Billet pour qui aura l'envie de consulter 450 pages d'analyse, graphiques, conclusions, qui confirment l'abandon du secteur public au profit du privé, mouvement qui s'est ralenti la rentabilité selon le secteur n'étant pas toujours celle attendue. La mentalité "take the money and run away" des fonds investisseurs avides pourrait être déçue, certains ont déjà découvert d'autres sources de revenus conséquents comme les cliniques pour animaux et tout ce qui s'y rapporte.....Et dommage que l'analyse n'aille pas jusqu'à 2024, mais vu les coupes budgétaires dans la fonction publique...
Quelques extraits:
Bibliothèque des rapports publics - Vie publique.fr
La mission a mis en exergue quatre types de schémas d’investissement qui emportent des modalités de gouvernance et de gestion des flux financiers spécifiques :
le modèle des cliniques privées à but lucratif ;
le modèle des SEL ;
le modèle des centres de santé (structurellement identique à celui des cliniques privées à forme associative ou mutualiste intégrées à un groupe à but lucratif
Les regroupements de pharmacies d’officine, proches à certains égards du modèle des centres de santé.
1.1.2. L’analyse réalisée par la mission des modalités et de la profondeur de l’intervention des acteurs financiers dans le secteur de l’offre de soins fait apparaître plusieurs constats concernant le type d’acteurs présent :
dans l’ensemble des secteurs étudiés, chaque structure ayant fait entrer des acteurs non professionnels de santé à son capital se caractérise par la présence d’au moins un fonds de capital-investissement ;
le degré de pénétration des acteurs du capital-investissement dépend de l’ancienneté du phénomène de regroupement :
dans le secteur des cliniques privés, les fonds de capital-investissement détiennent une part majoritaire au capital de trois des quatre principaux groupes : 60 % du capital d’Almaviva, 68 % du capital de Vivalto et 95 % du capital d’Elsan ; le groupe Ramsay santé est détenu majoritairement par l’offreur de soins australien Ramsay Health Care (53 %) et le fonds Predica (40 %) ;
dans le secteur des laboratoires de biologie médicale, les capitaux des groupes Biogroup et Inovie sont majoritairement détenus par les biologistes exerçant (respectivement 98 % et 81 %) ; les capitaux des groupes Cerba Healthcare, Synlab et Unilabs sont majoritairement détenus par des acteurs financiers ; le groupe Eurofins-Biomnis est détenu par un autre acteur industriel, Eurofins Scientific ;
dans le secteur de la radiologie, une minorité d’acteurs est à ce stade concernée par la présence d’acteurs financiers à son capital ; leur part dans le secteur varie selon les estimations et les indicateurs considérés entre 15 et 25 % ; très peu d’acteurs ont à ce stade un capital détenu majoritairement par des fonds d’investissement ;
les secteurs les plus avancés dans leur consolidation, les cliniques privées et les laboratoires de biologie médicale, voient entrer à leur capital des acteurs de plus long- terme comme les fonds d’infrastructure (Antin a été présent entre 2017 et 2021 au capital du groupe Almaviva), les fonds de pension (APG Group est au capital d’Inovie Labosud, CDPQ est au capital de Biogroup et PSP Investments est au capital de Cerba Healthcare), et les acteurs familiaux (Tethys Invest est au capital du groupe de cliniques Elsan) ;
les assureurs et les mutuelles sont très peu présents sur ce segment.
1.2.3.2. Gouvernance et position des médecins
Ce type de structuration sans participation en capital est paradoxalement sans doute le plus centralisé : les médecins sont salariés d’une structure juridique associative sans réalité propre et en fait entièrement pilotée, sans contre-pouvoir, par la tête de groupe . En particulier, il existe un lien de subordination des médecins, en raison de leur statut de salarié, ce qui n’est pas le cas dans les groupes de SEL ni dans les cliniques.
L’ensemble des produits nets générés par l'activité des centres, après paiement du personnel et des frais généraux, remontent à la structure de tête via les contrats de prestation de services, et les remboursements de dette. En l’absence de tout lien capitalistique, les centres peuvent à tout moment être fermés ou arrêtés, sans dommage patrimonial pour le groupe
1.2.4. Les officines de pharmacie commencent leur mouvement de regroupement, financé à la fois par des fonds de capital-investissement et des fonds de dette
Le financement des officines de pharmacie par les acteurs financiers repose sur deux types de montage
capital de groupements de pharmacies auxquels adhèrent les officines. Ces groupements, qui jouent principalement un rôle de prestataires de services pour les officines, n’ont pas de lien capitalistique direct avec ces dernières, mais un lien contractuel, via la prestation de services. Des structurations de ce type peuvent présenter des caractéristiques très diverses : à un extrême, un simple groupement de moyens dans lequel le centre trouve des services communs à coût compétitif et que le pharmacien peut quitter à tout moment pour en rejoindre un autre ; à l’autre extrême, des groupes très intégrés dont le fonctionnement peut être comparé à celui des centres de santé (cf. 1.2.3). La mission n’a pas approfondi ce schéma et n’a en particulier rencontré aucun groupement de pharmaciens.
Le second type de montage est purement financier et repose sur l’intervention de fonds de dette. Ceux-ci souscrivent à des obligations simples ou des obligations convertibles en actions (OCA) émises par des SEL de pharmaciens. Les OCA sont à long terme, convertibles typiquement après quinzeans. Le taux proposé pour ces obligations, qu’elles soient convertibles ou non, est généralement compris entre 7 % et 10 %, soit un niveau plus élevé que celui proposé par les banques (entre 4 et 6 %) car il intègre la prime de risque associée au niveau de levier.
2.1.5. Enfin, le cycle de vie ds investissements initiaux en fonds propres portés par des professionnels de santé fondateurs est à l'origine de besoin de capitaux importants.
De surcroît, outre la nécessaire poursuite des opérations d’achats de cabinets, le coût des investissements devient lui aussi plus important au fur et à mesure que le secteur se concentre et que les groupes grossissent. L’exemple récent de l’inauguration par le groupe Cerba Healthcare de son nouveau site à Frépillon qui accueille un plateau technique de 17 000 m2 comportant une nouvelle chaîne robotisée de 120mètres de long, un cabinet médical d’anatomo-cytopathologie de 1 360 m2 et une société de recherche contractuelle spécialisée dans le diagnostic in vitro , pour un coût d’investissement total de 100 M€, témoigne de ce changement d’échelle.
En effet, si les professionnels de santé sont généralement les premiers investisseurs dans les opérations de regroupement, ils entendent pouvoir accéder à leurs capitaux, idéalement majorés à la suite des opérations de croissance interne et externe, lorsqu’ils souhaitent quitter le groupe (départ en retraite, changement de mode d’exercice, etc.). Ce phénomène constitue une pression financière importante sur les structures des groupes qui ne génèrent pas la trésorerie pour faire face à ces départs. Ainsi, plusieurs groupes rencontrés par la mission qui sont aujourd’hui financés uniquement par endettement reconnaissent être dans l’incapacité, à ce stade, de faire face au départ potentiel de professionnels de santé parties prenantes au capital dans les années à venir. De surcroît et de manière plus conjoncturelle, le niveau actuellement plus élevé des taux d’intérêt réduit l’accès au levier et va exiger de trouver de nouvelles sources de fonds propres. Si les professionnels de santé ne peuvent pas eux-mêmes remettre à l’actif, ils seront contraints de se tourner vers des acteurs du capital-investissement pour poursuivre leurs stratégies de regroupement et de croissance.
Ce modèle de financement appuyé sur les fonds propres des professionnels et le levier de dette atteint toutefois une limite au-delà d’un certain niveau de concentration du secteur.
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professionnels de santé fondateurs est à l’origine de besoins de capitaux importants. En
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Ce puissant mouvement de regroupement qui, par convergence de facteurs structurels, a progressivement gagné les différents secteurs de l’offre de soin, n’aurait donc pu s'opérer sans l’intervention de capitaux extérieurs, sous forme de dette d’abord, puis d’investissements en fonds propres.
2.2. Les investisseurs financiers longtemps attirés par les perspectives de plus-value ainsi que par les anticipations de rendements élevés et réguliers, paraissent depuis peu se détourner du secteur
2.2.1. L’ensemble des secteurs considérés se caractérise sur la période 2019-2023 à la fois par une forte croissance et des rendements sur capitaux investis élevés
1.1.2. L’analyse réalisée par la mission des modalités et de la profondeur de l’intervention des acteurs financiers dans le secteur de l’offre de soins fait apparaître plusieurs constats concernant le type d’acteurs présent :
dans l’ensemble des secteurs étudiés, chaque structure ayant fait entrer des acteurs non professionnels de santé à son capital se caractérise par la présence d’au moins un fonds de capital-investissement ;
le degré de pénétration des acteurs du capital-investissement dépend de l’ancienneté du phénomène de regroupement :
dans le secteur des cliniques privés, les fonds de capital-investissement détiennent une part majoritaire au capital de trois des quatre principaux groupes : 60 % du capital d’Almaviva, 68 % du capital de Vivalto et 95 % du capital d’Elsan ; le groupe Ramsay santé est détenu majoritairement par l’offreur de soins australien Ramsay Health Care (53 %) et le fonds Predica (40 %) ;
dans le secteur des laboratoires de biologie médicale, les capitaux des groupes Biogroup et Inovie sont majoritairement détenus par les biologistes exerçant (respectivement 98 % et 81 %) ; les capitaux des groupes Cerba Healthcare, Synlab et Unilabs sont majoritairement détenus par des acteurs financiers ; le groupe Eurofins-Biomnis est détenu par un autre acteur industriel, Eurofins Scientific ;
dans le secteur de la radiologie, une minorité d’acteurs est à ce stade concernée par la présence d’acteurs financiers à son capital ; leur part dans le secteur varie selon les estimations et les indicateurs considérés entre 15 et 25 % ; très peu d’acteurs ont à ce stade un capital détenu majoritairement par des fonds d’investissement ;
les secteurs les plus avancés dans leur consolidation, les cliniques privées et les laboratoires de biologie médicale, voient entrer à leur capital des acteurs de plus long- terme comme les fonds d’infrastructure (Antin a été présent entre 2017 et 2021 au capital du groupe Almaviva), les fonds de pension (APG Group est au capital d’Inovie Labosud, CDPQ est au capital de Biogroup et PSP Investments est au capital de Cerba Healthcare), et les acteurs familiaux (Tethys Invest est au capital du groupe de cliniques Elsan) ;
les assureurs et les mutuelles sont très peu présents sur ce segment.