Les étonnantes omissions de la stratégie décennale de lutte contre les cancers

L’ambitieuse stratégie décennale 2021-2030 de lutte contre les cancers présentée le 4 Février dernier marque une nouvelle étape dans la lutte contre le cancer après trois plans quinquennaux successifs d’envergure. Cependant, si ces derniers ont permis des avancées majeures, leur impact sur le dépistage reste très contrasté tant les résultats sont loin des objectifs.

L’ambitieuse stratégie décennale 2021-2030 de lutte contre les cancers présentée le 4 Février dernier, en pleine pandémie, par le Président de la République marque une nouvelle étape dans la lutte contre le cancer en France après trois plans quinquennaux successifs d’envergure. Cependant, selon le rapport de l’inspection Générale des Affaires Sociales (IGAS) et de l’Inspection Générale de l’Éducation, du Sport et de la Recherche (IGESR) en juillet 2020, si ces derniers ont permis des avancées majeures dans un grand nombre de domaines notamment en recherche, leur impact sur le dépistage reste très contrasté tant les résultats sont loin des objectifs.

Ce nouveau plan de lutte contre le cancer s’inscrit dans une démarche dynamique pilotée par une première feuille de route à 5 ans sous couvert de différents jalons et indicateurs. Il s’articule autour de 4 axes majeurs dans la continuité des précédents : améliorer la prévention, réduire les séquelles, lutter contre les cancers de mauvais pronostic et faire en sorte que les progrès bénéficient à tous et donne cette fois-ci une visibilité sur 10 ans et même au-delà avec des objectifs ambitieux. Ainsi, il est annoncé une réduction de 40% des cancers évitables d’ici à 2040, mais aussi et surtout une volonté d’améliorer significativement le taux de survie, rappelant au passage que le cancer reste la première cause de mortalité prématurée en France, même durant l’épidémie à coronavirus. Effet collatéral d’une crise sanitaire que nous subissons depuis un an ou promesse de campagne, le ton a également changé dans la lutte contre le tabagisme et la consommation d’alcool et pour la prévention et le dépistage. Pour relever ces défis, ce plan sera doté de 1,7 Milliards d’euros sur la période 2021-2025, soit une augmentation de près de 20% par rapport au précédent Plan cancer 2014-2019.

A la faveur enthousiaste de ces mesures déclinant prévention, dépistage et recherche dans ce Plan cancer, les auteurs tiennent à objecter trois remarques contextualisées et d’envergure, susceptibles de mettre à mal cette stratégie ambitieuse affichée par le gouvernement

Premier bémol : l’adhésion au dépistage est une des conditions de réussite déterminante pour atteindre ces objectifs ambitieux. Or, la gestion de la crise sanitaire a accentué, comme le montrent les différents baromètres publiés depuis 2020, le déficit de crédit accordé par les Français aux politiques de santé des gouvernements. Les diverses approches populationnelles transversales peinent à mobiliser l’ensemble des leviers susceptibles de modifier les comportements de nos concitoyens. Prenons l’exemple de la lutte contre le cancer du col de l’utérus. En 2017, le taux national de couverture du dépistage était de seulement 59%, stable depuis 2012 avec d’importantes disparités géographiques et sociales. Quant à la vaccination anti-HPV, le taux ne décolle pas des 25% depuis plusieurs années, c’est l’un des plus bas d’Europe. Le 3ème plan cancer 2014-2019 fixait un objectif de 60%. Le nouveau plan fixe un objectif de 80% à horizon 2030. Est-ce bien raisonnable ?  

Deuxième problématique à intégrer en parallèle de cette stratégie : la perte de chance. La lutte depuis 2020 contre le SARS coV-2 va au-delà d’un combat contre une épidémie. Cela a été aussi une mobilisation pour maintenir les diagnostics et les prises en charge des autres pathologies chroniques telles que les cancers qui n’ont pas disparu, voire au contraire ont certainement progressé durant cette période. Deux mois d'interruption quasi complète des actes de dépistage vont nécessairement aboutir à des diagnostics de cancers plus évolués, avec d'importants risques de surmortalité. En France, le chiffre de 93 000 cancers non diagnostiqués est annoncé, ainsi que 1000 à 6000 morts supplémentaires causées par les retards de diagnostics durant cette pandémie. Cette autre « vague de mortalité » moins visible et cette altération de la qualité de vie de manière durable voire irréversible sont malheureusement à craindre : elles seront non liées cette fois-ci au coronavirus mais aux conséquences des retards de diagnostic, de prise en charge, aux traitements dégradés et au risque de renoncement aux soins dans un contexte social et économique inquiétant. Par ailleurs, même si Emmanuel Macron indique que « c’est par la connaissance que nous pourrons progresser » pour lutter contre le cancer, afin de justifier l’attribution de la moitié du budget à la recherche, cela ne suffira probablement pas pour effacer dans les années à venir l’impact « catastrophique » de la pandémie de COVID-19 dans la lutte contre le cancer, comme le soulignait d’ailleurs dernièrement le Directeur de l’OMS Europe.              

En dernier lieu, face à cette épreuve de la pandémie et à ses effets délétères prévisibles sur la mortalité liée au cancer dont l’incidence progresse régulièrement du fait du vieillissement de la population, émerge également le constat alarmant d’une pénurie mondiale de chirurgiens spécialisés en cancérologie, à laquelle la France n’échappera pas. Une commission d’experts internationaux annonçait en février dernier dans la prestigieuse revue The Lancet Oncology une progression de 52% des indications d’actes chirurgicaux pour cancer entre 2018 et 2040 (+ 5 millions de procédures). Les auteurs de cet article estiment qu’il serait nécessaire, pour les pays à haut revenu, d’augmenter de 25% l’effectif de chirurgiens spécialisés en cancérologie. Par ailleurs, selon eux, cette carence mondiale sera très hétérogène selon les spécialités cancérologiques, et même différente d’un pays à l’autre. Il leur apparaît indispensable, en conclusion, que chaque pays anticipe à son échelle cette pénurie en établissant dès à présent un plan prévisionnel pour renforcer les services de chirurgie spécialisés dans la prise en charge des cancers.

La France est-elle préparée à prendre en charge par chirurgie ces nouveaux patients atteints de cancer pour les deux prochaines décennies ? Probablement pas au regard de la courbe de la démographie médicale française pour les 10 à 20 ans à venir.

En France, la population médicale d’après le rapport de la Direction de la Recherche, des Études, de l'Évaluation et des Statistiques (DREES) publié le 26 mars 2021 sera en recul jusqu’en 2024, reflet d’un numérus clausus faible et des départs en retraite, puis suivie d’une période de stagnation, avant enfin de recouvrer une croissance importante seulement après 2030. Il n’y pas de raison de croire que cette « crise » de la démographie médicale épargnera la chirurgie en général et la chirurgie cancérologique en particulier. Des effectifs insuffisants constituent donc une menace bien réelle pour atteindre l’ambition de ce plan visant à réduire la mortalité liée au cancer. La détérioration du pronostic des patients atteints de cancer opérable est à attendre soit à cause de délais de chirurgie non conformes, soit à cause d’interventions inappropriées ou réalisées à un mauvais moment de l’évolution du cancer.

La Fédération Nationale des Spécialistes d'Organes en Oncologie (FNSO2) et le Conseil National des Jeunes Chirurgiens (CNJC) ont d’ailleurs dénoncé ce manque de postes à pourvoir dans la formation spécialisée transversale (FST) de cancérologie. Le nombre de postes proposés correspondrait insuffisamment ni aux besoins sanitaires du territoire, ni aux capacités de formation des internes dans cette discipline.

La chirurgie des cancers a beaucoup évolué ces dernières décennies, tant dans ses indications que dans ses techniques elles-mêmes avec toujours plus de transdisciplinarité. La chirurgie mini invasive a une place dans quasiment toutes les spécialités, avec comme conséquence une réduction des séquelles, constituant d’ailleurs un des axes majeurs du plan décennal.

Cependant, malgré les apports des Plans cancers successifs tels que la généralisation du dépistage organisé du cancer du sein par exemple, la structuration de la cancérologie, la généralisation des réunions de concertation pluridisciplinaire (RCP), le dispositif d’annonce et l’élaboration de critères d’autorisation pour le traitement du cancer ( en évolution sur 2021 visant à réduire le nombre d’établissements habilités à la prise en charge chirurgicale des cancers), il persiste des inégalités dans la prise en charge des cancers comme démontré dans plusieurs rapports de l’Institut de Recherche et Documentation en Économie de la Santé (IRDES). Cette hétérogénéité des pratiques médicales, surtout perçue par les professionnels de santé ayant une forte activité de soins, peut potentiellement, pour certains cancers, avoir un impact négatif sur la survie. Enfin, il est plus que regrettable que tous les efforts réalisés depuis des années par les universités et leurs enseignants, visant à structurer et maintenir un enseignement chirurgical de qualité, ne semblent pas être soutenus dans cette nouvelle temporalité de plan cancer. Des études scientifiques ont clairement démontré un lien entre le nombre de cas traités par établissement et la réduction de la mortalité pour des cancers dont la prise en charge est considérée comme complexe (œsophage, pancréas, sarcome…).

 Cette volonté forte et affichée de réduire l’incidence des cancers dans la population et de guérir sans séquelles grâce aux avancées scientifiques et à l’innovation thérapeutique est un objectif audacieux et honorable. Face à cette désescalade thérapeutique souhaitée pour une meilleure qualité de vie dans la maladie des patients, il ne faut nullement oublier que la chirurgie reste un des moyens les plus efficaces de guérison et demeure en général le premier traitement des cancers.

Les impacts de la pandémie à coronavirus ont été très forts pour les professionnels de la santé. L’expérience vécue doit être une source de réflexion et d’enseignement pour mieux anticiper une autre crise plus lente, plus silencieuse : la lutte contre le cancer de l’après-Covid-19. Espérons que les alertes des soignants et des professionnels de santé susciteront une prise de conscience pour instaurer un véritable changement de politique sanitaire en cohérence avec le monde dans lequel nous, professionnels de santé, souhaitons exercer avec considération.

Pr Emmanuel BARRANGER, chirurgien spécialisé en cancérologie et Directeur Général du Centre de Lutte contre le Cancer Antoine Lacassagne (Nice).

 Dr Rémy SALMON, chirurgien oncologue.

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