écrasante majorité des situations que j’ai constatées, à un arrêt total du suivi, à l’initiative de la personne trans.
2 - La transidentité comme curiosité
Le deuxième écueil possible d’une grille de lecture cisnormative rejoint en partie les enjeux du premier. Al s’agit des conceptions cisnormatives qui vont percevoir la transidentité comme une curiosité. Ces perceptions diffèrent de l’impensé dans leur caractère le plus souvent intrusif, principalement sur les aspects corporels.
Dans ces situations, les personnes trans se voient questionnées sur les interventions médicales déjà subies ou planifiées, les effets de leurs traitement hormonaux. Encore une fois, je n’édicte pas de règle absolue : si le fil de la consultation amène à des échanges sur les envies et les horizons de transition médicale, la question peut tout à fait être posée avec bienveillance, en contexte. Ce dont je traite ici est l’intrusion systématique que subissent les personnes trans qui consultent, dans leur recours supposé à des actes médicaux.
Dans cette situation, la curiosité des psychologues prend le pas sur leur posture d’accueil et d’écoute, mais aussi sur l’intimité des personnes reçues. Le manque de déconstruction de leur regard cisnormé leur fait, au moins pendant un temps, concevoir les personnes trans plus comme des objets curieux que des subjectivités à écouter. Ce positionnement peut créer des moments de consultation particulièrement désagréables et déshumanisants pour la personne reçue. Cet écueil est parfois cumulables avec un autre que je développe plus loin : la curiosité peut être le point de départ d’une remise en doute de la transidentité d’une personne, si la personne rapporte une volonté de ne pas médicaliser sa transition - ou de la médicaliser différemment des attentes normées de lae psychologue.
3 - La transidentité comme cause
Le troisième écueil que j’identifie est la tendance, pour les psychologues cisnormé.es, à percevoir la transidentité d’une personne comme la caractéristique la plus signifiante de son existence. Cela les amène à créer systématiquement un lien entre le motif de la consultation et la transidentité de la personne reçue - dans le cas où elle ne consulte pas dans le cadre de sa transition. En effet, dans cette optique, la transidentité revêt un caractère rare et incroyable. Elle est donc identifiée comme un attribut central de la personne reçue. Le motif de consultation initial et la transidentité sont perçu.es comme deux éléments saillants. De fait, al est extrêmement simple cognitivement (Hamilton & al., 1976), pour lae psychologue en question, de créer un lien de causalité entre ces deux éléments saillants. Ainsi, on va entendre des témoignages de personnes trans dont la transidentité va être perçue comme la cause unique de leur alcoolo-dépendance, de leur dépression, etc. J’ai aussi reçu des témoignages de situations où les difficultés de proches d’une personne trans était attribuées à l’identité de genre de cette dernière. Le caractère réducteur de cette lecture empêche alors une véritable investigation du problème amené en consultation. Elle entrave aussi l’écoute sincère dans les situations où aucune remise en cause de cette interprétation n’est possible par la personne reçue.
En plus d’être réductrice et erronée, cette lecture s’affranchit d’une compréhension écologique des situations, (Bronfenbrenner, 1979) qui postule que les difficultés rencontrées par les personnes sont le plus souvent multicausales et en lien avec différents aspects d’elles mêmes (fonctionnement biologique, psychologique) et de leur environnement (cercles sociaux proches, cercles plus éloignés, société). On voit donc que cette lecture cisnormée empêche une pensée complexe qui tient compte de l’intégralité de l’environnement de l’individu.
Normaliser les transidentités efface ce biais, en ce qu’elles perdent de leur caractère incroyable et donc très saillant. Recevoir diverses personnes trans, s’informer sur leurs conditions d’existence et faire le constat de la pluralité de leur parcours permet de cesser de réduire la vie des personnes trans à leur transidentité ; donc de rendre cette caractéristique moins saillantes chez elles.
Par ailleurs, une formation adéquate rends plus sensible aux vulnérabilités spécifiques des populations trans, en terme par exemple de dépression (Witcomb & al. 2018; Hoy Ellis & Fredriksen‐Goldsen, 2017), d’infection par le VIH (Giami & al, 2018; Giami & Le Bail, 2010) ou de dépendance (Lyons & al, 2015; Hughes & Eliason, 2002). Ces situations ne sont pas causées directement par la transidentité, mais bien par les discriminations transphobes systémiques et d’autant plus par les discriminations croisées. Cela implique encore une fois une bonne compréhension des mécanismes sociaux qui influent les parcours trans et une lecture systémique, écologique et non pas strictement individuelle de ces vulnérabilités.
4 - La transidentité comme incertitude
Le troisième écueil cisnormatif en consultation que je relève est la tendance qu’ont certain.es psychologues à mettre en doute la transidentité des personnes qu’iels reçoivent. Ce biais de pensée est lui aussi issu d’un système de pensée cisnormé. En effet, dans un tel système, être cisgenre est normal, logique, naturel. Ne pas l’être est rarissime, anormal et illogique. En ce sens, affirmer ne pas être cisgenre doit nécessairement relever d’une conviction forte, profonde, permanente, présente depuis la plus tendre enfance. La transidentité d’une personne n’est réelle qu’après une ‘certaine’ période, en présence de ‘certains’ signes, après un certain nombre de ‘preuves’. Cette volonté de questionner la réalité de la transidentité de la personne reçue peut de nouveau faire de celle-ci le sujet principal de l’entretien, même lorsque ce n’était le motif de consultation initial.
Hors, dans la réalité des vécus trans, un sentiment prédominant que j’ai pu constater de nombreuses fois est celui du doute. Le doute d’être réellement trans, puis celui de faire le bon choix en entamant une transition, puis celui de prendre les bonnes décisions au court de celle-ci, etc. Ce constat n’est pas nouveau et est également documenté par d’autres militant·es (Roman, 2018). En effet, évoluer et grandir dans un environnement cisnormé implique un rappel incessant du ‘bon’ genre auquel on est censé.e appartenir, ce qui ne favorise pas l’affirmation d’une identité trans. Si les personnes trans expriment ce doute en entretien, c’est une opportunité pour lae psychologue enfermé.e dans une pensée cisnormée, qui va y voir une preuve du peu de sérieux de l’identité de genre de la personne reçue. Hors, devoir performer une assurance factice ne met absolument pas la personne reçue en position d’être authentique, donc de pouvoir vraiment être aidé·e. À mon sens, un de nos objectifs en entretien est de créer le lien de confiance nécessaire pour permettre à la personne reçue de se rendre vulnérable sans qu’elle se sente menacée.
Outre l’expression d’un doute concernant sa transidentité en entretien, les personnes que je rencontre témoignent des diverses manières que peuvent avoir les psychologues de les remettre en cause.
L’âge est parfois un critère de remise en question. En effet, une personne trans ‘trop jeune’ sera le plus souvent sommée d’attendre ‘pour être sûre’, une ‘trop âgée’ sera jugée peu crédible dans sa volonté de transitionner ‘aussi tard’. Cette situation est souvent plus marquée chez les mineur.es, qui ne sont pas nécessairement perçu.es comme des agent.es de leur propre existence. Par ailleurs, al est le plus souvent impossible de fixer des bornes précises à ces âges butoirs, qui va varier selon les professionnel·les. Quand on me rapporte ces interactions, j’ai pour habitude de parler de la ‘personne trans de Schrödinger’, celle qui sera à la fois trop vieille pour changer de trajectoire et trop jeune pour être sûre de ce qu’elle veut.
Une autre possibilité de remise en question est la non conformité de la personne trans reçue à des normes binaires de passing. Le passing est défini par Leslie Feinberg comme ‘être forcé·e à dissimuler une transidentité’ (1996). En d’autres termes, al s’agit, pour une personne trans, d’être perçue comme une personne cisgenre d’entrée de jeu. Le passing est donc fortement imbriqué dans la cisnormativité : la manière dont on va faire le lien entre l’apparence et son genre est dépendante des normes de genre en vigueur dans une société donnée.
Dans le cadre de l’entretien psychologique, dans une vision cisnormative, le passing de la personne trans reçue va conditionner son accueil. Une logique cisnormée implique que les personnes trans cherchent à être perçues comme cis, donc à se présenter sous des apparences qui s’inscrivent dans ces normes. Une personne trans qui ne passe pas ou ne se conforme pas aux stéréotypes attendus peut être remise en doute. Beaucoup de personnes rencontrées rapportent normer leur apparence pour aller consulter, pour ‘être crédibles’. Encore une fois, l’obligation de se conformer à des normes esthétiques est une entrave à l’expression sincère de sa subjectivité, au lien de confiance. Parmi les personnes trans, les personnes non-binaires sont celles qui témoignent le plus de cette pression à normer leur présentation, parfois en évacuant totalement la dimension non-binaire de leur transition, pour se présenter comme des hommes ou des femmes trans.
Cette remise en question de la transidentité des personnes reçues en fonction de leur âge, de leur apparence ou des doutes qu’elles expriment impliquent un manque de prise au sérieux de leur parole, en désaccord avec les approches humanistes de la relation d’aide (Rogers, 1951).
Cette remise en cause de la transidentité repose aussi sur les mécaniques de tri entre ‘vrai·es’ et ‘faus·ses’ trans, dont certain.es psychologues se réclament la prérogative. Le fort degré de psychiatrisation des parcours de transition encore actuel en France, l’obligation de passer devant psychologues et psychiatres dans toutes les équipes hospitalières dites ‘spécialisées’ place nécessairement des psychologues en position de déterminer qui est trans, ou non, qui doit légitimement avoir accès à une transition médicale, ou non. Cette situation les invite donc à établir des critères de ‘crédibilité’ des candidat.es à la transition médicale.
Al existe une position plus subtile qu’une mise en doute frontale : le refus de la part de certain.es psychologues cisnormé.es de genrer ou nommer correctement la personne reçue en dessous d’un certain degré de ‘preuves’. Celles-ci peuvent être des actes médicaux, des changements corporels, mais aussi le changement d’identité à l’état civil. J’imagine que dans l’imaginaire de ces praticien.nes, nommer et genrer correctement revient à donner leur aval à la transition d’une personne. Que celui-ci ne peut être délivré qu’après une certaine preuve de l’irréversibilité de la transition.
Évidemment, la situation est tout autre dans le cas où la personne consulte justement pour faire part d’un questionnement en court, pour travailler la question de son identité de genre. Ceci étant, même dans ce cadre, accompagner un questionnement n’est pas équivalent à le mettre en doute.
Ces mises en doute peuvent aller jusqu’à la thérapie de conversion, conviction tenace de lae psychologue de devoir détourner la personne reçue de son ‘choix’ de transition. Elle s’appuie également sur une perception de la transidentité comme d'une pathologie.
5 - La transidentité comme pathologie
À l’extrême de la grille de lecture cisnormative se trouvent les conceptions de la transidentité comme une pathologie, un symptôme, un fonctionnement psychique malsain qu’al faudrait résoudre. C’est une lecture qu’on pourrait qualifier de datée puisque basée sur des nosographies n’ayant plus cours. Cependant, la question de la dépsychiatrisation des transidentités reste ouverte puisque le diagnostic de dysphorie de genre est toujours présent dans le DSM 5.
La pathologisation constitue le point culminant du fonctionnement normatif, en ce qu’elle ne se contente pas d’ignorer les personnes hors-normes, mais va jusqu’à les juger déviantes, dysfonctionnelles, malades. Parmi les partisan.es français.es historiques de cette approche, on peut citer Colette Chiland (1997, 2005) dont les travaux n’ont eu de cesse de replacer les transidentités dans le champ de la pathologie.
Pour les psychologues exerçant dans ces croyances, les risques ne sont plus des maladresses, des pertes de confiance ou des déstabilisations de l’alliance thérapeutique. Puisque qu’iels perçoivent la transidentité comme une pathologie ou un symptôme, leur action va consister à tenter de l’éradiquer. Ce faisant, on peut qualifier ces pratiques de thérapie de conversion : soigner revient à supprimer le ‘symptôme trans’, qui est vu comme une conséquence malsaine du parcours de vie. Pour les personnes reçues, les conséquences sont désastreuses. Pour les praticien·nes, je ne peux que recommander la lecture d’articles issus des trans studies, tels que ceux écris par Karine Espineira (2013) ou de Maud-Yeuse Thomas (2013), par exemple sur la question de la construction du sujet trans comme un sujet pathologique et sur la nécessaire dépsychiatrisation.
Conclusion
La cisnormativité s’exprime à des degrés divers, de la maladresse jusqu’à la conviction de devoir ‘soigner’ les personnes trans. Elle est le fruit d’un défaut de conscientisation du fonctionnement normatif de la société, des discriminations transphobes et de l’absence de réflexivité des praticien.nes cisgenres sur leur propre positionnement social. Sa déconstruction est un véritable enjeu dans l’accessibilité au soin psy des personnes trans. Pour l’amélioration de leur accueil, je ne peux donc qu’appuyer la nécessité de formation et d’information des psychologues sur ces questions.
D’une manière plus générale, la situation des personnes trans dans les soins psys montrent l’importance d’une pratique psy ancrée dans les enjeux sociétaux actuels et au fait des discriminations qui la traversent. On ne peut recevoir ‘tout le monde de la même manière’ sans être conscient·e des différents obstacles que les personnes rencontrent en venant en consultation ou qu’elles ont pu rencontrer lors d’expériences précédentes. La ‘neutralité bienveillante’, telle qu’elle est le plus souvent conceptualisée dans la pensée psy ne suffit pas sans un minimum d’information sur ces questions. Être au fait des discriminations transphobes permet également de déconstruire ses propres stéréotypes sur les personnes trans, en tant que soignant·e. Ce qui évite, pas la suite, de les projeter sur les personnes reçues, et permet donc d’être dans un accueil plus authentique de leur subjectivité.
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