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Billet de blog 11 mai 2020

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Mourir du Covid-19 dans le 93

La Seine-Saint-Denis a-t-elle été plus frappée par le Covid-19 que les autres départements d’Ile-de-France ?

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Certains médecins et chercheurs l’ont souligné en pointant le rôle des inégalités sociales et d’équipements de santé[1]. A l’inverse, des journalistes ont pu signaler que le 93 était touché au même titre que les autres départements d’Ile-de-France qui constitue avec le Grand-Est l’un des deux principaux « clusters » du covid-19[2]. Alors, que savons-nous à ce jour ?

Le 93 : un département jeune mais beaucoup de morts du Covid-19

Le nombre de décès publiés chaque jour sur les morts du covid-19 à l’hôpital, indique qu’il y a plus de décès à Paris et quasiment autant de décès dans le 93 que dans le 92 et le 94. Si l’on rapporte ce nombre de morts à la taille de la population (pour 1000 habitants par exemple) afin de permettre une vraie comparaison, la Seine-Saint-Denis est derrière Paris, le Val-de-Marne et même le Haut-Rhin (département le plus touché) sur la période étudiée (tableau 1)[3].

Ce premier constat statistique est toutefois incomplet pour comprendre l’ampleur de l’impact du covid-19 dans le 93.

D’abord, il faut avoir en tête que ce virus tue surtout des personnes âgées de plus de 65 ans. 92% des morts du covid-19, ceux annoncés chaque soir par l’Etat (décès à l’hôpital et en EPHAD) ont plus de 65 ans[4]. Or, le 93 est le département qui compte la part la plus faible de moins de 65 ans en France juste derrière la Guyane (tableau 1, 1ère colonne). Paris, les Hauts-de-Seine ou le Haut-Rhin sont des départements plus « vieux ». Le 93 aurait pu espérer être moins touché que ces départements.

Une surmortalité plus forte que dans le reste de l’Ile-de-France

Ensuite, le chiffre de morts du covid-19 donné par Santé Publique France ne compte pas les morts dans les établissements pour personnes âgées (dont on connaît le chiffre au niveau national et régional mais pas au niveau départemental) et les personnes mortes chez elles. Donc, le chiffre officiel sous-estime le nombre de morts du covid-19.

Pour avoir un comptage plus proche de la réalité, on peut utiliser les données de l’INSEE qui recense l’ensemble des morts chaque semaine (quelle que soit la cause)[5]. Tous les morts recensés par l’INSEE ne sont évidemment pas liés au Covid-19. En revanche, en comparant avec les mois de mars et avril 2019, on peut repérer s’il y a beaucoup plus de morts. C’est ce qu’on appelle la surmortalité (tableau 1, dernière colonne). Ces morts « en plus » ont des probabilités importantes  d’être liés au Covid-19, un peu comme en 2003 les morts « en plus » étaient en grande partie liés aux effets de la canicule. Si l’on prend en compte cet indicateur, le 93 est plus touché que les autres départements en Ile-de-France avec une augmentation de 130% des morts (+ 1413 décès) soit presque autant que le Haut-Rhin (136%) entre le 1er mars et 20 avril.

Le plus impressionnant est que cette surmortalité est plus forte que les autres départements d’Ile-de-France pour toutes les classes d’âge : les plus âgés (75 ans et plus) mais aussi les plus jeunes (moins de 65 ans). Dans le Haut-Rhin ce sont surtout les personnes les plus âgées qui ont été frappées (75 ans et plus) alors que dans le 93, les moins de 75 ans sont aussi visiblement très atteints (tableau 2).

Enfin, la surmortalité est très élevée, comme ailleurs, dans les maisons de retraites/EPHAD mais plus qu’ailleurs à l’hôpital (tableau 3). Ce qui explique probablement que les hôpitaux de Seine-Saint-Denis ont été particulièrement débordés.

Tableau 1 : Nombre de décès à l’hôpital et surmortalité

Tableau 2 : Surmortalité par classes d’âge (INSEE)

Tableau 3 : Surmortalité par lieux de décès (INSEE)

Comment expliquer que le 93 soit aussi frappé par le Covid-19 ?

  • Des conditions de vie et de travail qui augmentent les risques de contamination du covid-19

Un premier facteur, qui joue pour toute l’Ile-de-France, est la densité urbaine. Le virus a plus de chance de se transmettre dans les zones à fortes densité et/ ou concentration urbaine. C’est vrai en France mais c’est aussi le cas à l’étranger : ce sont plus souvent les métropoles ou les régions denses (New-York, la Lombardie, Montréal, etc.) qui sont impactés durement[6]. Sur ce point, la Seine-Saint-Denis ne se différencie pas fortement des autres départements.

C’est également un département qui compte beaucoup de classes populaires (55% d’ouvriers et employés[7]), en particulier immigré.e.s (1er département en France, 30% d’immigrés), dont une bonne partie a été obligé d’aller travailler pendant le confinement[8], notamment dans le secteur du services et des commerces (3ème département en France, 56% des actifs). Ceci se combine avec le fait que les habitant.e.s du 93 sont pour beaucoup obligés de se déplacer loin de chez eux/elles pour aller travailler. Or, on sait que l’intensité des déplacements, dans les transports en public notamment, favorise la circulation du virus.

->52% des actifs du 93 prennent les transports en public pour aller travailler (2nd département en France derrière Paris).

->54% des actifs du 93 travaillent hors du département (1er département ex-aequo avec le 94).

Enfin, ça été dit par plusieurs chercheurs, c’est un département où les habitant.e.s sont souvent nombreux dans un même logement. C’est ce que l’on appelle la sur-occupation des logements. Cette sur-occupation rend difficile la possibilité de s’isoler lorsqu’on est malade pour ne pas contaminer les autres membres du foyer.

->1 logement sur 4 est sur-occupé (3nd département en France).

  • Les conditions de santé des habitants augmenteraient les risques de mourir du covid-19

Les probabilités de mourir du covid-19 sont plus fortes parmi les personnes qui ont déjà d’autres maladies « graves » selon Santé Publique France. On parle de « comorbidité ». Le diabète, les maladies respiratoires et cardiaques ou encore le surpoids sont vraisemblablement des facteurs aggravant pour ceux et celles qui sont contaminés par le Covid-19[9]. Or, dans le 93, ces facteurs de comorbidité sont souvent plus répandus qu’ailleurs[10] :

3ème département en France pour le taux de diabétiques ;

8ème département pour les maladies respiratoires ;

14ème département pour l’hypertension artérielle.

Il n’y a pas de données complètes par département sur l’obésité mais on sait qu’elle est élevée dans le 93 (22% des habitants des adultes en surpoids contre 14% à Paris).

Ce problème de l’état de santé des habitants de Seine-Saint-Denis est lié à leurs conditions de vie. Il compte 28% de personnes vivant sous le seuil de pauvreté (3ème département en France derrière La Réunion et la Martinique). C’est aussi le premier département de France métropolitaine pour le taux d’individus couverts par la CMUc (complémentaire santé solidaire). Une partie des habitant.e.s rencontrent ainsi plus souvent des difficultés pour se faire soigner.

  • Les défaillances du système de santé en Seine-Saint-Denis

Dernier problème, si le système français de santé a été fragilisé par des années de restriction budgétaire, c’est encore plus flagrant pour le 93 sous doté en matière d’équipements et de personnels de santé[11]. Or, plusieurs études le montrent[12], les pays qui ont le mieux résisté au virus sont ceux qui :

  1. a) ont les systèmes de médecine et hospitalier les plus solides avant la crise sanitaire (ce que l’on appelle les mesures « proactives ») ;
  2. b) ont été en mesure de dépister et d’isoler le plus grand nombre de personnes porteuses de symptômes (ce que l’on appelle des mesures « réactives »).

Le nombre de médecins et les équipements hospitaliers sont trop lacunaires dans le 93 :

12ème département avec le moins de médecins généralistes.

3ème département avec le moins de lits de médecine dans les hôpitaux publics.

10ème département avec le moins de lits médicalisés pour les plus de 75 ans.

Le dépistage a été trop faible :

Plusieurs médecins[13] l’ont signalé mais il n’a pas été possible de faire dépister ceux et celles qui avaient des symptômes. De ce fait, il a été difficile d’isoler les malades pour éviter qu’ils ne contaminent d’autres personnes.

Avec 37 tests en laboratoire pour 10 000 habitants (sur la période étudiée), la Seine-Saint-Denis est seulement le 22ème département en nombre de tests/habitants alors que c’est un des départements les plus touchés. Par comparaison dans les Bouches-du-Rhône (96 tests/10 000), l’Indre ou la Charente-Maritime (56/10 000), les habitants ont été plus dépistés même si ces taux restent bien inférieurs à de nombreux pays étrangers.

Conclusion (provisoire)

C’est la combinaison des inégalités sociales, des inégalités de santé et des inégalités d’équipements sanitaires qui explique que le 93 soit un des départements les plus mortellement touchés par le Covid-19. Preuve s’il en que la santé est la conjonction de bonnes conditions de vie, dans toutes ses dimensions (alimentaire, logement, environnement, conditions de travail,  etc.), et d’un accès à un système de santé de bonne qualité. Le Covid-19 met en lumière des inégalités très fortes qui existaient avant l’épidémie.

Pour la suite, ce bilan devrait imposer un plan d’urgence sanitaire et sociale pour le 93.

La solidité et la qualité du système de santé doit être nettement renforcé :

-L’augmentation du nombre de lits d’hôpitaux, et son corollaire à savoir des personnels soignants, pour atteindre ne serait-ce que la moyenne nationale, et de manière générale des moyens des hôpitaux dans le 93.

-De nouveaux moyens (structures, lits médicalisés, personnels) pour la prise en charge des personnes âgées.

-L’installation prioritaire de médecins et de personnels de santé sur le territoire. Là aussi il faudrait fixer un rattrapage sur la base de la moyenne nationale ou régionale (à minima).

-Un véritable de plan de santé publique avec des moyens significatifs et pérenne pour lutter contre certaines pathologies.  Aujourd’hui les dispositifs de santé publique sont sous dotés et financés sur « projet » (ARS, politique de la Ville) mais sur des populations trop réduites et sur des temps trop courts. Ces financements permettent des expérimentations mais certainement pas de mener des politiques de santé publique à hauteur des problèmes de santé rencontrés par les habitant.e.s, souvent liées d’ailleurs à leur environnement et/ ou à leurs conditions de vie et de travail.

-Une information transparente et un contrôle démocratique sur les stocks d’équipement de protection individuelle (EPI) telles que les masques.

En matière sociale, la première urgence est celle d’une politique avec des objectifs chiffrés pour en finir avec le mal-logement :

-Éradication de l’habitat insalubre et délabré qui est à des niveaux indignes faute d’une intervention massive à hauteur du problème.

-La construction de logements sociaux ou la transformation de logements privés en logements sociaux pour lutter contre mal-logement dont les phénomènes de sur-occupation.

Etienne Penissat

[1] https://www.nouvelobs.com/idees/20200421.OBS27815/moins-de-teletravail-moins-de-lits-moins-de-tests-la-seine-saint-denis-face-au-covid.html. Voir aussi https://economix.fr/pdf/dt/2020/WP_EcoX_2020-4.pdf

[2] https://www.lemonde.fr/politique/article/2020/05/04/en-ile-de-france-la-mortalite-a-quasiment-double-avec-l-epidemie_6038623_823448.html

[3] Les données de Santé Publique France sont accessible ici : https://www.data.gouv.fr/fr/datasets/donnees-hospitalieres-relatives-a-lepidemie-de-covid-19/

[4] https://www.santepubliquefrance.fr/maladies-et-traumatismes/maladies-et-infections-respiratoires/infection-a-coronavirus/documents/bulletin-national/covid-19-point-epidemiologique-du-7-mai-2020

[5] https://www.insee.fr/fr/information/4470857

[6] Voir par exemple cette analyse détaillée de Paul-André Rosental : http://tnova.fr/system/contents/files/000/002/011/original/Terra-Nova_Cycle-Covid19_Un-balcon-en-for_t_060520.pdf?1588715708

[7] Les données qui suivent sont pour l’essentiel des données de l’INSEE.

[8] Voir par exemple cette étude://www.ors-idf.org/fileadmin/DataStorageKit/ORS/Etudes/2020/covid_19_ISS/ORS_FOCUS_ISS_covid_vf_2020.pdf

[9] https://www.santepubliquefrance.fr/maladies-et-traumatismes/maladies-et-infections-respiratoires/infection-a-coronavirus/documents/bulletin-national/covid-19-point-epidemiologique-du-7-mai-2020

[10] Une bonne partie de ces indicateurs de santé se retrouvent sur ce site de la DREES : https://www.scoresante.org/

[11] Lire par exemple ce témoignage d’une infirmière de l’hôpital Delafontaine : https://acta.zone/on-na-pas-fait-une-medecine-de-guerre-on-a-fait-une-medecine-de-penurie/

[12] C’est le cas du Japon, Corée du Sud, Allemagne : http://tnova.fr/system/contents/files/000/002/011/original/Terra-Nova_Cycle-Covid19_Un-balcon-en-for_t_060520.pdf?1588715708

[13] https://www.liberation.fr/france/2020/05/07/tres-peu-de-personnes-ont-eu-acces-aux-tests_1787734

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