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Billet de blog 30 avr. 2010

« L’Accueil au secours de la psychiatrie » au même titre que les ‘usagers’

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Paris le lundi 26 avril 2010 « L’Accueil au secours de la psychiatrie » au même titre que les ‘usagers’Au deuxième mois de cette lettre hebdomadaire (en retard cette semaine, cause vacances et passage par la Belgique, où la psychiatrie évolue avec dynamisme aussi, mais bien différemment puisque la politique de secteur n’y a pas été choisie), l’actualité résonne avec l’essentiel de ce que ‘défend’ le travail d’Accueil, comme d’habitude. Cette lettre est un peu comme une bouteille à la mer de la part d’un ancien marin espérant qu’un jour elle trouvera un écho dans l’effort de transmission qui est ici en jeu entre les espoirs d’une psychiatrie qui n’était encore qu’ébauchée, et les désirs qui s’expriment autour de son avenir.Ces semaines passées après avoir été très blessés par la méconnaissance de la nature du soin psychique, qu’ont nos administrations comme le montre la future loi, mais aussi (c’est paradoxal, nous avons dit pourquoi cela se passe ainsi) par les ‘soins obligatoires à domicile’ imposés par cette loi, demande faite par les usagers et les familles, nous avons aussi été malmenés par des violences faits aux Groupes d’Entraide Mutuelle, violences commises par l’administration par méconnaissance du but des GEM, associées à la délation de quelques acteurs non-usagers (à peine une demie douzaine), ceux-ci voulant profiter de la vulnérabilité des usagers pour parler à leur place.Ces deux thèmes (violence de la loi, et contre les GEM) ont été abordés dans ‘Les contes de la folie ordinaire’ de Médiapart.Seule la réflexion psycho-pathologique nous permet de retrouver la ligne de partage entre ces deux types d’attitudes précisément autour de la connaissance de cette ‘vulnérabilité’, et d’apprécier à quel point le travail d’accueil permet de les écarterDans le soin, comme dans l’accompagnement social, les soignants (dans les différents espaces de soin), et les acteurs sociaux (des structures sociales et médico-sociales) sont confrontés à des personnes qui ont perdu une certaine ‘capabilité’ (JY Barreyre) soit à se soigner soit à réaliser les différents actes d’une vie sociale. Cette perte est bien le fait du trouble psychique grave (nous n’abordons que cet aspect ‘grave’). Que se passe-t-il ? et pourquoi ?Pour l’expliquer nous devons passer par l’éclairage de deux préalables :-le premier est la distance que l’on doit prendre avec le piège du diagnostic. En psychiatrie le diagnostic fait partie du traitement, et ne doit pas en être dissocié ; il constitue en effet un élément du dialogue entre patient et ‘psychistes’. Le diagnostic psychiatrique n’a aucun rapport avec le diagnostic en médecine ou en chirurgie. Les classifications des maladies mentales ont été une vraie catastrophe pour la psychiatrie faisant croire à tord d’une part à leur caractère scientifique, alors que ce ne sont que des indications internes utiles à la recherche et aux échanges entre soignants d’une même équipe, et d’autre part faisant croire à l’immuabilité du diagnostic ; cette dernière donnée est fausse ; en effet on voit souvent le même malade perçu come schizophrène pour certains soignants à une époque, devenir hystérique pour d’autres à un autre moment, puis état limite pour d’autres encore. Aucun des soignants ne s’est trompé, mais la relation du soignant avec le patient a varié, de plus le patient comme les soignants ont évolué. La notion de ‘structure’ de personnalité qui a tellement marqué la psychiatrie entre 1970 et 1990 a décliné depuis ; et on a mieux mis en évidence le rôle de l’environnement et de ses changements constants au cours de l’évolution des troubles psychiques. La classification DSM III, puis IV a aggravé ce climat de confusion. Au total la question du diagnostic doit être écartée de la démarche qui va instaurer une ‘rencontre’ entre les deux personnes, préalable de tout soin. Le souci est de savoir installer les bonnes conditions pour réaliser cette ‘rencontre’ : c’est le premier objectif d’un accueil. Ce n’est donc pas le diagnostic qui est utile pour installer un soin, c’est la qualité de la relation installée par un travail d’accueil qui va permettre le soin ; de ce fait un accueil de 72 h n’a aucun sens là où il faut des semaines, ou mois d’échanges-le second : c’est la compréhension de la relation ‘asymétrique’ qui existe d’emblée entre la personne qui souffre et le ou les soignants qui la rencontrent. La relation médicale tendrait à faire croire que l’un sait tout et l’autre rien ; en réalité en psychiatrie, l’un et l’autre sont ignorants de la réalité des souffrances de la personne. Notre objectif est d’installer alors une situation cherchant à créer une relation d’égalité. Cela n’est pas possible d’emblée. En effet Il n’en est pas moins vrai que comme le dit Roussillon dans son excellent ‘Manuel’ :« si le clinicien ne sait rien et doit tout apprendre ‘par’ le patient, il possède néanmoins un savoir sur la méthode. … ‘Etre à l’écoute du patient’ ne signifie pas seulement écouter ce qu’il dit ou regarder ce qu’il fait, mais ‘écouter, voir et sentir’ ce que manifeste le patient sans savoir qu’il le manifeste ».Le ‘travail de l’accueil’ ne saurait en rien combler la différence entre le savoir du patient sur lui-même à ce moment et ce qu’il serait utile qu’il sache peu à peu, cela c’est le long chemin du traitement, essentiellement psychothérapique. L’accueil n’est que le moment préalable pour commencer à installer le climat de confiance entre des soignants et le ‘futur’ (éventuellement) patient nécessaire pour que ce travail se réalise.Pour la suite, une fois le traitement engagé, tout va dépendre des efforts réalisés par les protagonistes pour arriver à construire une relation qui ne soit plus asymétrique, grâce à la capacité acquise par la personne à se connaître et à devenir maitre de ses choix.Le même type de rapport se déroule dans le champ social.L’acteur social va percevoir l’asymétrie qui existe avec la personne qui souffre et qui vit les conséquences sociales de ses troubles ; cette asymétrie, la loi de 2005 nous donne l’opportunité de l’apprécier en termes de ‘conséquences sociales des troubles psychiques’, et elle parle de situation de handicap psychique. En réalité nous n’avons pas besoin de tous ces termes pour apprécier simplement cette asymétrie. Du coup elle met l’acteur social exactement dans la même posture que le soignant : comment va-t-il réagir, s’il ne peut s’appuyer sur une formation préalable ? -Va-t-il se détourner, en laissant à d’autres le soin de répondre’ ? (c’est l’abandon social).-Va-t-il se dire que cette personne a besoin d’aide, et sans s’en rendre compte va-t-il prolonger la dépendance de la personne (en s’appuyant sur sa posture de personne qui a compris le handicap et qui va chercher à le combler), en apportant, sans que la personne n’y participe, ce dont il croit que la personne a besoin ? : Le résultat, négatif, sera l’installation d’une relation de dépendance qui sera de plus en plus fermée et immobile. -Va-t-il se dire qu’il peut de cela tirer pour lui-même des avantages ‘intéressants’, en utilisant cette vulnérabilité à son profit, soit en montrant à la société, et en tirant les honneurs, qu’il est capable de former les ‘meilleurs’ des usagers (créer une catégorie des pairs-aidants va casser l’unité des pairs en les catégorisant en ‘bons’ et ‘mauvais’), soit en fondant un groupe, voire une association, pour les rassembler et parler à leur place tout en affirmant que cette association ‘est’ une association d’usagers (mais ils la dirigent), en réalité une telle posture est clairement perverse et aboutit à une relation ‘aliénante’.-Va-t-il enfin simplement se limiter à « être à ses côtés », à l’accompagner dans sa découverte du monde social, et dans la découverte de ses propres capacités d’y faire face, en établissant avec lui un dialogue qui est la continuité dans le champ social de ce qui s’est déployé dans le champ du soin ?Ainsi dans le champ du soin comme dans le champ de l’accompagnement social l’enjeu est le même, les difficultés relationnelles, les pièges, les espoirs sont identiques.Dans ces différents parcours « l’accueil » joue un rôle essentiel, c’est lui qui ‘installe’ une posture qui ouvre et désaliène. Un Accueil psychique et un Accueil social vont donc jouer un rôle introductif d’un côté à la continuité des soins, de l’autre à l’accompagnement social au long cours.Dans une équipe de secteur le groupe d’accueil a aussi une fonction de laboratoire et de régulation de l’ensemble. Laboratoire parce qu’il est toujours possible d’étudier tel ou tel aspect de la pratique de l’équipe de secteur (et ses échanges avec la population) à partir de ce poste d’observation qu’est l’Accueil. Régulation parce que constamment peuvent y être repris à partir de là les ‘incidents de parcours’ qui jalonnent l’évolution de chaque patient au travers des différentes structures de soin (hôpital de jour, CATTP, CMP, hospitalisation) ; ainsi la responsabilité des soignants et de leur équipe n’est pas la seule envisagée, mais aussi les déséquilibres dans le partage des tâches entre les unités de soin, mais aussi les effets dévastateurs de la pathologie de certains patients sur leur entourage soignant (Voir « Psychose et changement », R Diatkine et col., Puf) (les ‘conflits institutionnels illustrent la pathologie du patient). (lire aussi Gladys Swain, Paul Claude Racamier, Florence Quartier).Ainsi l’analyse du travail et de l’activité d’une structure de soin, seule, isolée de son contexte de soin local, a peu de sens.De la même façon l’analyse du fonctionnement d’un GEM aujourd’hui, analyse faite sans tenir compte de son contexte, a peu de sens. D’autre part dans la mesure où ce sont des structures qui ne sont rattachées à aucun ‘plan d’organisation’, il est essentiel qu’existent un certain nombre de propositions pour qu’ils puissent se comparer entre eux et là aussi s’entraider ( à partir de l’encadrement par les trois parrains FNAPSY, UNAFAM, Croix Marine, une coordination s’établit grâce à des échanges au sein d’un groupe s’appelant le CNIGEM, collectif national inter GEM)

L’Accueil vient donc au secours d’une psychiatrie qui se perd dans ses dédales parce qu’elle part sur d’anciens a priori non remis en cause.

Il est essentiel de reparler du travail d'Accueil en l'expliquant clairemnt aux usagers et leurs familles, ceci est trop concis. (à suivre) (Tout ceci en fait pose un certain nombre de questions qu’il faudra repréciser)Guy Baillon, Psychiatre des hôpitaux

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